Imaging-guided Percutaneous Large-Bore Suprapubic Cystostomy, a Safe Bladder Diversion Alternative

DISCUSSION

Suprapubic katheters worden vaak gebruikt voor zowel tijdelijke als langdurige urinedrainage. Suprapubische cystostomie is aangewezen wanneer transurethrale katheterisatie gecontra-indiceerd of technisch onmogelijk is. De traditionele benadering van suprapubische katheterisatie is met een open abdominale incisie onder algehele anesthesie. Sommige urologen geven de voorkeur aan deze methode omdat zij de zekerheid biedt dat de darm tijdens de ingreep niet wordt beschadigd. De invasiviteit en duur van de operatie, de post-procedurele pijn, de noodzaak van anesthesie, en de kosten voor zowel de patiënt als het ziekenhuis zijn echter allemaal redenen om een veilig en efficiënt alternatief na te streven.

Hoewel percutane plaatsing technisch eenvoudig is, is het risico op visceraal letsel niet uitgesloten van het onderzoek. Ahluwalia et al. rapporteerden een percentage van 10% intraoperatieve complicaties, een risico van 2,4% op darmletsel, een percentage van 19% 30-dagen complicaties na een blinde techniek, en een sterftecijfer van 1,8% bij 219 urologiepatiënten die een percutane suprapubische inbrenging ondergingen met cystoscopische geleiding. Ondanks de mogelijkheid van procedurele complicaties wordt suprapubische katheterisatie door 89% van de patiënten verkozen boven urethrale katheterisatie, voornamelijk op basis van comfort en gebruiksgemak, terwijl het infectierisico afneemt. In een prospectieve studie van mannen die hetzij transurethraal, hetzij suprapubisch werden gekatheteriseerd voor prostaatvergroting, werd een 3-jaars incidentie van urineweginfectie gerapporteerd van 40% in de transurethrale groep en 18% in de suprapubische groep.

Er zijn een aantal complicaties die kunnen voortvloeien uit SPC. Spontane intravesicale katheterknopen zijn gerapporteerd, hoewel een beschreven risicofactor voor deze complicatie een kleinere katheterdiameter is. Migratie van een 18F SPC in een ureter met obstructie en pyelonefritis tot gevolg is beschreven; deze complicatie zou echter met grotere katheters kunnen worden vermeden. Incisiehernia na het inbrengen van een SPC is beschreven, hoewel deze complicatie zeldzaam is. Lekkage rond een SPC is ook een mogelijke complicatie, die echter niet uniek is voor SPC.

Praktijkrichtlijnen gepubliceerd door de British Association of Urological Surgeons (BAUS) bevelen aan om SPC te overwegen bij alle patiënten met chronische urineretentie, neurologische aandoeningen, urine-incontinentie, postoperatieve zorgbehoeften, traumatisch letsel en patiënten met palliatieve zorgbehoeften. Echografie wordt door de BAUS aanbevolen als hulpmiddel bij het inbrengen van een SPC om er zeker van te zijn dat er geen tussenliggende darmlussen aanwezig zijn. De vereniging waarschuwt echter dat “alleen personen die een specifieke opleiding hebben genoten en ervaring hebben met deze taak” deze technologie mogen gebruiken. Hoewel interventieradiologen speciaal opgeleid zijn in het plaatsen van katheters onder echografie- en fluoroscopengeleide, zijn er maar weinig gepubliceerde studies die de rol beschrijven die de interventieradioloog speelt bij SPC. Deze retrospectieve case-serie presenteert de veilige plaatsing van katheters met een grote boring, variërend van 18 tot 28F, door een kleine IR-afdeling in de gemeenschap bij 51 patiënten.

Plaatsing van een suprapubische katheter met een grote boring onder gecombineerde echografie en fluoroscopische begeleiding is veilig en efficiënt gebleken. Er waren geen ernstige intraoperatieve complicaties, geen complicaties waargenomen tijdens dezelfde ziekenhuisopname, en een tweestapsprocedure was zelden nodig (2 van de 51). Met behulp van directe real-time beeldvorming kan tussenliggende darm worden vermeden, en kan percutane plaatsing worden bereikt, zowel bij zwaarlijvige patiënten als bij patiënten met complexe postoperatieve buik-/bekkenwanden of anderszins afwijkende anatomie.

Twee gevallen die wij onlangs hebben uitgevoerd, versterken het belang van beeldvormende begeleiding. Deze patiënten werden niet opgenomen in de bovenstaande reeks omdat de eerste een geplande procedure in twee stappen was en de tweede recenter werd uitgevoerd, buiten het venster van de gegevensverzameling.

1. Een 83-jarige man met neurogene blaas had een preprocedurele bekken-CT waarop een darmlus te zien was die de ruimte van Retzius doorkruiste (figuur 3), en er werd besloten een eerste 14F SPC te plaatsen onder CT-begeleiding. De patiënt werd vervolgens naar de IR-suite gebracht voor verwisseling van de 14F pigtail voor een 26F Foley. Gezien de eerder genoemde kans van 2,4% op darmletsel bij traditionele SPC-plaatsing, is elke inspanning om tussenkomst in de darm te vermijden van cruciaal belang. Deze casus toont aan hoe interventieradiologen, die vertrouwd zijn met het uitvoeren van procedures onder geleide van beeldvorming, in staat kunnen zijn om veilig een SPC te plaatsen, zelfs wanneer er een smal percutaan venster is, of wanneer de blaas niet ideaal tegen de ventrale buikwand kan worden geplaatst (bv.bv. verklevingen en voorafgaande chirurgie).

