Voor patiënten met diabetes en neuropathie kunnen gedeeltelijke amputaties van de eerste straal leiden tot minder dan optimale resultaten. Met dit in gedachten bespreken deze auteurs opkomende inzichten uit de literatuur en bieden ze een boeiende casestudy die de belangrijkste overwegingen illustreert bij de keuze tussen gedeeltelijke amputaties en meer proximale procedures.
Diabetes mellitus, vooral in combinatie met neuropathie, is een ziekte die aangetaste personen vatbaar maakt voor een cascade van ulceraties, infecties en amputaties aan de onderste ledematen. De complexe aard van de biomechanica van de onderste ledematen wordt aangetast door het natuurlijke verloop van deze ziekte. Myopathie, tendinopathie en autonome veranderingen die resulteren in huidveranderingen kunnen zowel de vorm als de functie van de voet aantasten. Inherent is dat de biomechanica van de eerste straal patiënten met diabetische neuropathie predisponeert voor submetatarsale afbraak van het hoofd.
Partiële eerste straal amputaties bij patiënten met diabetes mellitus en naast elkaar bestaande perifere neuropathie hebben relatief slechte postoperatieve uitkomsten. Vaak leiden deze amputaties tot meer proximale voetamputaties of zelfs verlies van ledematen. Als voet- en enkelchirurgen proberen wij zoveel mogelijk van het ledemaat te behouden wanneer een patiënt zich presenteert met geïnfecteerde wonden, gangreen of andere voetaandoeningen die mogelijk amputatie vereisen. Het chirurgisch plan moet rekening houden met de postoperatieve biomechanische implicaties om een cascade van amputaties te vermijden die de morbiditeit, anesthesiecomplicaties en heropnames verhogen, wat bijdraagt tot lange ziekenhuisopnames.
In het geval van gedeeltelijke eerste straalamputaties is de optie voor een transmetatarsale amputatie er een die de patiënt een voet biedt met veel minder biomechanisch risico op reulceratie op de lange termijn. Een solitaire amputatie van de eerste straal is niet altijd de beste beslissing, vooral wanneer rekening wordt gehouden met de functionaliteit en de verhoogde kans op het ontstaan van toekomstige wonden. Het risico op contractuur van de kleine teen, transfer ulceratie en ulceratie van de distale teen bij de partiële eerste straal amputatie zijn goed gedocumenteerde complicaties die kunnen leiden tot huidafbraak en daaropvolgende amputatie.1
Surveying The Research On First Ray Amputations
De consensus in de literatuur over de succespercentages van partiële eerste straal amputatie als initiële procedure bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en perifere neuropathie is ontmoedigend.
Een recente retrospectieve studie van 11 jaar bij 59 patiënten met diabetes en perifere neuropathie toonde een herhalingsamputatiepercentage van 42,4 procent aan na partiële eerste straal amputatie bij deze patiëntenpopulatie.2 Een systematisch overzicht van in totaal 435 amputaties toonde ook aan dat bij één op de vijf patiënten die een gedeeltelijke amputatie van de eerste straal ondergingen, een meer proximale amputatie plaatsvond als gevolg van weefselafbraak secundair aan biomechanische instabiliteit.3 Bovendien hebben studies aangetoond dat de piek plantaire krachten tijdens het lopen toenemen rond de eerste straal na hallux amputatie.4
Volgens moeten we de relatieve voordelen van functie versus straalbehoud bij elke individuele patiënt vergelijken. Het belangrijkste doel van amputatie bij patiënten met diabetes is functie en dit kan met zich meebrengen dat een meer proximale amputatie wordt uitgevoerd om een meer functioneel ledemaat te verkrijgen.1 Attinger en Brown hebben gerelateerd dat met een teambenadering, redding van ledematen een ambulatiepercentage van 64 procent en een tweejarig overlevingspercentage van 80 procent kan bevorderen.1 Zij merken ook op dat amputatie onder de knie leidde tot een vergelijkbaar percentage ambulante patiënten, maar een lager percentage twee-jaars overleving van 52 procent.
