Is pijn het vijfde vitale teken? Hogere Triage Patient-Reported Pain Score voorspelt geen hoger percentage opnames of overplaatsingen

Dringende boodschap: Bijna 25 jaar geleden zijn pogingen ondernomen om pijn tot een “vijfde vitaal teken” uit te roepen. Sindsdien hebben diverse nationale accreditatie- en overheidsinstanties pijn als een apart probleem beschouwd dat als zodanig moet worden aangepakt. Er bestaan echter weinig gegevens die relevant zijn voor spoedeisende hulp en spoedeisende hulp presentaties.

Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, and Godwin Dogbey, PhD

INLEIDING

Traditioneel zijn er vier vitale functies: temperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie en bloeddruk.1 Pogingen om pijn als vijfde vitale functie op te nemen werden voor het eerst ondernomen door Dr. James Campbell, voorzitter van de American Pain Society, in 1996. Hij verklaarde: “Vitale tekenen worden serieus genomen. Als pijn met dezelfde ijver zou worden beoordeeld als andere vitale functies, zou het een veel betere kans hebben om goed te worden behandeld. We moeten artsen en verpleegkundigen opleiden om pijn als een vitaal teken te behandelen. Kwaliteitszorg betekent dat pijn wordt gemeten en behandeld. “2 In 1999 stelde het Department of Veteran Affairs de ‘Pain as the 5th Vital Sign Toolkit’3 in, waarin een agressieve screening en behandeling van pijn werd aanbevolen, waarbij pijn als een vitaal teken werd gezien.

In 2000 begon de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) de beoordeling en behandeling van pijn als voorwaarde te stellen voor accreditatie.4,5 Een in 2007 gepubliceerde studie over pijnbestrijding in de Annals of Emergency Medicine beveelt aan om pijn te beoordelen met de eerste vitale functies en onmiddellijke behandeling toe te passen, inclusief het gebruik van opiaten, gebaseerd op de gerapporteerde pijnscore.6 Tal van artikelen, normen en studies concluderen dat het de beste praktijk is om pijn te beoordelen en te beheersen; er is echter een gebrek aan bewijs dat wijst op implicatie van fysiologische processen zoals bij de andere traditionele vitale functies.2-6

Traditionele vitale functies (temperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie en bloeddruk) zijn metingen van elementaire lichaamsfuncties.1 In meerdere studies is aangetoond dat afwijkingen van de normale waarden van deze maten een direct verband hebben met het aantal ziekenhuisopnames, IC-opnames en mortaliteit.7-10 Patiënten met gedocumenteerde abnormale traditionele vitale functies op de spoedeisende hulp hebben vier keer meer kans om te worden opgenomen dan patiënten met normale vitale functies.7 De ademhalingsfrequentie is een voorspeller gebleken voor cardiopulmonale arrestatie bij opgenomen patiënten.8 In één studie correleerde tachypneu met een ademhalingsfrequentie van 25-29 ademhalingen per minuut met een sterfte van 21%, waarbij de sterfte toenam naarmate de ademhalingsfrequentie toenam.9 De sterkste voorspeller voor IC opname en ziekenhuissterfte van ED triage is niet de presenterende klacht, maar abnormale vitale functies.10

Een toegenomen nadruk op de herkenning en behandeling van pijn heeft ertoe geleid dat sommigen aanbevelen om een numerieke beoordeling van pijn door de patiënt toe te voegen als een vijfde vitaal teken. Hoewel de wenselijkheid van het herkennen en verlichten van pijn intuïtief en voor de hand liggend is, is het minder duidelijk of de aanwezigheid of ernst van pijn gecorreleerd is met de uitkomsten of dispositie van de patiënt, zoals is aangetoond voor abnormale traditionele vitale functies.

Onze literatuursearch leverde geen publicaties op die de aanwezigheid of ernst van pijn relateerden aan ziekenhuisopname, ontslag, of overplaatsing. Een dergelijke correlatie zou een sterke zaak maken dat het belang van pijnmeting op één lijn staat met het meten van temperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie en bloeddruk.

Het doel van deze studie is om te bepalen of de gerapporteerde pijnscore op het moment van ED triage voorspellend is voor ziekenhuisopname of overplaatsing.7-10

MATERIALEN EN METHODEN

Een vrijstelling werd goedgekeurd door de Institutional Review Board (IRB) van het Adena Health System, goedkeuring #16-02-001.

