Inzicht in Medicaid-vergoeding

Medicaid is een waardevol programma dat is ontworpen om medische zorg te betalen voor personen die deze zelf niet kunnen betalen. Inzicht in het terugbetalingsproces kan een beetje ingewikkeld worden, en met onze jarenlange ervaring als een Medicaid-planning en adviesbureau, willen we het onderwerp bespreken en belichten.

Afhankelijk van uw staat, zijn Medicaid-terugbetalingsmethoden afhankelijk van een verscheidenheid aan factoren, maar er zijn verschillende criteria die vrij universeel blijven. Voordat we de terugbetalingsprocessen bespreken, is het echter noodzakelijk dat we een goed begrip krijgen van de verschillende Medicaid-modellen:

• Het Fee-For-Service Model

• Het Managed Care Model

Het Fee-For-Service Model
Bij het Fee-For-Service (FFS) model ontvangt elke dienst een specifieke vergoeding in ruil voor de geleverde diensten. FFS tarieven zijn ontworpen om artsen alleen te betalen voor de zorg die een individu specifiek heeft ontvangen. Helaas is deze uitwisseling voor artsen niet zo voordelig als het werken met patiënten die een particuliere verzekering hebben. Deze vergoedingsmethode staat lijnrecht tegenover het Managed Care-model (zie hieronder).

• Welke staten gebruiken nog het FFS-model? In de afgelopen decennia zijn 38 staten en het District of Columbia voor hun Medicaid-plannen overgestapt op een of andere vorm van beheerde zorg voor ten minste een deel van hun overheidsprogramma’s. Twaalf staten doen dat niet, waaronder Connecticut, Vermont en Oklahoma.

• Wie houdt van het FFS-model en wie niet? Aangezien het Fee-for-Service-model ziekenhuisfacturen of doktersrekeningen voor gespecificeerde kosten terugbetaalt, stimuleert het zorgverleners om soms onnodige behandelingen toe te passen, omdat de betaling afhankelijk is van de kwantiteit in plaats van de kwaliteit van de zorg.

  Er zijn enkele voordelen voor de patiënt, omdat hij niet gebonden is aan een beperkte hoeveelheid zorg: Hun totale zorg wordt niet beheerd door een zorgcoördinator zoals in het beheerde zorgmodel. Verzekeringsmaatschappijen beschermen zich tegen deze praktijken door limieten vast te stellen voor elke Medicaid-begunstigde. De afzonderlijke staten zijn duidelijk niet erg dol op dit systeem, omdat het vaak meer kost en de volledige zorglast op hun schouders rust.

Het Managed Care Model

Dankzij de Affordable Care Act wenden meer staten zich tot managed care-diensten om de Medicaid-uitgaven te beheren. Ongeveer 70% van de Medicaid ontvangers zijn momenteel ingeschreven in Medicaid managed care leveringssystemen.

Onder beheerde zorgdiensten wordt de patiënt als een geheel beschouwd, in plaats van via afzonderlijke diensten. Dat betekent dat ongeacht welke diensten het individu ontvangt, Medicaid hetzelfde bedrag uitbetaalt. Dat bedrag wordt dan verdeeld op basis van de ontvangen diensten. Als een individu een laag aantal diensten heeft ontvangen, kunnen de zorgverleners meer geld krijgen voor elke dienst. Als ze een hoog aantal diensten hebben ontvangen, zullen de aanbieders minder per dienst ontvangen.

Deze betalingsstrategie is bedoeld om ervoor te zorgen dat individuen geen medisch onnodige diensten ontvangen, terwijl nog steeds elke patiënt de kwaliteit van zorg krijgt die hij nodig heeft. Er bestaat echter bezorgdheid dat patiënten niet de diensten zullen ontvangen die nodig zijn omdat artsen menen dat zij hun huidige betaling hebben overschreden. Gewoonlijk worden deze tarieven bepaald door het aantal mensen dat in het systeem is ingeschreven, maar ze kunnen ook worden aangepast aan de hand van factoren zoals de Medicare Economic Index (MEI) en door de staat vastgestelde inflatiecorrectiepercentages die uniek zijn voor Medicaid.

• Wat is de Medicare Economic Index en hoe werkt deze? De Medicare Economic Index (MEI) is een maatstaf voor de inflatie van de praktijkkosten die in 1975 is ontwikkeld als een manier om de jaarlijkse veranderingen in de bedrijfskosten en de inkomstenniveaus van artsen te schatten op basis van de inflatie en de kosten van het verlenen van diensten.

• Wie is er blij met dit systeem en wie niet? Over het algemeen zijn de staten om twee redenen blij met dit model. Ten eerste betalen zij het gezondheidsplan nu een “capitated” vergoeding – een vast bedrag – waardoor de kosten aanzienlijk kunnen dalen. Twee – het financiële risico wordt van de staat naar het gezondheidsplan overgeheveld, evenals de verantwoordelijkheid om met de zorgverleners om te gaan.

  In de jaren ’90 maakte een overgang van FFS naar pure capitatie woede los bij zowel patiënten als zorgverleners, omdat het artsen stimuleerde om minder diensten te verlenen, ongeacht de ziekte. Dit leidde er uiteindelijk toe dat artsen de duurste patiënten gingen mijden. De meeste deskundigen zijn het er echter over eens dat er in het kader van het beheerde zorgmodel minder mazen in het systeem zijn. Diensten kunnen worden verleend aan veel meer behoeftige individuen, en met veel grotere efficiëntie.

