Heteroforie of latente scheelzien wordt gedefinieerd als een toestand waarbij de ogen in de primaire positie of in hun beweging alleen onder belasting op het fixatiepunt worden gehouden, met behulp van correctieve fusiereflexen. Wanneer de invloed van fusie wordt opgeheven, wijkt de visuele as van één oog af.
Orthoforie wordt gekenmerkt door perfecte uitlijning van twee ogen in alle posities van de blik en op alle fixatieafstanden, zodat de visuele assen parallel zijn voor de verte en de juiste convergentie hebben voor dichtbij. Orthoforie als zodanig is een zeldzaamheid. Een kleine hoeveelheid heteroforie is gewoonlijk aanwezig.
George T Stevens (1886) introduceerde de term heteroforie en definieerde het als een abnormale aanpassing van de oogspieren, of een neiging van de visuele lijnen in een andere richting dan parallellisme, hetgeen ook van toepassing is op strabismus. Bij heteroforie wordt het binoculaire gezichtsvermogen gewoonlijk gehandhaafd, maar door een grotere kracht uit te oefenen dan nodig is voor een perfect evenwicht van de oogspieren. De afwijking wordt dus latent gehouden door het fusiemechanisme. Bij strabisme is diplopie aanwezig en om dit te ondervangen wordt één beeld lang onderdrukt. Daarom berust de scheidslijn tussen heteroforie en strabisme op het al dan niet kunnen handhaven van binoculair zicht.
De term heteroforie is afgeleid van een Grieks woord, heteros betekent ander, verschillend van; en phoria betekent brengen, vergelijken.
Alle afwijkingen van de uitlijning van de ogen worden onderverdeeld in twee klassen
- Latente deviatie.
- manifeste afwijking.
In heteroforie is er een relatieve afwijking van de visuele as die in toom wordt gehouden door een fusiemechanisme en wanneer dit mechanisme wordt verstoord, breekt de phoria in tropia (scheelzien) en wordt de afwijking dus manifest.
Symptomen:
Afhankelijk van de symptomen kan heteroforie worden onderverdeeld in gecompenseerde en gedecompenseerde types.
I. Gecompenseerde heteroforie: gaat niet gepaard met symptomen. De compensatie hangt af van de neuromusculaire reservekracht om de onevenwichtigheid van de spieren te overwinnen.
II. De-gecompenseerde heteroforie: Symptomen ontstaan wanneer de fusieamplitude onvoldoende is om de afwijking te controleren. Zelfs een slopende ziekte kan de symptomen doen neerslaan bij een voorheen asymptomatische patiënt. Het gaat gepaard met symptomen zoals
- Symptomen van spiervermoeidheid: Deze zijn het gevolg van een voortdurend gebruik van de neuromusculaire reservekracht. Veel voorkomende symptomen zijn
– Hoofdpijn.
– Asthenopie (vermoeide ogen).
– Fotofobie (verhoogde gevoeligheid voor licht).
– Moeite om scherp te stellen van dichtbij naar veraf en omgekeerd.
- Symptomen die te wijten zijn aan het onvermogen om het binoculaire enkelvoudige gezichtsvermogen (BSV) in stand te houden: Dit zijn
– Wazig zien.
– Ineengedrukte woorden tijdens het lezen.
– Moeite met stereopsis.
– Intermitterende diplopie.
– Intermitterende scheelzien zonder diplopie.
- Symptomen als gevolg van defecte posturale gewaarwordingen: Deze oorzaken
– Problemen bij het beoordelen van afstanden en posities, vooral van voorwerpen in beweging.
Oorzaken:
Oorzaken van heteroforie worden gegroepeerd als
- Statische oorzaken of anatomische factoren: Anatomische factoren die heteroforie veroorzaken zijn onder meer
– Orbitale asymmetrie: Kan te wijten zijn aan grootte, oriëntatie en vorm van de oogkassen.