2.1 Studiepopulatie

De populatie omvatte patiënten die zich van 1 augustus 2015 tot 31 mei 2016 presenteerden op de ED van ons landelijke regionale medische centrum. Inclusiecriteria waren leeftijd ≥18 jaar en een gedocumenteerde triage pijnscore. Exclusiecriteria waren leeftijd <18 jaar, veranderde mentale status (AMS) zoals gedocumenteerd door Glasgow Coma Score (GCS) of verminderde cognitie, onvermogen om de numerieke pijnschaal te gebruiken, en gedocumenteerde beperkingen bij het beantwoorden van triagevragen. Records zonder gedocumenteerde pijnscore of dispositie werden uitgesloten. Er waren 26.665 patiënten van minstens 18 jaar oud die zich gedurende deze periode op onze spoedafdeling meldden. Hiervan voldeden 15.706 aan de inclusiecriteria en werden opgenomen in de gegevensanalyse.

2.2 Onderzoeksopzet

Deze studie was een retrospectieve kaartbeoordeling. De gegevens werden uit het elektronisch medisch dossier (EMR) gehaald door een medewerker van de afdeling informatietechnologie (IT), en geïmporteerd in een Microsoft Excel-spreadsheet zonder patiëntidentificatoren. De IT-medewerker was geblindeerd voor het doel van het onderzoek. Voor elke patiënt werden gegevens in de spreadsheet geïmporteerd, zoals leeftijd, geslacht, uiteindelijke bestemming (ontslag/opname/overplaatsing), numerieke pijnscore (conventionele schaal van 0-10), GCS, en of communicatiebelemmeringen door de verpleging waren gedocumenteerd. De gegevens werden geanalyseerd door de derde auteur.

Ons aanvankelijke doel was een steekproefgrootte van ten minste 160 patiënten om onze gewenste statistische power van 0,8 te bereiken om matige verschillen in pijnscores tussen de groepen te detecteren met een statistische significantie van p<0,05. Het uiteindelijke aantal onderzochte patiënten was 15.706.

2.3 Analyse van de gegevens

Een eenweg ANOVA werd gebruikt om de vraag naar statistisch verschil in aanleg met de gemiddelde pijnschalen te onderzoeken. Een Games-Howell Post Hoc Test diende om verder te bepalen welke paren van dispositie verschilden met statistische significantie. Deze statistische tests werden ook gebruikt voor de analyse van de leeftijdsgroepen om de statistische significantie van de gemiddelde pijnschalen bij de verschillende leeftijdsgroepen te bepalen. Levene’s test toonde aan dat aan de aanname van homogeniteit van variantie werd voldaan (p<0,05) voor leeftijdsgroepanalyse.

RESULTATEN

Er werden in totaal 15.706 patiënten in deze studie opgenomen. Hun leeftijd en geslacht komen overeen met de nationale populatie van ED-patiënten volgens de 2015 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey uitgevoerd door de Centers for Disease Control and Prevention,11 met een iets oudere populatie in deze studie (tabel 1). De dispositiepercentages in deze patiëntenpopulatie waren vergelijkbaar met andere SEH’s in de VS11 en met de totale populatie in deze faciliteit (tabel 2).

Een groot deel van de patiënten (76,6%) meldde enige mate van pijn, waarbij de meeste van hen (64,0% van alle patiënten; 83,6% van de patiënten met pijn) een pijnscore van 5 of hoger meldden (tabel 3). Voor elk van de drie eindbeslissingen werd de gemiddelde pijnscore berekend met de bijbehorende standaarddeviatie en een 95% betrouwbaarheidsinterval met behulp van eenzijdige ANOVA (figuur 1). Eén patiënt werd niet opgenomen in de berekeningen vanwege onvolledige gegevens (niet in staat om de uiteindelijke ED dispositie te bepalen).

De gemiddelde pijnscore bleek het laagst te zijn in de opgenomen groep (4,33; 95% CI 4,21-4,45), en het hoogst in de ontslagen groep (5,78; 95% CI 5,72-5,85). Er waren statistisch significant lagere triage pijnscores bij patiënten die werden opgenomen in vergelijking met patiënten die werden ontslagen en patiënten die werden overgeplaatst (Tabel 4). De pijnscores waren ook lager bij patiënten die werden overgeplaatst dan bij patiënten die werden ontslagen, hoewel dit verschil net niet statistisch significant was.

