Laparoscopische Mouw Gastrectomie

Wetenschap achter Mouw Gastrectomie

Laparoscopische Mouw Gastrectomie is een restrictieve procedure zonder de malabsorptieve component die bij andere bariatrische procedures aanwezig is. Bij deze ingreep wordt tweederde van de maag weggesneden om het verzadigingsgevoel te vergroten en de eetlust te verminderen.1 Door de maag te verkleinen, kan het intragastrische volume minder grote hoeveelheden voedsel bevatten, waardoor de voedselconsumptie afneemt. Bovendien leidt een kleiner voedselvolume tot een vroegere zwelling van de maag, waardoor de rekreceptoren in de maagwand vuren. Deze signalen worden via de nervus vagus doorgegeven aan de nucleus van het solitaire tractus in de hersenstam, die vervolgens signalen afgeeft aan de hypothalamus en vervolgens aan de cerebrale cortex, wat leidt tot de perceptie van verzadiging.2 Verminderde ghrelineniveaus die optreden als gevolg van de resectie van de maag fundus, de plaats waar ghreline wordt geproduceerd, leidt waarschijnlijk ook tot een grotere verzadiging.3 Andere zuiver beperkende procedures zoals laparoscopische plaatsing van een maagband impliceren chirurgische implanteerbare apparaten die een vreemd lichaam op zijn plaats laten voor toekomstige verhoogde beperking indien nodig, terwijl de sleeve gastrectomie chirurgisch en permanent de grootte van het maagresidu vermindert.

Geschiedenis

Sleeve gastrectomie voor gewichtsverlies werd voor het eerst beschreven door Marceau in 1993 als een onderdeel van biliopancreatische omlegging.1 Laparoscopische sleeve gastrectomie (LSG) werd uitgevoerd als onderdeel van een biliopancreatische omleiding met duodenale switch (BPD-DS) in 2000 door Ren, et al. en vervolgens gebruikt als de eerste fase van een tweefasige benadering voor patiënten met super-morbide obesitas. Super-morbide obese patiënten hebben meer complicaties na gewichtsverlieschirurgie4 en een hoger percentage mislukkingen.5 Daarom werd een tweefasige benadering, bestaande uit LSG gevolgd door laparoscopische Roux-en-y gastric bypass (LRYGB) voor het eerst uitgevoerd door Regan et al. in 2003 om deze problemen bij super-morbide obese patiënten op te lossen.6 LSG in combinatie met laparoscopische BPD-DS is ook beschreven om vergelijkbare resultaten te bereiken.7 In de loop der tijd is de operatieve benadering van morbide obesitas door het gebruik van LSG gewijzigd en LSG wordt nu vaak afzonderlijk gebruikt vanwege de aangetoonde effectiviteit met betrekking tot EWL en het oplossen van comorbide aandoeningen bij obesitas. LSG is ook gebruikt in een verscheidenheid van andere instellingen die veel belangstelling voor deze procedure creëren.

Indicaties

• Primaire procedure voor gewichtsverlies
• Initiële fase van tweefasige benadering voor gewichtsverlies
• Component van laparoscopische BPD-DS
• Patiënt moet voldoen aan de NIH-richtlijnen die gewoonlijk vereist zijn voor vergoeding door de verzekering, hoewel andere vereisten kunnen worden gebruikt, afhankelijk van de individuele situatie van de patiënt. Raadpleeg de SAGES-website op de onderstaande referentie voor een uitgebreide bespreking van dit onderwerp.8

