De ideale hechtdraad zou volledig biologisch inert zijn en geen weefselreactie veroorzaken. Hij zou zeer sterk zijn, maar eenvoudig oplossen in lichaamsvloeistoffen en sterkte verliezen in dezelfde mate als het weefsel aan sterkte wint. De hechtdraad zou door de chirurg gemakkelijk te hanteren en betrouwbaar te knopen zijn. Het zou geen complicaties veroorzaken of bevorderen. Hoewel de hechtmaterialen in het recente verleden sterk zijn verbeterd en de moderne hechtmaterialen het ideaal dicht benaderen, is geen enkele hechtdraad in alle omstandigheden ideaal.
Verschillende weefsels hebben verschillende behoeften aan hechtdraad: sommige hebben slechts enkele dagen nodig, zoals spieren, onderhuids weefsel en huid, terwijl andere weken of zelfs maanden nodig hebben, zoals fascia en pees. Vasculaire prothesen vereisen een langere termijn, zelfs permanente ondersteuning. De chirurg moet zich bij de keuze van het hechtmateriaal bewust zijn van de verschillen in de genezingssnelheid van de verschillende weefsels. Individuele patiëntvariatie maakt de beslissing nog ingewikkelder. De genezing van wonden wordt vertraagd door een reeks factoren zoals infectie, verzwakking, ademhalingsproblemen, zwaarlijvigheid, collageenaandoeningen, ondervoeding, maligniteit, geneesmiddelen zoals cytotoxica en steroïden. De chirurg wil er zeker van zijn dat een hechting zijn sterkte behoudt totdat het weefsel weer sterk genoeg is om scheiding te voorkomen. Sommige weefsels genezen traag en zullen misschien nooit meer de preoperatieve sterkte terugkrijgen. Sommige kunnen onder natuurlijke spanning worden geplaatst, zoals bij een peesreparatie, zodat de chirurg hechtmateriaal wil dat lang sterk blijft. In snel genezend weefsel kan de chirurg een hechtmateriaal gebruiken dat zijn treksterkte ongeveer even snel verliest als het weefsel aan sterkte wint en dat door het weefsel wordt geabsorbeerd, zodat er geen vreemd materiaal in de wond achterblijft. Bij alle hechtingen moeten aanvaardbare chirurgische praktijken worden gevolgd met betrekking tot drainage en sluiting van geïnfecteerde wonden. Een te sterke reactie van het weefsel op de hechting werkt infecties in de hand en vertraagt de genezing. Rekening houdend met al deze factoren kan de chirurg kiezen uit verschillende soorten hechtmateriaal. Er moet ook rekening worden gehouden met subjectieve voorkeuren zoals de bekendheid met het materiaal en de beschikbaarheid. bron
Sutures kunnen gemakshalve in twee grote groepen worden verdeeld : resorbeerbare en niet-resorbeerbare. Ongeacht de samenstelling is hechtmateriaal een vreemd lichaam voor het menselijk weefsel en zal het in meer of mindere mate een vreemd lichaam-reactie uitlokken. Twee belangrijke mechanismen van absorptie resulteren in de afbraak van resorbeerbaar hechtmateriaal. Hechtmateriaal van biologische oorsprong, zoals chirurgisch darmslijmvlies, wordt geleidelijk verteerd door weefselenzymen. Hechtdraad vervaardigd van synthetische polymeren wordt hoofdzakelijk afgebroken door hydrolyse in weefselvloeistoffen en geniet de voorkeur. Niet-resorbeerbare hechtingen, gemaakt van een verscheidenheid van niet biologisch afbreekbare materialen, worden uiteindelijk ingekapseld of omhuld door fibroblasten.
Niet-resorbeerbare hechtingen blijven gewoonlijk op de plaats waar zij in het weefsel zijn begraven. Dit kan late complicaties veroorzaken, zoals de ontwikkeling van galstenen rond niet-resorbeerbare hechtingen in de gemeenschappelijke galbuis of blaasstenen in de urineblaas. In deze situaties is het beter om resorbeerbare materialen te gebruiken. Dankzij de verbeteringen op het gebied van resorbeerbaar hechtmateriaal kan dit worden gebruikt in een groot aantal situaties waarin chirurgen vroeger niet-resorbeerbaar materiaal zouden hebben aanbevolen. Polyglycolzuur wordt gebruikt voor darmanastomose in plaats van zijde en polyglactine wordt gebruikt voor het sluiten van de buikspieren in plaats van nylon of prolene. Men zou kunnen zeggen dat het altijd het beste is een resorbeerbare hechtdraad te gebruiken, tenzij er een goede reden is om dat niet te doen. Bij gebruik voor huidsluiting moeten niet-absorbeerbare hechtingen worden verwijderd, anders leiden ze tot chronische sepsis.