   

   Close

   Figuur 3: Een 83-jarige man met neurogene blaas werd gepland voor suprapubische katheterisatie. (a) Axiale en (b) sagittale preprocedurele abdominopelvische computertomografie toont een lus van de darm die de voorste blaas doorkruist (witte pijlen), waardoor het venster wordt verkleind waarlangs een percutane suprapubische blaaskatheter veilig kan worden ingebracht.

   Export naar PPT

   Tijdens de plaatsing van de SPC bij een 74-jarige man met een neurogene blaas, werd op de laatste foto die werd genomen om de plaatsing van de katheter te bevestigen, aangetoond dat het contrast dat in de blaas werd geïnjecteerd, zich verzamelde in een beperkte ring rond de Foley-ballon (afbeelding 4a). Laterale fluoroscopische beeldvorming toonde het contrast beperkt tot het achterste bekken, zonder inferieure uitbreiding in de retropubische ruimte zoals zou worden verwacht (figuur 4b). Intra-procedurele herevaluatie van een recente abdominale CT bevestigde de aanwezigheid van een posterieur blaasdivertikel (figuur 4c). Bij het leeglaten van de Foley ballon, stroomde het contrast vrij in de retropubische ruimte (figuur 4d). De Foley werd 5 cm teruggetrokken en de ballon werd opnieuw opgeblazen. Zonder de mogelijkheid om de anatomie van de patiënt in real time te evalueren, zou de patiënt waarschijnlijk een uitgangsobstructie hebben ontwikkeld.

   

   Sluiten

   Figuur 4: Een 74-jarige man met neurogene blaas onderging een suprapubische katheterisatie. (a) AP fluoroscopisch beeld toont contrast beperkt tot een klein gebied (witte beugel) rond de katheterballon (witte pijl) op de definitieve beeldvorming. (b) Lateraal fluoroscopiebeeld toont aan dat het contrast beperkt is tot het posterieure bekken, zonder verwachte extravasatie inferieur in het retropubische gebied. (c) Voorafgaand sagittaal pelvisch computertomografisch (CT) beeld bevestigt de aanwezigheid van een posterieur blaas divertikel (rode omlijning). (d) Lateraal fluoroscopie beeld na gedeeltelijke deflatie en terugtrekking van de Foley ballon toont contrast vrij gelaagdheid in de blaas, waardoor de hals van het diverticulum zichtbaar wordt dat eerder was afgesloten door de opgeblazen ballon (stippellijn).

   Export naar PPT

   Een groot retrospectief onderzoek door Cronin et al. vond een technisch succespercentage van 99,6% voor primaire SPC-inserties die door interventieradiologen bij 549 patiënten waren geplaatst, hoewel de grootte van de geplaatste katheters slechts tot 14 Franse katheters varieerde. Deze kleinere katheters zijn echter gevoelig voor occlusie en moeten vaak worden aangepast.

   Lee et al. beschreven een serie van 60 patiënten die een SPC onder beeldvormingsbegeleiding kregen, vergelijkbaar met de hier beschreven techniek, maar de katheters die hun team plaatste waren slechts 16-20 French. Chiou et al. beschreven een serie van 56 patiënten waar een vergelijkbare percutane methode werd gebruikt om 18F katheters te plaatsen. 46 van de 51 geplaatste katheters in deze serie waren echter ≥26 French.

   In 2015 beschreven Flynn et al. een “inside-out” benadering, waarbij veilig een transurethrale suprapubische endo-cystostomie (T-SPeC) werd uitgevoerd met een nieuw medisch apparaat (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). Zij meldden geen grote complicaties in verband met de procedure; de T-SPeC procedure vereiste echter nog steeds anesthesie en cystoscopie, een nadeel ten opzichte van de hier beschreven beeldgestuurde techniek. Hoewel hun gevallen meestal werden uitgevoerd in combinatie met bekkenchirurgie, valt nog te bezien of een transurethrale benadering even succesvol zou zijn onder lichte sedatie.

   De huidige studie is beperkt door het ontbreken van een controlegroep, een over het algemeen kleine steekproefgrootte, en een beperkte follow-up. Bovendien is de hier beschreven techniek vergelijkbaar met die beschreven door Papanicolou et al. in 1989 met kleine verschillen (de peel-away sheath werd over de transmurale ballon naar voren geschoven in plaats van naar voren te schuiven met een binnenste dilatator). De hier gerapporteerde 5-jaar durende serie is niettemin opmerkelijk, aangezien er een hoog technisch succespercentage was (96%), en een serie katheters met grote boring van dit kaliber nog niet eerder is beschreven. In het oorspronkelijke artikel uit 1989 werd de kathetergrootte niet gespecificeerd (alleen ≥18 F) bij de 15 patiënten, maar deze serie toont aan dat primaire percutane beeldgeleide inbrenging van SPC met een grote diameter in het bereik van 26F een veilig alternatief is voor blaasverlegging en geen stapsgewijze vergroting van een voorafgaand kanaal vereist. De patiënten in deze studie kregen op verzoek van de uroloog katheters met een grote diameter, omdat zij anekdotisch gezien minder complicaties hadden en minder herhalingsprocedures nodig hadden. Niettemin moet nog worden afgewacht of deze grotere maat werkelijk klinisch voordeel heeft opgeleverd ten opzichte van kleinere katheters.

   Niet alle patiënten hebben bij de eerste inbrenging zo’n grote katheter nodig; maar grotere katheters hebben soms de voorkeur of zijn zelfs noodzakelijk voor patiënten die vatbaar zijn voor chronische hematurie/stolling en occlusie/sedimentatie. Bij deze patiënten kan de interventieradioloog een ideale proceduralist zijn voor deze taak, gezien het voordeel van beeldgebruik als een middel voor probleemoplossing zoals hierboven beschreven.