Techniek

Er worden antiembolische voorzorgsmaatregelen genomen en de juiste preoperatieve antibiotica toegediend. Een optische trocar van 12 mm wordt onder direct zicht ongeveer 15 cm onder het xiphoid en 3 cm links van de midlijn geplaatst. Een 45 graden gehoekte laparoscoop wordt door de poort in de peritoneale holte geplaatst en een 12 mm poort wordt in de linker laterale flank geplaatst, mediaal van de rand van het colon met de patiënt in rugligging en op hetzelfde niveau als de periumbilicale poort. Vervolgens wordt een 5-mm trocar poort geplaatst langs de linker subcostale rand tussen het processus xiphoideus en de linker flank poort. Een andere 12-mm poort wordt in de rechter epigastrische regio geplaatst en een vierde 12-mm poort werd in de mid-epigastrische regio geplaatst caudaal en mediaal van de vorige poort. De lever wordt opgetild en dit zorgt voor een adequate visualisatie van de gehele maag tijdens de gastrectomie. De pylorus van de maag wordt dan geïdentificeerd en de grotere kromming van de maag wordt opgetild. Een ultrasone scalpel wordt dan gebruikt om de grote maagzak binnen te gaan via een scheiding van het grote omentum. De grote kromming van de maag wordt dan met behulp van de laparoscopische ultrasone scalpel vrijgesneden van het omentum en de korte bloedvaten van de maag. De dissectie wordt gestart op 5 cm van de pylorus en gaat verder tot de hoek van His. Een gastroscoop van 9,8 mm wordt dan onder direct zicht door de slokdarm, de maag en het eerste deel van de twaalfvingerige darm gebracht. De gastroscoop wordt uitgelijnd langs de kleinste kromming van de maag en gebruikt als sjabloon om de verticale sleeve gastrectomie uit te voeren, beginnend 2 cm proximaal van de pylorus en lopend tot de hoek van His. Een endoscopisch lineair nietapparaat wordt gebruikt voor het serieel nieten en doorsnijden van de maag en blijft net links en lateraal van de endoscoop. De gastrectomie wordt tijdens de procedure met de endoscoop gevisualiseerd. De doorgesneden maag, met inbegrip van de grote kromming, wordt volledig vrijgemaakt en uit het buikvlies verwijderd via de incisie in de linkerflankpoort. De nietjeslijn langs de overblijvende doorgesneden maag wordt dan getest op lekkage door insufflaties met de gastroscoop terwijl het maagresidu onder irrigatievloeistof wordt geplaatst. De nietjeslijn wordt tegelijkertijd geëvalueerd op bloedingen zowel intraperitoneaal met de laparoscoop als intraluminaal met de gastroscoop. Een 19-french Blake drain wordt achtergelaten in het linker bovenkwadrant langs de nietjeslijn van de sleeve gastrectomie. We sluiten de fascia van de linkerflank poort site met een resorbeerbare hechtdraad op een transabdominale hechtdraad passer, om darmherniation te voorkomen, maar sluiten niet de fascia defecten op de overige poort sites.

Technische variaties

Er zijn verschillende technische variaties op de laparoscopische sleeve gastrectomie gerapporteerd. Het belangrijkste verschil is de grootte van de dilator die wordt gebruikt om de sleeve te maken tijdens het nieten en doorsnijden. Een breed scala van maten voor bougie-dilatoren is gebruikt om de grootte van de maagzak te bepalen. Hoewel sommigen hebben gesuggereerd dat de grootte van de bougie van invloed is op het gewichtsverlies,24 zijn de studies niet uniform en geven ze wisselende resultaten wat betreft de grootte van de bougie en het gewichtsverlies. Bovendien toonden verschillende bougiematen die door één groep werden gebruikt geen effect van de bougiegrootte op het %EWL,16, 25 wat erop wijst dat de bougiegrootte misschien weinig effect heeft op het bereikte gewichtsverlies. In sommige studies wordt een gastroscoop van 9,8 mm gebruikt voor de dimensionering van de gastric sleeve, een maat die in het kleinere bereik ligt van de maten die voor de dimensionering van de gastric sleeve worden gebruikt. Dit heeft het voordeel dat intraluminale visualisatie mogelijk is tijdens het nieten van de maag, en dat na het nieten visualisatie mogelijk is voor evaluatie van bloedingen in de nietjeslijn en voor een lektest na de doorsnijding. Of de kleine diameter al dan niet leidt tot een verhoogd risico op strictuur is niet bekend, maar een beperkt aantal studies die de gastroscoop gebruiken, melden geen ongewoon hoog niveau van postoperatieve strictuurvorming, zodat het waarschijnlijk een veilig en effectief alternatief is voor Bougie dilators voor het bepalen van de grootte van de gastric sleeve.