Absorbeerbare hechtingen
Natuurlijk
- Collageen: Dit is afkomstig van de submucosa van schapendarm of de serosa van runderdarm.
- Chirurgische darm, gewoon: De treksterkte wordt gehandhaafd gedurende 7-10 dagen na de implantatie (variabel met individuele patiëntkenmerken). De absorptie is binnen 70 dagen volledig. Dit type hechtdraad wordt gebruikt voor (1) het herstellen van snel genezend weefsel dat minimale ondersteuning nodig heeft, (2) het aanleggen van oppervlakkige bloedvaten, en (3) het hechten van onderhuids vetweefsel.
- Chirurgische darm, snel absorberend: Dit type hechtdraad is geïndiceerd voor epidermaal gebruik (slechts 5-7 d nodig) en wordt niet aanbevolen voor inwendig gebruik.
- Chirurgische darm, chromisch (behandeld met chroomzout): De treksterkte wordt gedurende 10-14 dagen gehandhaafd. De absorptiesnelheid wordt vertraagd door chroomzout (90 d). Dit type hechtdraad kan worden gebruikt in aanwezigheid van infectie. De weefselreactie is te wijten aan het niet-collageen materiaal dat in deze hechtingen aanwezig is. Ook beïnvloeden patiëntfactoren de absorptiesnelheid en maken zij de treksterkte enigszins onvoorspelbaar.
Synthetische
Chemische polymeren worden geabsorbeerd door hydrolyse en veroorzaken een geringere mate van weefselreactie na plaatsing.
- Polyglactine 910 (Vicryl): Deze synthetische hechtdraad is een gevlochten multifilament hechtdraad gecoat met een copolymeer van lactide en glycolide (polyglactine 370). De waterafstotende eigenschap van lactide vertraagt het verlies aan treksterkte, en de volumineusheid van lactide leidt tot een snelle absorptie van de massa van de hechtdraad zodra de treksterkte verloren is gegaan. De hechtdraad is ook gecoat met calciumstearaat, wat een gemakkelijke weefselpassage, een precieze knoopplaatsing en een soepele afbinding mogelijk maakt. De treksterkte is ongeveer 65% na 14 dagen postimplantatie. De absorptie is minimaal gedurende 40 dagen en volledig na 56-70 dagen. Deze hechtingen veroorzaken slechts minimale weefselreacties en kunnen worden gebruikt in aanwezigheid van infectie. Vicryl hechtdraad wordt gebruikt voor algemene zacht weefsel benadering en vaat ligatie. Een ander soortgelijk hechtmateriaal is gemaakt van polyglycolzuur en gecoat met polycaprolaat (Dexon II). Dit materiaal heeft een vergelijkbare treksterkte en absorptieprofiel.
- Poliglecaprone 25 (Monocryl): Deze synthetische hechtdraad is een monofilament hechtdraad die een copolymeer is van glycolide en E-caprolacton. De hechtdraad is superieure buigzaamheid, waardoor het gemakkelijk te hanteren en te knopen is. De treksterkte is aanvankelijk hoog, 50-60% na 7 dagen, en gaat verloren na 21 dagen. De absorptie is volledig na 91-119 dagen. Poliglecaprone hechtdraad wordt gebruikt voor subcuticulaire sluiting en approximaties van weke delen en ligaties.
- Polydioxanon (PDS II): Dit is een polyester monofilament hechtdraad gemaakt van poly (p-dioxanon). Deze hechtdraad biedt langdurige wondondersteuning en veroorzaakt slechts een lichte weefselreactie. De treksterkte is 70% na 14 dagen en 25% na 42 dagen. De wondondersteuning blijft tot 6 weken. De absorptie is minimaal gedurende de eerste 90 dagen en is vrijwel volledig binnen 6 maanden. Dit materiaal heeft een lage affiniteit voor micro-organismen (net als andere monofilamenten). PDS II hechtdraad wordt gebruikt voor de benadering van weke delen, vooral bij kinderen, cardiovasculaire, gynaecologische, oogheelkundige, plastische en digestieve (dikke darm) aandoeningen. Een ander soortgelijk hechtmateriaal is gemaakt van polytrimethyleencarbonaat (Maxon). Dit materiaal heeft een vergelijkbare treksterkte en absorptieprofiel.
De hierboven genoemde voorbeelden vertegenwoordigen slechts enkele van de beschikbare synthetische resorbeerbare hechtingen. Afhankelijk van de anatomische plaats, de voorkeur van de chirurg en de vereiste eigenschappen van de hechtdraad, zijn andere soorten synthetisch resorbeerbare hechtdraad beschikbaar.