– Afwijkingen van de interpupilaire afstand (IPD): Brede IPD wordt geassocieerd met exophorie en kleine IPD met esophorie.
– Grootte en vorm van oogbollen.
– Abnormale kracht of structuur van extra-oculaire spieren.
– Volume van retro-bulbar weefsel, orbitale fasciën en ligamenten.
– Afwijkende centrale verdeling van de tonische innervaties van de ogen.
– Afwijking van de optische as van het oog.
- Kinetische oorzaken (fysiologische factoren): Deze kunnen zijn
– Leeftijd: Esophorie komt vaak voor bij jongere leeftijdsgroepen in vergelijking met exophorie. Exoforie komt vaker voor bij ouderen.
– Convergentie: Overmatig gebruik van convergentie kan esophorie veroorzaken zoals wordt gezien bij bilaterale congenitale myopen. Verminderd gebruik van convergentie leidt tot exoforie, zoals bij presbyopie (leeftijdsgebonden gezichtsvermindering).
– Accommodatie: Verhoogde accommodatie leidt tot euforie, zoals wordt waargenomen bij hypermetropie (verziendheid) en ook bij personen die overmatig dichtbij werken. Verminderde accommodatie gaat gepaard met exoforie, zoals bij myopie.
– Ontkoppelingsfactoren: Langdurig constant gebruik van één oog kan leiden tot exoforie. Dit wordt gezien bij mensen die een unioculaire microscoop gebruiken en bij horlogemakers die een unioculaire loep gebruiken.
- Neurogene oorzaken: Ziekte van de onderste motorneuronen leidt tot incomitante heteroforie (afwijkingen die variëren met de blikrichting) en ziekte van de bovenste motorneuronen leidt tot comitante heteroforie (afwijkingen zijn gelijk in alle blikrichtingen voor een bepaalde fixatieafstand).
Risicofactoren voor de-gecompenseerde heteroforie zijn
- Algemene zwakte en verminderde vitaliteit.
- Mentale stress.
- Onvoldoende fusiereserve.
- Verdere leeftijd.
- Precisietaken.
Sensorische aanpassingen zoals abnormale retinale correspondentie en onderdrukking van het beeld kunnen zich ontwikkelen om foveale diplopie te vermijden. Intermitterende heterotropie is heteroforie die overgaat in heterotropie. Hierbij heeft de patiënt soms heteroforie en soms heterotropie.
Diagnose
Er zijn verschillende methoden voor de diagnose van heteroforie. Er is geen reden om aan te nemen dat heteroforen van geringere omvang zijn in vergelijking met heterotropie. Heterophorie kan zo groot zijn als 25˚ en heterotropie kan zo klein zijn als 5˚ (microtropie). De aard van de afwijking hangt af van de mate van fusieamplitude.
Het onderzoek van de patiënt omvat een gedetailleerde anamnese en bepaling van de refractiefout (retinoscopie) onder cycloplegie. De oogbewegingen moeten ook worden getest in alle posities van de blik. Belangrijke testen bij de evaluatie van heteroforie zijn onder andere de
- Cover- Uncover test: Deze test moet zowel op afstand als dichtbij worden uitgevoerd. Eén oog van de patiënt wordt bedekt terwijl met het andere oog gefixeerd wordt op een doel in de verte. Vervolgens wordt het oog geopend en elke beweging van het oog om de fixatie op te nemen wordt genoteerd. De test wordt herhaald met het andere oog. De richting van de afwijking, de mate van afwijking en de snelheid van herstel worden genoteerd. Als het rechteroog tijdens het bedekken is afgeweken, wordt na het bedekken een nieuwe fixatiebeweging (herstel naar BSV) waargenomen. Adductie van het rechteroog wijst op exophorie en abductie op esophorie. Op- of neerwaartse beweging wijst op een verticale phoria. Nadat de afdekking is verwijderd, geeft de snelheid en soepelheid van herstel de sterkte van motorische fusie aan.