Het gebruik van aanvullende modaliteiten voor wondgenezing, zoals negatieve druk wondtherapie (NPWT) met instillatie, kan gunstig zijn voor patiënten die serieel debridement ondergaan.5 Uit een studie met 162 patiënten bleek dat het postoperatieve gebruik van NPWT bij de behandeling van complexe diabetische voetwonden geassocieerd is met een hoger percentage genezen wonden, snellere genezing en mogelijk minder heramputatie in vergelijking met standaard nat-op-droogverbanden.6
Als het weefsel tekenen van vasculaire aantasting vertoont, is hyperbare zuurstoftherapie (HBOT) een haalbare, eenvoudige en niet-invasieve optie. Verschillende studies ondersteunen HBOT als aanvullende behandeling voor diabetische voetwonden. Eén studie van 94 patiënten toonde een genezingspercentage van 52 procent bij een follow-up van één jaar bij patiënten die HBOT hadden gehad voor hun wonden, vergeleken met een genezingspercentage van 29 procent in de controlegroep.7 Bovendien wordt HBOT geassocieerd met zeer lage complicatiepercentages in de literatuur.7
Profiteer van deze aanvullende maatregelen wanneer dat nodig is, vooral in de onmiddellijke postoperatieve periode. Patiënten lopen het grootste risico op aanvullende amputatie van dezelfde ledemaat binnen de eerste zes maanden na hun eerste amputatie.2 Daarom is het verstandig om postoperatief een passend en soms agressief behandelingsprotocol te ontwikkelen bij deze patiënten met een hoog risico.
De beperkende factor om tot een functioneel amputatieniveau te komen, is vaak het begrip van de patiënt van de situatie en het bewijsmateriaal. Het kan zeer moeilijk zijn om een patiënt voor te lichten over de mogelijke noodzaak om vingers te amputeren die normaal lijken, niet geïnfecteerd zijn en de patiënt geen pijn bezorgen. Een grondige debriefing van de huidige situatie van de patiënt en het voorlichten van de patiënt op een manier die hem of haar hetzelfde bewijs verschaft dat u als arts hebt, zal vaak helpen om de zorg in de juiste richting te brengen.
De arts mag het vermogen van leken om de biomechanische implicaties van amputaties van de eerste straal te begrijpen en het belang van het overwegen van alle beschikbare chirurgische opties om het beste resultaat op lange termijn te bereiken, niet onderschatten. Het is belangrijk dat patiënten begrijpen dat het behouden van een ledemaat door het uitvoeren van een vrije flap, huidtransplantaat of andere ledemaatbeschermende procedure niet altijd de beste behandelingsoptie is, vooral als zij een gedeeltelijke amputatie van de eerste straal hebben gehad. Het is verleidelijk om te kiezen voor de optie waarbij het grootste deel van het ledemaat behouden blijft. In veel gevallen echter biedt het uitvoeren van een meer proximale amputatie, vooral bij een relatief jongere patiënt die actief is, een betere vorm en functie, en leidt tot een wenselijker resultaat op de lange termijn.
Studie: How A Proximal Amputation Preserved Function After First Ray Amputation
De volgende casestudie richt zich op het uitvoeren van een meer proximale procedure na een eerste straalamputatie om de voetfunctie te behouden en toekomstige re-ulceratie te voorkomen.
Een 41-jarige man met een medische voorgeschiedenis van slecht gecontroleerde diabetes mellitus type 2, hypertensie, hyperlipidemie en een 25-jarige voorgeschiedenis van tabaksgebruik presenteerde zich in juni 2015 in ons tertiaire wondzorgcentrum. Zijn belangrijkste klacht was een nieuwe verkleuring aan zijn rechtervoet. De patiënt had een twee weken durende geschiedenis van progressief verergerende roodheid, zwelling en pijn aan zijn rechter hallux.