DISCUSSIE

De pijnscores zijn gebaseerd op de Numeric Rating Scale (NRS) die het pijnniveau van elke patiënt kwantificeert op een schaal van 0-10.3 Het doel van deze studie was om te bepalen of een hogere pijnschaalclassificatie de uiteindelijke dispositie van opname of overplaatsing voorspelde, wat duidt op een hogere acuiteit.

De slinger is de afgelopen decennia wild heen en weer geslingerd met betrekking tot de benadering van pijnbestrijding op de SEH. Oligoanalgesie op de SEH werd voor het eerst gesuggereerd als een wijdverspreid probleem in de jaren 1980,12 en er werd uitgebreid over gesproken en geschreven in de jaren 1990, 2000 en in de vroege jaren 2010. Rond die tijd begon de prevalentie van oligoanalgesie in twijfel te worden getrokken.16 En met de komst van de opioïdenepidemie in de VS in de afgelopen 5-10 jaar, is de nadruk van het gesprek verschoven van onderbehandeling van pijn in de ED naar overbehandeling met opioïden.17-19

Hoewel door sommigen enthousiast omarmd, is de nadruk op de impact van het voorschrijven van analgetica in de ED door anderen met scepsis tegemoet getreden. In 2018 meldden Axeen en collega’s een toename van 471% in de hoeveelheid voorgeschreven opioïden van 1996 tot 2012. ED-voorschriften waren echter goed voor slechts 4,4% van de voorgeschreven opioïden, een daling ten opzichte van 7,4% in 1996,20 wat suggereert dat ED-voorschrijven een bescheiden impact heeft op de epidemie.

Pijn is een van de meest voorkomende redenen voor patiënten om zich voor behandeling bij de ED te melden.22 Weloverwogen artsen kunnen tot zeer verschillende conclusies komen over hoe het tij van de opioïdenepidemie het best kan worden ingedamd, maar zijn het er wel over eens dat het geven van analgesie, met opioïde, niet-opioïde of niet-farmacologische therapieën, een belangrijk aspect is van het leveren van kwaliteitsvolle, medelevende spoedzorg. Er zijn aanwijzingen dat spoedeisende hulpverleners nog steeds de voorkeur geven aan het voorschrijven van analgetica aan hun pijnpatiënten; Singer e.a. meldden in 2008 dat van de patiënten die pijn meldden op de spoedeisende hulp (76,6% in ons onderzoek), slechts 51% analgetica wenste. Van degenen die ze wensten, kreeg 81% ze, naast 34% van de patiënten die ze niet wensten.14

De bedoeling van het toevoegen van pijn als een vijfde vitaal teken is om het belang van de herkenning en behandeling ervan te benadrukken. Er is echter ook een kans op onbedoelde negatieve gevolgen. Het opnemen van een maat waarvan niet bewezen is dat deze de ernst van de ziekte weerspiegelt in een groep van maten die de ernst van de ziekte wel weerspiegelen, zou kunnen leiden tot een te grote nadruk op de urgentie van het behandelen van pijn ten opzichte van het behandelen van een kritieke en urgente maat zoals hypotensie. Omgekeerd zou het kunnen leiden tot een negatief effect op de waargenomen urgentie van andere vitale tekenafwijkingen als ze op één hoop worden gegooid met de pijnscore.

Voorbeelden hiervan in de geneeskunde zijn er in overvloed, van het definiëren van sepsis op basis van de niet-specifieke Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) criteria21 die ertoe geleid hebben dat sommige artsen het belang van “sepsis” niet meer benadrukken vanwege het aantal niet-zieke patiënten dat door het te brede net van de SIRS criteria wordt gevangen, tot samengestelde eindpunten in trials die uitkomsten omvatten variërend van de dood tot het onbeduidende. De traditionele leer van “vitale functies zijn van vitaal belang” kan onbetrouwbaar blijken indien één van de vitale functies niet correleert met de ernst van de ziekte of de resultaten voor de patiënt. Bovendien impliceert de verwijzing naar pijn als een vitaal teken dat er snel actie moet worden ondernomen, wat zou kunnen worden opgevat als een behoefte aan opioïde pijnstillers. Gezien de gegevens van Singer hierboven, de voortdurende opioïdencrisis en het bijwerkingenprofiel van opioïden, is het waarschijnlijk dat een te agressieve houding op basis van de nadruk op pijn als vitaal teken op zijn minst enige schade zal veroorzaken, mogelijk meer dan het beoogde voordeel.