- Alternatieve afdekkingstest: De alternate cover test induceert dissociatie om totale afwijking te onthullen wanneer de fusie is verstoord. Het wordt uitgevoerd na de cover-uncover test. De occluder wordt snel heen en weer geschoven van het ene oog naar het andere, verschillende keren. Nadat de afdekking is verwijderd, wordt de snelheid en soepelheid van het herstel waargenomen als de ogen terugkeren naar hun pre-gedissocieerde toestand. Een patiënt met een goed gecompenseerde heteroforie zal rechte ogen hebben voor en na het uitvoeren van de test, terwijl een patiënt met een slechte controle kan decompenseren tot een manifeste afwijking.
- Maddox staaf test: De Maddox staaf bestaat uit een reeks samengesmolten cilindrische rode glazen staafjes die de verschijning van een witte lichtvlek omzetten in een rode streep. De optische eigenschap van de staaf zorgt ervoor dat de lichtstreep een hoek van 90° maakt met de lange as van de staaf. De Maddox staaf wordt voor één oog geplaatst en de patiënt fixeert zich met beide ogen op een lichtvlek. De patiënt wordt gevraagd of de streep die door de Maddox staaf wordt geproduceerd, door het fixatielicht gaat dat door het andere oog wordt gezien. Wanneer de staaf horizontaal wordt geplaatst, wordt een verticale streep geproduceerd en dit geeft een idee over exophoria of esophoria. Maar een verticaal geplaatste staaf produceert een horizontale streep, en dit geeft een beeld van hyper- of hypophorie. Prisma’s kunnen voor één oog worden geplaatst om de streep door het punt van fixatie te laten gaan, hetgeen de mate van fout inschat. Maddox tangent schaal geplaatst op een meter of vijf meter kan worden gebruikt om de mate van heteroforie direct vanaf de schaal te meten.
- Maddox vleugeltest: Deze wordt gebruikt om de mate van heteroforie te meten bij bijna fixatie. Het instrument is zo geconstrueerd dat het rechteroog alleen een witte verticale pijl en een rode horizontale pijl ziet, terwijl het linkeroog alleen horizontale en verticale rijen getallen ziet. De patiënt rust het voorste deel van de Maddox-vleugel op de neus en kijkt door de spleet in de oculairen. Het rechteroog van de patiënt ziet de witte schaal en het linkeroog ziet de pijl. Het getal op de schaal waar de witte pijl doorheen gaat, geeft de meting van horizontale heteroforie. Op dezelfde manier wordt met de verticale schaal de verticale fhorie gemeten. Cycloforie kan worden gevonden door de schacht van de rode pijl evenwijdig aan de horizontale schaal af te stellen.
- Synoptofoor: Deze kan ook worden gebruikt om de mate van heterophoria te meten.
- Dichtbij convergentiepunt: Het nabije convergentiepunt is het dichtstbijzijnde punt waarop de ogen binoculaire fixatie kunnen handhaven. Het kan worden gemeten met de royal air force (RAF) regel, die op de wangen van de patiënt rust. Een doel wordt langzaam langs de regel naar de ogen van de patiënt bewogen totdat één oog de fixatie verliest en lateraal afdrijft. Het subjectieve nabijheidspunt van convergentie is het punt waarop de patiënt diplopie rapporteert. Normaal moet het nabije convergentiepunt dichterbij zijn dan 10 centimeter zonder onnodige inspanning.
- Nabij accommodatiepunt: Het nabije accomodatiepunt is het dichtstbijzijnde punt waarop de ogen duidelijk scherp kunnen blijven. Het kan ook worden gemeten met de RAF-regel. De patiënt fixeert een lijn op een afdruk, die dan langzaam naar de patiënt wordt bewogen tot hij wazig wordt. De afstand waarop het eerst sprake is van onscherpte wordt van de regel afgelezen en is het nabije accomodatiepunt. Het nabije accommodatiepunt vermindert met de leeftijd. Wanneer het nabije accommodatiepunt zo ver weg komt te liggen dat lezen zonder optische correctie moeilijk wordt, is er sprake van presbyopie.