Niet resorbeerbare hechtdraad
Natuurlijke
- Chirurgische zijde: Deze hechtdraad wordt gemaakt van ruwe zijde die door zijderupsen wordt gesponnen. De hechtdraad kan bedekt zijn met bijenwas of siliconen. Veel chirurgen beschouwen zijden hechtdraad als de standaard voor prestaties (superieure hanteringseigenschappen). Hoewel het wordt geclassificeerd als een niet-absorbeerbaar materiaal, wordt zijden hechtdraad geabsorbeerd door proteolyse en is het na twee jaar vaak niet meer op de plaats van de wond te vinden. De treksterkte neemt af door vochtabsorptie en gaat na 1 jaar verloren. Het probleem met zijden hechtdraad is de acute ontstekingsreactie die door dit materiaal wordt uitgelokt. De gastheerreactie leidt tot inkapseling door vezelig bindweefsel.
- Chirurgisch katoen: Dit is gemaakt van gedraaide, lange, staple katoenvezels. De treksterkte is 50% in 6 maanden en 30-40% in 2 jaar. Chirurgisch katoen is niet-absorbeerbaar en raakt ingekapseld in lichaamsweefsels.
- Chirurgisch staal: Dit is gemaakt van roestvrij staal (ijzer-chroom-nikkel-molybdeen-legering) als monofilament en gedraaid multifilament. Het kan worden gemaakt met flexibiliteit, fijne afmetingen, en de afwezigheid van toxische elementen. Chirurgisch staal vertoont een hoge treksterkte met weinig verlies in de tijd en een lage weefselreactiviteit. Het materiaal houdt ook goed knopen. Chirurgisch stalen hechtdraad wordt voornamelijk gebruikt in orthopedische, neurochirurgische en thoracale toepassingen. Dit type hechtdraad kan ook worden gebruikt voor het sluiten van de buikwand, het sluiten van het borstbeen en voor retentie. Dit materiaal kan moeilijk te hanteren zijn vanwege knikken, fragmentatie en barbing, waardoor de draad onbruikbaar wordt en een risico kan vormen voor de veiligheid van de chirurg.
Het snijden, scheuren of trekken aan ander weefsel van de patiënt is ook een risico. Chirurgisch staal in de aanwezigheid van andere metalen of legeringen kan elektrolytische reacties veroorzaken en is daarom in deze omstandigheden geen veilige keuze. De grootte van de staaldraden wordt geclassificeerd volgens de Brown & Sharpe gauge, d.w.z. 18 (grootste diameter) tot 40 (kleinste diameter). De standaardindeling van de Verenigde Staten Pharmacopeia wordt ook gebruikt om de draaddiameter aan te duiden.
Synthetisch
- Nylon: Dit is een hechtmateriaal van polyamide polymeer dat verkrijgbaar is in monofilament (Ethilon/Dermalon) en gevlochten (Nurolon/Surgilon) vorm. De elasticiteit van dit materiaal maakt het nuttig voor retentie en huidsluiting. Nylon is vrij plooibaar, vooral wanneer het vochtig is. Er is een voorbevochtigde vorm beschikbaar voor cosmetische plastische chirurgie. De gevlochten vormen zijn gecoat met siliconen. Nylon hechtdraad heeft goede hanteerbaarheidskenmerken, hoewel het geheugen de neiging heeft om het materiaal terug te brengen naar zijn oorspronkelijke rechte vorm. Nylon heeft een treksterkte van 81% na 1 jaar, 72% na 2 jaar en 66% na 11 jaar. Het materiaal is sterker dan zijden hechtdraad en veroorzaakt een minimale acute ontstekingsreactie. Nylon wordt langzaam gehydrolyseerd, maar het resterende hechtmateriaal is stabiel na 2 jaar, als gevolg van geleidelijke inkapseling door fibreus bindweefsel.
- Polybutester (Novofil): Deze monofilament hechtdraad is gemaakt van een copolymeer van polyglycol tereftalaat en polytrimethyleen tereftalaat. Dit materiaal is zeer elastisch en heeft een zeer lage wrijvingscoëfficiënt. Deze eigenschappen zijn ideaal voor oppervlaktesluiting, waardoor het weefsel goed kan worden benaderd terwijl weefseloedeem en -ontzwelling mogelijk blijven. Polybutester verliest geen treksterkte en raakt niet geabsorbeerd.