Postoperatieve behandeling

Op postoperatieve dag 1 ondergaan alle patiënten een gastrograffine sliktest om te evalueren op lekkage of strictuur. Wij stellen vast dat sommige patiënten een vertraagde doorgang van het contrast ondervinden, waarschijnlijk ten gevolge van oedeem in het nauwe maagreservoir. Een vertraagde contrastpassage verhindert echter niet het ontslag uit het ziekenhuis, omdat men aanneemt dat dit te wijten is aan postoperatief oedeem en dat dit in de loop van de volgende dagen na ontslag zal verdwijnen. Na de gastrograffineslik wordt de patiënt, indien hij medisch stabiel is en de pijn voldoende onder controle is, ontslagen na dieetinstructies van een bariatrische diëtist, die de patiënt 7-10 dagen na ontslag zal opvolgen. Verdere follow-up vindt plaats na één maand, drie maanden, zes maanden en één jaar na de operatie en daarna jaarlijks. Routinematige bariatrische onderzoeken naar tekorten aan voedingsstoffen worden uitgevoerd na 6 maanden, een jaar en daarna jaarlijks na LSG.

Outcomes Following Laparoscopic Sleeve Gastrectomy

Initially LSG was used as a component of a two-stage chirurgic approach to morbid obesity, followed by LRYGB or BPD-DS. Bij gebruik als de eerste fase van een tweefasige benadering hadden patiënten een lager gewicht, minder comorbiditeiten en een lagere American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke statusscore na LSG in de eerste fase voorafgaand aan LRYGB,9 wat erop wijst dat LSG de potentiële morbiditeit en/of mortaliteit bij hoogrisicopatiënten voorafgaand aan LRYGB kan verminderen. Onderzoeken naar de resultaten na toepassing van de tweefasige benadering melden %EWL van 35-45%10, 11 voorafgaand aan revisie tot LRYGB, met verder gewichtsverlies tot 64% EWL van het preoperatieve gewicht na revisie.10 Hoewel het %EWL lager is in vergelijking met andere onderzoeken naar LSG, was de follow-up korter, wat waarschijnlijk de oorzaak is van deze verschillen. Oplossingen voor comorbide aandoeningen, waaronder hypertensie, diabetes mellitus, obstructieve slaapapneu, hyperlipidemie en gastro-oesofageale refluxziekte, zijn gerapporteerd met voortdurende verbetering na revisie. Cottam et al. meldden een significante afname in comorbide aandoeningen van 9 aandoeningen aanwezig vóór LSG, naar 6 aandoeningen aanwezig na LSG en vóór LRYGB, met een verdere afname naar 2 aandoeningen na LRYGB. Hoewel de LSG aanvankelijk werd gebruikt om de perioperatieve morbiditeit/sterfte te verminderen tijdens de procedures met een hoger risico, maar met potentieel meer voordelen, toonden vroege gegevens aan dat de LSG zeer effectief was in termen van zowel %EWL als het oplossen van comorbiditeit. Het gemiddelde %EWL werd gerapporteerd tussen 33-83% bij een follow-up van 6-36 maanden wanneer LSG werd uitgevoerd als een primaire procedure of als onderdeel van een procedure in twee fasen.12-14 Het gemiddelde verwachte %EWL werd geschat op 61%.15 Een recente retrospectieve studie van 247 patiënten toonde één- en tweejarige follow-up gegevens met %EWL van respectievelijk 78 en 75%16. Hoewel niet uitvoerig gerapporteerd, is aangetoond dat meerdere comorbiditeiten na LSG worden verlicht. Hypertensie, diabetes mellitus, obstructieve slaapapneu, hyperlipidemie en gastro-oesofageale reflux zijn de meest voorkomende comorbiditeiten die werden onderzocht. De resolutiepercentages omvatten hypertensie, 15-100%, diabetes mellitus, 47-100%, obstructieve slaapapneu, 56-100%, hyperlipidemie, 45-73%, en gastro-oesofageale refluxziekte, 70-80%.12, 14 Hoewel variabel, zijn deze resultaten veelbelovend en verdere follow-up op lange termijn met gerandomiseerde gecontroleerde studies waarin andere gewichtsverliesprocedures worden vergeleken, is noodzakelijk.