- Meting van fusiereserves: Fusieamplitude meet de effectiviteit van vergence bewegingen. Deze kunnen worden getest met prismastaven of de synoptofoor. Een steeds sterker wordend prisma wordt voor één oog geplaatst, dat vervolgens abduceert of adduceert (afhankelijk van of het prisma base-in of base-out is), om de bifoveale fixatie te behouden. Wanneer een prisma van meer dan fusie-amplitude wordt bereikt, treedt diplopie op of drijft één oog in de tegenovergestelde richting, hetgeen de grens van het vergencevermogen aangeeft.
- Beoordeling van binoculair zien.
Clinische vormen van heteroforie:
Deze zijn
- Exophorie: wordt gekenmerkt door een neiging van de ogen om te divergeren, die wordt gecontroleerd door fusieamplitudes. Het is een passief proces in tegenstelling tot esophoria (dat een actief proces is). Een exoforie van minder dan 9 prisma-dioptrieën is gewoonlijk niet significant. Er zijn drie typen exoforie
– Divergentie-overschot type.
– Basistype.
– Convergentie-zwakte type.
- Esoforie: Wordt gekenmerkt door een neiging van de ogen om naar binnen te wijken, die in toom wordt gehouden door fusie-impulsen. Het is te wijten aan een hypermetropische refractiefout of een hoge accommoderende convergentie/accommoderende (AC/A) ratio of een verhoogde hoeveelheid werk in de nabijheid. Er zijn drie typen oesoforie.
– Convergentie-overschot type.
– Basistype.
– Divergentie-zwakte type.
- Hyperforie: Hyperforie wordt gekenmerkt door een neiging van de ogen om in verticale richting naar boven af te wijken, die in toom wordt gehouden door fusie-amplitudes.
- Hypophorie: Hypophorie wordt gekenmerkt door een neiging van de ogen om in verticale richting naar beneden af te wijken, die door fusieamplituden in toom wordt gehouden.
- Cyclophorie: Cyclophorie wordt gekenmerkt door een neiging van de ogen om rond hun sagittale as (antero-posterior) te draaien, die in toom wordt gehouden door fusieamplituden. Dit kan
– Incyclophoria: Incyclophoria wordt gekenmerkt door binnenwaartse rotatie van de bovenpool van het hoornvlies.
– Excyclophoria: Excyclophoria wordt gekenmerkt door buitenwaartse rotatie van de bovenpool van het hoornvlies.
- Anisophoria: Anisoforie is dat type heteroforie waarbij de mate van spierscheefheid varieert met de richting van de geconjugeerde blik.
Differentiële diagnose:
Heteroforie moet worden onderscheiden van heterotropieën.
Behandeling
Behandeling is geïndiceerd bij gedecompenseerde heteroforie. Minder ernstige heteroforie zonder symptomen behoeft geen behandeling, behalve correctie van de refractiefout, indien aanwezig.
Medische therapie
I. Optisch:
- Esophorie:
– Volledige correctie van de refractiefout wordt aan de patiënt gegeven wanneer de refractie een aanzienlijke mate van hypermetropie laat zien (+1,25 dioptrie of meer).
– Patiënten met een hoge AC/A ratio en een symptomatische esophorie zonder hypermetropie kunnen worden behandeld met miotica of bifocale glazen.
– Base-out prisma’s voor visueel comfort bij patiënten met niet-accommodatieve esophorie. Om totale inactiviteit van het fusie divergentie mechanisme te voorkomen, wordt slechts de helft tot een derde van de deviatiehoek gecorrigeerd. Dit corrigeert niet de onderliggende oorzaak van latente deviatie. Het wordt voornamelijk gebruikt bij oudere patiënten met symptomatische esophorie die niet reageren op orthoptische behandeling. Het kan ook worden gebruikt bij jongere patiënten voorafgaand aan een operatie.