De patiënt presenteerde zich met subjectieve koorts en rillingen, en ontkende trauma of andere uitlokkende gebeurtenissen. Zijn bloedglucose was 493. De hallux voelde koel aan, maar zijn vasculair onderzoek toonde triphasic signalen aan de dorsalis pedis, tibialis posterior en peroneus arteriën op een handheld Doppler. Röntgenfoto’s waren negatief voor gas in de weke delen en een corticale verstoring van de botten. Preoperatieve labs toonden een leukocytose van 25.100, verhoogde glucose van 505, hemoglobine A1C van 13,3 en een C-reactief proteïne (CRP) van 284 mg/L. Nadat de patiënt aan een insuline-infuus was begonnen, brachten we hem naar de operatiekamer voor spoedincisie en -drainage met mogelijke amputatie van de hallux.
De linkerfoto van de eerste klinische presentatie toont necrose aan de eerste straal en dorsaal erytheem met proximale strepen.
De spoedoperatie resulteerde in een amputatie van de rechter hallux ter hoogte van het metatarsofalangeale gewricht (MPJ) met debridement van alle geïnfecteerde en necrotische weke delen. Het onderliggende weefsel was verrassend gezond gezien de toestand waarin de patiënt zich bevond. Intraoperatief had de patiënt voldoende bloedingen en geen aanwijzingen voor een diep abces. Twee dagen later kwam de patiënt terug naar de OK voor re-debridement en gedeeltelijke resectie van het eerste middenvoetsbeentje. De foto rechtsonder toont het uitzicht van de voet na gedeeltelijke resectie van het eerste middenvoetsbeentje en grondig debridement.
Vier dagen na deze tweede ingreep onderging de patiënt een angiogram van de rechter onderste extremiteit, waarbij een patent van drie vaten naar de voet werd aangetoond. De onderste extremiteit vertoonde een gepatenteerde oppervlakkige femorale slagader met gepatenteerde peroneus-, tibialis posterieur- en tibialis anterieurvaten die zich uitstrekten langs de extremiteit en voorbij de enkel om voldoende stroom naar de voet te leveren.
Drie dagen na het angiogram ging de patiënt terug naar de OK voor verder debridement en extra resectie van het eerste middenvoetsbeentje met toepassing van NPWT met instillatie van normale zoutoplossing.
Het plan voor definitieve sluiting omvatte bespreking met ons multidisciplinaire klinische team, inclusief plastische chirurgie. We waren van plan om een vrije flap te gebruiken om de grote chirurgische wond te sluiten die overbleef na serieel debridement. De planning van de vrije flap omvatte het in kaart brengen van de veneuze toestand van de onderste extremiteit en stollingsonderzoek. We bespraken de procedure ook in detail met de patiënt en zijn familie.
Wanneer bepaalde risicofactoren het chirurgisch plan verschuiven van een procedure met een vrije flap naar een TMA
Heronderzoek van de voetstructuur van deze patiënt stimuleerde ons om ons plan te herzien. De linkerfoto laat goed de digitale contracturen zien die al aanwezig zijn in de kleine vingers van de patiënt. Deze contracturen zullen onvermijdelijk leiden tot de vorming van wonden aan de distale toppen van de tenen, het dorsale aspect van de proximale interfalangeale gewrichten en in de submetatarsale gebieden. Bovendien, gezien het uitgebreide tabaksgebruik van de patiënt, merkten we het verhoogde risico op flapfalen op en besloten we in plaats daarvan over te gaan tot een transmetatarsale amputatie.
We voerden een transmetatarsale amputatie uit, sloten de wond voornamelijk met minimale spanning en plaatsten de patiënt in een posterieure spalk. Frequente dagelijkse verbandwisselingen maakten controle op postoperatieve complicaties mogelijk. De culturen van de patiënt na de wondverwijdering waren negatief op het moment van sluiting. Zowel botpathologie als kweken van de schone rand van het eerste middenvoetsbeentje vertoonden geen aanwijzingen voor osteomyelitis.