- Polyestervezel (Mersilene/Dacron en Ethibond/Ti-cron ): Dit hechtmateriaal wordt gevormd uit polyester, een polymeer van polyethyleentereftalaat. De multifilament gevlochten hechtdraad wordt ook geleverd met een coating van polybutilaat (Ethibond) of siliconen (Ti-cron). De coating vermindert de wrijving voor een gemakkelijke weefselpassage en een betere plooibaarheid en hechting van de hechtdraad. De hechtdraad veroorzaakt minimale weefselreacties en heeft een onbeperkte levensduur in het lichaam. Hechtdraad van polyestervezel is sterker dan natuurlijke vezels en verzwakt niet bij bevochtiging. Het materiaal zorgt voor een nauwkeurige consistente hechtspanning en behoudt zijn treksterkte. Deze hechtdraad wordt vaak gebruikt voor vaatanastomose en het plaatsen van prothetische materialen.
- Polypropyleen (Prolene): Deze monofilament hechtdraad is een isostatisch kristallijn stereoisomeer van een lineair propyleen polymeer, dat weinig of geen verzadiging toelaat. Het materiaal kleeft niet aan weefsels en is nuttig als uittrekbare hechtdraad (bijvoorbeeld voor subcuticulaire sluiting). Polypropyleen houdt ook beter de knoop dan andere monofilament synthetische materialen. Dit materiaal is biologisch inert en veroorzaakt minimale weefselreacties. Prolene is niet onderhevig aan degradatie of verzwakking en behoudt zijn treksterkte tot 2 jaar. Dit materiaal is nuttig bij gecontamineerde en geïnfecteerde wonden, waarbij latere sinusvorming en extrusie van de hechtdraad tot een minimum worden beperkt.
Monofilament en Multifilament
Een verdere onderverdeling van hechtmaterialen is Monofilament en Multifilament. Een monofilament hechtdraad bestaat uit één enkele streng. Het is bestand tegen het huisvesten van micro-organismen en het knoopt soepel, wat de beoordeling van het aanhalen van een knoop kan vergemakkelijken, maar ook kan leiden tot het verschuiven van de knoop. Een multifilament hechtdraad bestaat uit verschillende filamenten die in elkaar zijn gedraaid of gevlochten. Dit geeft goede hanteer- en knoopeigenschappen.
Natuurlijke en synthetische
Natuurlijke hechtdraden zoals zijde en catgut worden grotendeels vervangen door synthetische materialen. Er is iets voor te zeggen om ze niet langer te gebruiken.
Diameter en sterkte van de hechtdraad
De afmetingen en treksterkten voor alle hechtmaterialen zijn gestandaardiseerd door U.S.P. Regulations. De maat geeft de diameter van het materiaal aan. Numeriek uitgedrukt, hoe meer nullen in het nummer, hoe kleiner de omvang van de streng. 00000 wordt bijvoorbeeld aangeduid als 5-0, wat kleiner is dan een maat 4-0. Hoe kleiner de diameter, des te geringer de treksterkte. De treksterkte van een hechtdraad is het gemeten aantal kilo’s spanning dat de streng kan weerstaan voordat hij breekt wanneer hij wordt geknoopt. Om een overmatige weefselreactie te vermijden, moet de chirurg de kleinste diameter hechtdraad kiezen met voldoende sterkte voor de taak.
Enkele typische voorbeelden
Polyglactine (gecoat vicryl) wordt gevlochten. Het wordt algemeen gebruikt voor darmanastomose, als algemene hechtdraad voor vaten en als subcuticulaire hechtdraad voor de huid. Het heeft 75% van zijn sterkte na 2 weken en 50% na 3 weken. Het veroorzaakt een minimale weefselreactie en komt dicht in de buurt van het ideale hechtmateriaal voor bijna alle doeleinden. Er wordt nu een sneller absorberende versie (Vicryl Rapide) geproduceerd die binnen 14 dagen alle sterkte verliest.
Polydioxanon (PDS) is een monofilament. Het absorbeert langzaam en er is minimale absorptie tot ongeveer 90 dagen. De in vivo treksterkte neemt echter sneller af tot 70% na 2 weken, 50% na 4 weken en 25% na 6 weken. Het wordt veel gebruikt voor de sluiting van buikwandspieren, waar het nylon/proleen heeft vervangen omdat het geen chronische sinusvorming veroorzaakt, wat wel het geval is bij niet-absorbeerbare materialen.
Nylon (bijv. ethilon) is een synthetisch monofilamentmateriaal dat veel wordt gebruikt voor huidhechtingen.Polypropyleen (proleen) krijgt vaak de voorkeur boven nylon omdat het iets inerter zou zijn. Het wordt veel gebruikt voor het sluiten van de buikwand.