Medicaid vergoeding

Het begrijpen van het Medicaid systeem, waar het geld vandaan komt en hoe het elk individu ten goede komt, kan complex zijn. Veel artsen kiezen ervoor om niet met Medicaid te werken omdat het zo moeilijk is om met die vergoeding om te gaan. Maar gelukkig zijn veel artsen bereid om zich in te spannen voor de patiënten die het nodig hebben.

• Hoe werkt de vergoeding? Dit hangt af van het Medicaid-model dat door die staat wordt gehanteerd. Bij het FFS-model betaalt het medische-hulpprogramma van de staat de verstrekkers doorgaans een standaardtarief voor een bepaalde medische dienst. In het Managed care model betaalt de staat de MCO (Managed Care Organization) een vast tarief – een betaling per maand/per lid – ongeacht de ontvangen diensten. Deze bedragen kunnen verschillen van wat artsen en zorgverleners aan particuliere verzekeringsmaatschappijen of particulieren in rekening kunnen brengen.

  In sommige gevallen kunnen zorgverleners een verzoek indienen voor “verhoogde” MA-tarieven, d.w.z. een hoger dan standaard vergoedingspercentage, afhankelijk van factoren zoals het FMAP-tarief (Federal Medical Assistance Percentage) en enkele andere bepalende factoren.

• Hoe werkt het FMAP en hoe worden MA-tarieven beïnvloed? Het Medicaid-programma wordt gezamenlijk gefinancierd door de federale overheid en de staten, en de federale overheid betaalt de staten een bepaald percentage van de uitgaven, het zogeheten FMAP. FMAP percentages variëren per staat op basis van criteria zoals het inkomen per hoofd van de bevolking. Gemiddeld is het federale aandeel ongeveer 57%, maar het varieert van 50% in rijkere staten tot 75% in staten met een lager inkomen per hoofd van de bevolking – hoe lager het inkomen per hoofd van de bevolking van een staat, hoe hoger het federale bijpassende percentage van de staat zal zijn. Een voorbeeld is Mississippi’s percentage van maar liefst 75%, terwijl New York, New Jersey, Connecticut en vele andere op 50% zitten, wat het minimale FMAP percentage is. Met andere woorden, voor elke $1 aan overheidsmiddelen die in New York aan Medicaid wordt uitgegeven, kan de staat $1 aan federale bijpassende middelen opnemen, terwijl Mississippi voor dezelfde $1 die wordt uitgegeven, ongeveer $3 kan mobiliseren. Aanbieders in staten met hogere FMAP-cijfers kunnen over het algemeen een betere vergoeding verwachten.

• Zijn er uitzonderingen op de standaard FMAP-cijfers? Ja, er zijn uitzonderingen op de FMAP-formule in bepaalde scenario’s. Vanaf 2014 heeft de ACA verbeterde FMAP-tarieven vastgesteld voor diensten aan personen met inkomens tot 138% van het federale armoedeniveau die voorheen niet door Medicaid werden gedekt. Staten die Medicaid dekking uitbreiden onder de ACA ontvangen een verbeterde FMAP van 100% voor de uitbreidingspopulatie voor de periode van 2014-2016. Dit betekent dat voor deze periode de federale overheid de volledige kosten van deze nieuwe in aanmerking komende ontvangers draagt en vervolgens afbouwt naar 90% vanaf 2020! Dit verhoogde tarief zal niet variëren per hoofd van de bevolking zoals het basis-FMAP, dus deze deal is heel aantrekkelijk voor staten zoals New York en New Jersey, evenals voor aanbieders in deze staten.

• Hoeveel bieden staten in vergelijking met particuliere verzekeringsmaatschappijen? Over het algemeen variëren de Medicaid-betalingspercentages van staat tot staat, maar voor veel diensten wordt gemiddeld slechts ongeveer 60% betaald van wat Medicare of de particuliere verzekering betaalt. Dit is de reden waarom veel verpleeghuizen, woonzorgcentra en andere zorgaanbieders geen Medicaid-patiënten accepteren.

• Hoe lang duurt het voordat de vergoeding wordt uitbetaald? Wie moet met wie contact opnemen? Veel artsen en zorgverleners voelen zich om morele en financiële redenen gedwongen een percentage Medicaid-patiënten in hun praktijk op te nemen, maar zitten klem tussen een steen en een harde plaats. Lage vergoedingspercentages, frustrerende wachttijden en steeds ingewikkelder papierwerk zorgen niet voor een gemakkelijke vergoedingservaring.

Dit is een kort overzicht van de achtergrond en het proces van Medicaid-vergoeding voor de verschillende Medicaid-modellen. Naarmate meer staten het “managed care”-model invoeren en hun voordeel doen met de veranderingen in de gezondheidszorg als gevolg van de Affordable Care Act, kunnen we in de komende jaren aanzienlijke veranderingen verwachten. Hopelijk zullen deze veranderingen leiden tot een betere gezondheid van alle ontvangers, en gezondheidszorgprogramma’s met meer duurzaamheid in de toekomst.