Een afwijking in de vitale functies (temperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie en bloeddruk) correleert met een verviervoudiging van de waarschijnlijkheid van opname.7 De resultaten van deze studie leverden niet dezelfde resultaten op voor de pijnscore, en onze zoektocht in de literatuur vond geen bewijs voor een correlatie met de ernst van de ziekte of de uitkomsten. In deze studie hadden de patiënten die werden ontslagen de hoogste gemiddelde pijnscore, terwijl de patiënten die werden opgenomen de laagste hadden. Een hogere pijnscore duidde dus niet op een grotere kans op opname of overplaatsing. In plaats daarvan was een hogere pijnscore geassocieerd met een grotere kans op ontslag en, contra-intuïtief, een lagere ziekte-ernst.

4.1 Beperkingen

Er zijn verschillende beperkingen aan deze studie. Hoewel er nadruk wordt gelegd op pogingen om een objectieve maat voor pijn te plaatsen, is het bekend dat pijn een subjectieve ervaring is, en twee patiënten met een identieke aandoening zullen hun pijn waarschijnlijk verschillend scoren. In onze retrospectieve gegevensverzameling hebben wij geen kwantificering/rekening gehouden met degenen met meerdere bezoeken of psychiatrisch gerelateerde klachten. We hebben ook geen rekening gehouden met diegenen die zelfmedicatie hadden gekregen of analgetica per EMS voor aankomst, of diegenen die thuis een chronische analgetische therapie volgden. Bovendien werden de gegevens geanalyseerd met behulp van een eenweg ANOVA, die het meest betrouwbaar is wanneer de gegevens passen bij een standaard normale verdeling; de pijngegevens benaderden echter, maar waren niet perfect normaal verdeeld.

Terwijl onze studie zich richtte op opnamepercentages bij het beoordelen van de ernst van de ziekte, zijn er meerdere andere uitkomsten die kunnen worden gebruikt als markers van de ernst van de ziekte.

Wij hebben ook geen rekening gehouden met variaties in pijnscores tussen patiënten met vergelijkbare presentaties. Patiënten met fracturen kunnen bijvoorbeeld hun pijn hoger inschatten dan patiënten met pijn op de borst, waardoor ze niet noodzakelijkerwijs meer kans hebben om te worden opgenomen of een slechte uitkomst te hebben. Het is echter mogelijk dat de ernst van de pijn bij patiënten die zich specifiek met pijn op de borst of specifiek met fracturen presenteren, de ernst van de ziekte weerspiegelt. Bovendien zouden patiënten met bepaalde hoog-risico klachten, zoals een veranderde mentale status, meer kans hebben om te worden opgenomen of overgeplaatst, en zouden ook meer kans hebben om te worden uitgesloten dan ontslagen patiënten vanwege het onvermogen om hun pijnscore te registreren.

Daarnaast werd deze studie uitgevoerd in een enkele faciliteit in een landelijke gemeenschap met een van de hoogste percentages van opioïdenmisbruik in de VS, die een beperkt aantal traumapatiënten ziet en een onevenredig groot aantal patiënten die niet verzekerd zijn. Het is ook mogelijk dat oudere mensen, die zich in onze populatie in iets grotere aantallen dan het nationale gemiddelde presenteerden, een hogere opnamefrequentie hebben als gevolg van meerdere comorbiditeiten, maar een lager pijnniveau rapporteren als gevolg van culturele en generationele normen. Evenzo is de gemeenschap waarin de studie werd uitgevoerd onevenredig blank. Deze factoren kunnen de externe validiteit van onze bevindingen beperken. We konden geen rekening houden met verschillen in behandeling tussen zorgverleners en het mogelijke effect daarvan op de beslissing. We hebben ook geen rekening gehouden met patiënten die bij dit bezoek of op een later tijdstip met een hogere acuiteit kunnen zijn “teruggekaatst”.