Complicaties

De incidentie van complicaties na LSG is gerapporteerd op 0-24%.14 Verscheidene grote series hebben aangetoond dat de meest voorkomende grote complicaties lekken (0-10%), bloedingen in de hechtdraad (0-10%), en letsel aan belangrijke organen (0-5%) omvatten.17 De percentages postoperatieve stricturen worden gerapporteerd op minder dan 1%10, 18 Het totale sterftecijfer wordt in de literatuur geschat op 0,39%.14

LSG vs. LRYGB

Er is veel belangstelling voor het risico/batenprofiel van LSG versus LRYGB vanwege de veronderstelde verhoogde risico’s van LRYGB. Primaire LSG is onlangs vergeleken met primaire LRYGB in een groep Indiase patiënten.19 Na één jaar follow-up was %EWL 76% in de LSG-groep en 62% in de LRYGB-groep. De comorbiditeit bij LSG/LRYGB was voor 83%/92% opgelost voor hypertensie, voor 78%/98% opgelost voor diabetes mellitus, voor 75%/78% opgelost voor dyslipidemie, en voor 91%/100% opgelost voor gastro-oesofageale refluxziekte. Slechts één grote en één kleine complicatie traden op in elke groep. Een prospectief, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 16 patiënten in elke groep toonde een significant hoger %EWL aan bij LSG in vergelijking met LRYGB op 6 maanden en één jaar postoperatief.20 Een recent prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek heeft echter vroege resultaten na 3 maanden gerapporteerd die gelijkwaardigheid aantoonden tussen LSG en LRYGB met betrekking tot %EWL en het oplossen van diabetes mellitus.21 Het is nog onduidelijk welke procedure meer comorbiditeit en %EWL oplost, aangezien vergelijkende onderzoeken nog steeds een follow-up op korte termijn hebben. LRYGB heeft een %EWL van 63% in een grote meta-analyse, hoewel verscheidene grote onderzoeken een EWL tussen 68-77% laten zien.22 Hoewel er variabele resultaten worden bereikt tussen chirurgen en centra, valt deze schatting in het bereik van die welke wordt gezien met LSG, hoewel aan de bovenkant van het gerapporteerde bereik van EWL na LSG. Er is nog geen grote hoeveelheid gegevens beschikbaar voor LSG, waardoor vergelijking met LRYGB moeilijk is. Bovendien zijn het oplossen van comorbidieten en het complicatiepercentage moeilijk te vergelijken tussen de twee technieken. Twee van de belangrijkste complicaties na LRYGB zijn anastomotische lekkage (2-4%) en gastrojejunale strictuur (0,5-4,9%).22 Het sterftecijfer is laag bij zowel LSG als LRYGB. Comorbiditeit wordt bij beide technieken goed opgelost, maar de literatuur is niet duidelijk over welke techniek superieur is in het verlichten van de veel voorkomende comorbide aandoeningen bij obesitas. Een voordeel van LSG ten opzichte van malabsorptieve procedures zoals LRYGB en laparoscopische BPD-DS is dat endoscopische procedures die niet mogelijk zijn na chirurgische reconstructie van de dunne darm, wel mogelijk zijn na LSG. Dit wordt vooral belangrijk bij de evaluatie van patiënten met vermoedelijke gastritis of biliaire pathologie die moeilijk endoscopisch te evalueren is na LRYGB of BPD-DS.