Tijdens de postoperatieve follow-up in de kliniek begon de incisieplaats van de patiënt geleidelijk tekenen van suboptimale genezing te vertonen. We begonnen onmiddellijk met HBOT om de progressie van de necrose van de incisie te beperken.
De patiënt voltooide meerdere HBOT-duiken met merkbare verbetering aan de rechtervoet. Een kleine korrelige wond was aanwezig op de mediale voorvoet, maar deze genas onveranderd met plaatselijke wondverzorging. De foto linksonder toont de voet een maand na transmetatarsale amputatie met aanvullende HBOT.
Huidig heeft de patiënt HBOT voltooid en blijft hij regelmatig op controle in ons tertiair wondzorgcentrum. Hij draagt momenteel een diabetische schoen en we zullen hem uiteindelijk een op maat gemaakte schoen aanmeten. We zullen de noodzaak van een achillespeesverlenging evalueren als er bij de follow-up contractuur optreedt.
In Conclusie
Hoewel het behoud van de voet en het ledemaat belangrijke doelen blijven van elke operatie, illustreert deze casestudie dat het uitvoeren van een meer proximale amputatie kan resulteren in een ledemaat dat functioneel gunstiger is. Bovendien zou het uitvoeren van een uitgebreide operatie, zoals een procedure met een vrije flap, met de voorgeschiedenis van deze patiënt van tabaksgebruik, meer kans hebben om te mislukken en mogelijk leiden tot verdere amputatie.
Daarnaast is de primaire motivatie in veel spoedeisende gevallen, zoals het bovengenoemde geval, het uitroeien van infectie en dit is vaak een levensreddende maatregel. Serieel debridement biedt de mogelijkheid het oorspronkelijke weefsel opnieuw te onderzoeken en dient om de patiënt sequentieel uit een geïnfecteerde en gecompromitteerde wondtoestand te halen. Zodra de patiënt vrij is van infectie, kunnen artsen aanvullende behandelmethoden overwegen om een snellere wondgranulatie te bevorderen en de genezingstijd te verlengen.
Dr. Tawancy is een tweedejaars resident aan het MedStar Washington Hospital Center Podiatric Residency Program.
Dr. Elmarsafi is een tweedejaars coassistent binnen de divisie Podiatrische Chirurgie van het MedStar Washington Hospital Center in Washington, DC.
Dr. Garwood is een derdejaars coassistent bij het INOVA Fairfax Residency Program in Falls Church, Va.
Dr. Steinberg is professor aan de Georgetown University School of Medicine en de Podiatric Residency Program Director aan het MedStar Washington Hospital Center.
- Attinger CE, Brown BJ. Amputatie en ambulatie bij diabetische patiënten: Functie is het doel. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(Suppl 1):93-96.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidence of repeat amputation after partial first ray amputation associated with diabetes mellitus and peripheral neuropathy: an 11-year review. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(3):335-338.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidence of re-amputation following partial first ray amputation associated with diabetes mellitus and peripheral sensory neuropathy: a systematic review. Diabetes Voet Enkel. Epub. 2012; epub Jan 20.
- Lavery LA, Lavery DC, Quebedeax-Farnham TL. Increased foot pressures after great toe amputation in diabetes. Diabetes Care. 1995; 18(11):1460-1462.
- Kim P, Attinger CE, Steinberg JS, et al. Negatieve druk wondtherapie met instillatie: internationale consensus richtlijnen. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(6):1569-1579.
- Armstrong DG et al. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: A multicenter, randomized controlled trial. Lancet. 2005; 366(9498):1704-1710.
- Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbare zuurstoftherapie vergemakkelijkt genezing van chronische voetulcera bij patiënten met diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(5):998-1003.
Voor verdere lectuur, zie “Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?” in het juni 2014 nummer van Podiatry Today of “Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation” in het maart 2013 nummer.
Voor een verbeterde leeservaring kunt u Podiatry Today bekijken op uw iPad of Android-tablet.