CONCLUSIE

In deze studie lijkt zelfgerapporteerde pijn, in tegenstelling tot traditionele vitale functies, geen ernstiger ziekte te voorspellen of de dispositie op de spoedeisende hulp te voorspellen.

1. Vital Signs, Anthropometric Data, and Pain. In: LeBlond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF, eds. DeGowin’s Diagnostic Examination. 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
2. Campbell J. APS 1995 Presidential Address. Pain Forum. 1996;5:85-88.
3. Pain: The Fifth Vital Sign. Ministerie van Veteranen Zaken. Oktober 2000. Beschikbaar op: http://www.va.gov/PAINMANAGEMENT/docs/Pain_As_the_5th_Vital_Sign_Toolkit.pdf. Accessed March 7, 2020.
4. The Joint Commission. Verduidelijking van de norm voor pijnbeheer. joint commission perspectives. 2014;34:11.
5. The American Pain Society 2006. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Beschikbaar op: http://americanpainsociety.org/uploads/education/npc.pdf.
6. Decosterd I, Hugli O, Tamches E, et al. Oligoanalgesia in the emergency department: short-term beneficial effects of an educational program on acute pain. Ann Emerg Med. 2007;50:462-471.
7. Mehmood A, He S, Zafar W, et al. Hoe vitaal zijn de vitale functies? Een multi-center observationele studie van spoedeisende hulp afdelingen van Pakistan. BMC Emerg Med. 2015;15(Suppl2):S10.
8. Fieselmann J, Hendryx M, Helms C, et al. Ademhalingsfrequentie voorspelt cardiopulmonaire arrest bij interne geneeskundepatiënten. J Gen Intern Med. 1993;8:354-360.
9. Goldhill D, McNarry A, Mandersloot G, et al. A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome. Anesthesie. 2005;60:547-553.
10. Barfod C, Lauritzen M, Danker J, et al. Abnormal vital signs are strong predictors for intensive care unit admission and in-hospital mortality in adults triaged in the emergency department – a prospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:28.
11. Rui P, Kang K. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2015 Emergency Department Summary Tables. Beschikbaar op: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2015_ed_web_tables.pdf. Accessed March 7, 2020.
12. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med. 1989;7:620-623.
13. Knox HT. Worden patiënten op de spoedeisende hulpafdeling adequaat behandeld voor pijn? Medscape. 23 januari 2009. Beschikbaar op: https://www.medscape.com/viewarticle/586872. Accessed March 7, 2020.
14. Singer AJ, Garra G, Choban JK, et al. Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med. 2008;52:689-695.
15. Albrecht E, Taffe P, Yersin B, et al. Undertreatment of acute pain (oligoanalgesia) and medical practice variation in prehospital analgesia of adult trauma patients: a 10 yr retrospective study. Br J Anaesth. 2013;110:96-106.
16. Green SM. there is oligo-evidence for oligoanalgesia. Ann Emerg Med. 2012;60:212-214.
17. Bukata R. Opiaatmisbruik vs. oligoanalgesie. Medium. Beschikbaar op: https://medium.com/@emabstracts/opiate-misuse-vs-oligoanalgesia-30ed47936ba2. Accessed March 7, 2020.
18. Baruch J, Springs S. Opioïden en pijn op de spoedeisende hulp: een narratieve crisis. Medl Humanit. 2018;44:213-216.
19. Perrone J, Nelson LS, Yealy DM. Choosing analgesics wisely: what we know (and still need to know) about long-term consequences of opioids. Ann Emerg Med. 2015;65:500-502.
20. Axeen S, Seabury SA, Menchine M. Bijdrage spoedeisende hulp aan de opioïdenepidemie op recept. Ann Emerg Med. 2018;71:659-667.
21. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-810.
22. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 Emergency Department Summary Tables. Beschikbaar op: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2017_ed_web_tables-508.pdf. Accessed March 7, 2020.

Mark Pruitt, DO en Ya Wen, DO zijn afgestudeerd aan het Adena Health System Residency Program. Michael Pallaci, DO is programmadirecteur en kernfaculteit, spoedeisende geneeskunde residentie, ARMC, bij Adena Health System. Godwin Dogbey, PhD is CORE biostatisticus, CORE Research Office, Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine. De auteurs hebben geen relevante financiële relaties met commerciële belangen.