LSG vs. Laparoscopische Adjustable Band

LSG is ook vergeleken met laparoscopische maagbanding. Himpens, et al. rapporteerden follow-upgegevens op middellange termijn in een prospectieve gerandomiseerde studie die aantoonden dat LSG resulteerde in een significant groter %EWL dan maagbanding op één jaar, 41% en 58%, respectievelijk en drie jaar, 48% en 66%, respectievelijk. Complicaties waren minimaal in elke groep.23

1. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Wachtel MS. Laparoscopische sleeve gastrectomie met endoscopische geleiding bij morbide obesitas. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5):575-9; discussion 580.

2. Squire LR. Fundamental Neuroscience. Tweede ed: Academic Press, 2003.

3. Frezza EE. Laparoscopische verticale sleeve gastrectomie voor morbide obesitas. The future procedure of choice? Surg Today 2007; 37(4):275-81.

4. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10(6):514-23; discussion 524.

5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Late uitkomst van geïsoleerde gastric bypass. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.

6. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003; 13(6):861-4.

7. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Effectiviteit van laparoscopische sleeve gastrectomie (eerste fase van biliopancreatische omleiding met duodenale switch) op co-morbiditeiten bij super-obese hoog-risico patiënten. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.

8. https://www.sages.org/publication/id/30/.

9. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Klinische toepassing van laparoscopische bariatrische chirurgie: een evidence-based review. Surg Endosc 2009; 23(5):930-49.

10. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Staged laparoscopic sleeve gastrectomy followed by Roux-en-Y gastric bypass for morbidly obese patients: a risk reduction strategy. Obes Surg 2008; 18(12):1575-80.

11. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006; 20(6):859-63.

12. Akkary E, Duffy A, Bell R. Deciphering the sleeve: technique, indications, efficacy, and safety of sleeve gastrectomy. Obes Surg 2008; 18(10):1323-9.

13. Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. Analyse van de resultaten van sleeve gastrectomie voor morbide obesitas en de rol van ghreline. Surg Today 2008; 38(6):481-3.

14. Sleeve gastrectomie als bariatrische procedure. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(6):573-6.

15. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Sleeve gastrectomie. Minerva Chir 2009; 64(3):285-95.

16. Jacobs M, Bisland W, Gomez E, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a retrospective review of 1- and 2-year results. Surg Endosc 2009.

17. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York City, 25-27 oktober 2007. Obes Surg 2008; 18(5):487-96.

18. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Complicaties na laparoscopische sleeve gastrectomie. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(1):33-8.

19. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, et al. Comparison Between the Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in the Indian Population: A Retrospective 1 Year Study. Obes Surg 2009.

20. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Gewichtsverlies, onderdrukking van de eetlust en veranderingen in nuchtere en postprandiale ghreline- en peptide-YY-niveaus na Roux-en-Y gastric bypass en sleeve gastrectomie: een prospectieve, dubbelblinde studie. Ann Surg 2008; 247(3):401-7.

21. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Verbetering van het glucosemetabolisme na bariatrische chirurgie: vergelijking van laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass en laparoscopische sleeve gastrectomie: een prospectieve gerandomiseerde studie. Ann Surg 2009; 250(2):234-41.

22. Nguyen NT, Wilson SE. Complicaties van anti-obesitas chirurgie. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):138-47.

23. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. A prospective randomized study between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obes Surg 2006; 16(11):1450-6.

24. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Laparoscopische sleeve gastrectomie als behandeling voor morbide obesitas: techniek en korte-termijn resultaat. Obes Surg 2006; 16(10):1323-6.

25. Parikh M, Gagner M, Heacock L, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: does bougie size affect mean %EWL? Kortetermijnresultaten. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):528-33.