- Exophoria:
– Patiënten zonder asthenopie behoeven geen behandeling.
– Significante refractieafwijkingen, met name anisometropie, aniseikonia, afakie, intraoculaire lens (IOL) met verkeerde sterkte (pseudofakie), en astigmatisme, moeten worden behandeld om scherpe netvliesbeelden te produceren die de stimulus tot zekering verhogen. Hypermetropie van minder dan 2 dioptrieën kan bij kinderen ongecorrigeerd blijven, maar bij oudere patiënten moet dit worden gecorrigeerd om asthenopie te voorkomen. Presbyopie patiënten krijgen de zwakste bifocale lenzen die comfortabel dichtbij zicht geven. De helft van de exodeviatie kan worden behandeld met base-in prisma’s voor dichtbij zien. Myopische fouten worden volledig gecorrigeerd.
– Minuslenzen kunnen de exodeviatie verminderen bij patiënten met een hoge AC/A ratio.
– Bij jongere kinderen met convergentie-insufficiënte exodeviatie kunnen als tijdelijke maatregel minlenzen als bifocaal ondersegment worden geprobeerd. Bij exodeviatie van divergentie-overmaat kunnen minlenzen als bifocale glazen in het bovenste segment worden geprobeerd.
– Prisma’s kunnen worden gebruikt voor postoperatieve overcorrectie van exodeviatie. Het wordt soms preoperatief gebruikt om bifoveale stimulatie af te dwingen.
- Hyperforie:
– Prisma’s in een bril kunnen ook worden geprobeerd in selectieve gevallen van hyperforie. Het prisma wordt voorgeschreven met de apex in de richting van de hyperforie om slechts de helft of hoogstens tweederde van de heteroforie te corrigeren.
II. Orthoptics:
Dit is de steunpilaar van de behandeling. Bij patiënten met een matige mate van exoforie of esoforie en een redelijke binoculaire functie, zijn orthoptische uitvoeringen de behandeling van keuze. Patiënten met convergentie-insufficiëntie krijgen convergentie-oefeningen op de synoptofoor. Evenzo krijgen patiënten met divergentie-insufficiëntie divergentie-oefeningen.
III. Miotische geneesmiddelen:
Miotische geneesmiddelen kunnen nuttig zijn bij nabije oesoforie als gevolg van de hoge AC/A-verhouding. Deze vergemakkelijken de perifere accommodatie, zodat minder dan normale innervatie nodig is en bijgevolg minder dan normale accommoderende convergentie optreedt.
Chirurgische therapie:
Deze is geïndiceerd bij patiënten met intermitterende exotropie die tekenen van verergering vertonen in de vorm van
- Exotropie die meer dan 50% van de wakkere uren duurt.
- Er zijn symptomen van asthenopie of diplopie.
- Patiënt ontwikkelt abnormale retinale correspondentie of onderdrukking.
- Er is afname van stereo-acuïteit.
- Er is ontwikkeling van secundaire convergentie insufficiëntie.
- Er is toename van deviatie.
Het doel van een chirurgische ingreep is om de zwakke spier te versterken of de sterke spier te verzwakken. Oudere patiënten moeten conservatief worden behandeld vanwege de verminderde fusiecapaciteit. Jongere patiënten met een kleine chirurgische overcorrectie kunnen gemakkelijk worden behandeld door fusieconvergentie omdat de fusiecapaciteit goed is.
chirurgische procedures die kunnen worden uitgevoerd zijn
- Bi-mediale recessie: Bi-mediale recessie wordt gedaan in gevallen van convergentieoverschot.
- Bilaterale resectie: Bilaterale resectie wordt gedaan in gevallen van divergentie insufficiëntie.