Frontiers in Pediatrics

Introduction

Penoscrotal webbing (PSW) wordt ook wel congenitale penisscrotale vergroeiing genoemd en verwijst naar een vergroeiing tussen de ventrale huid van de penis en de mediane raphe van het scrotum. De penis met vliezen is een aangeboren aandoening waarbij een vliezen of huidplooi tussen de penis en het scrotum de penoscrotale hoek versluiert in een verder normaal grote penisschacht (1-3). Het wordt gemakkelijk verward met verborgen penis, micropenis en beknelde penis. PSW kan ook optreden als een bijkomend symptoom van sommige ziekten. Als bijkomend symptoom wordt PSW in veel gevallen niet gediagnosticeerd.

In 2010 stelden El-Koutby en Mohamed Amin (4) drie classificaties van PSW voor, namelijk respectievelijk eenvoudige, samengestelde en secundaire gespreide penis. Bij een samengestelde penis met verwijding wordt het penislichaam meestal geheel of gedeeltelijk omsloten door scrotale huid. De secundaire verwrongen penis wordt meestal veroorzaakt door het verwijderen van te veel huid bij de besnijdenis, waardoor te weinig huid aan de ventrale zijde van de penis behouden blijft. Enkelvoudige verwijdde penis wordt gekenmerkt door een verwijdde vergroeiing tussen de ventrale huid van de penis en de mediane raphe van het scrotum. Volgens het bereik dat het penislichaam bedekt, kan eenvoudige PSW verder worden onderverdeeld in: Graad 1: Het web strekt zich uit tot het proximale 1/3 van de schacht van de penis; Graad 2: Het web strekt zich uit tot het middelste 1/3 van de penis; Graad 3: Het web strekt zich uit tot het distale 1/3 van de penis.

Aan het einde van de 19e eeuw meldde Heineke-Mikulicz het gebruik van een transversale incisie en longitudinale hechtingen om gedeeltelijke vergroeiing van de penis en het scrotum te behandelen. Na verschillende verbeteringen werden dubbel-V scrotoplastiek (DVS), V-Y scrotoplastiek, wigexcisie scrotoplastiek en Z scrotoplastiek ontwikkeld (5-10), maar nog steeds worden de verdiensten en nadelen van verschillende chirurgische methoden betwist (10). In de 2018 Guidelines on pediatric day surgery van de Italiaanse Societies of Pediatric Surgery (SICP) en Pediatric Anesthesiology (SARNePI), is er een nieuwe richtlijn voor een PSW operatie. Een abnormale peno-scrotale junctie, resulterend in een ventrale web, is niet alleen een esthetisch probleem maar kan ook een functionele complicatie tijdens de erectie met zich meebrengen. De gebruikelijke V-Y of meervoudige Z plasty zijn gemakkelijk uit te voeren als dagchirurgische procedures (11).

In de afgelopen jaren zijn de bovengenoemde chirurgische methoden gebruikt bij de behandeling van congenitale penile-scrotal fusie in China, maar een systematische vergelijking van de twee chirurgische methoden is niet gerapporteerd.

In de huidige studie werden 26 kinderen met een ernstige webbed penis gecompliceerd met phimosis behandeld met MWS plus besnijdenis, en hun werkzaamheid en bijwerkingen (complicaties tijdens follow-up) werden vergeleken met die van kinderen behandeld met V-Y scrotoplastie. Het doel was om de effectiviteit van de nieuwe MWS-techniek te bevestigen bij de behandeling van ernstige congenitale PSW met fimosis bij kinderen.

Patiënten en Methoden

Clinische gegevens

In dit artikel hebben we 26 gevallen van kinderen met een eenvoudig type PSW samengevat van juli 2012 tot april 2018. Alle kinderen ondergingen een MWS gecombineerd met besnijdenis. De gemiddelde leeftijd bij de operatie was 5 jaar en 5 maanden (jaarbereik: 1-14), en de patiënten werden gedurende ten minste 6 maanden gevolgd. Inclusiecriteria waren volgens de standaarddiagnose in de 11e editie van CAMPBELL-WALSH UROLOGY in 2016 gediagnosticeerde congenitale vergroeiing van penis en scrotum die chirurgische behandeling vereist, zonder ernstige misvormingen van andere systemen en zonder andere penisgerelateerde aandoeningen. Exclusiecriteria waren andere misvormingen van de penis die tijdens de operatie werden gevonden en kinderen met onvolledige postoperatieve gegevens. Wij vergeleken de resultaten met 32 PSW kinderen die eerder waren behandeld met V-Y scrotoplastiek en de studie was dubbelblind tijdens de follow-up van postoperatieve complicaties en de enquête naar de tevredenheid van de ouders van de kinderen.

Gradering

Afhankelijk van het bereik over het penislichaam, is eenvoudige PSW verdeeld in een matige groep bestaande uit graad 1 waarbij het web zich uitstrekt tot het proximale 1/3 van de schacht van de penis en graad 2 waarbij het web zich uitstrekt tot het middelste 1/3 van de penis, alsmede een ernstige groep waarbij het web zich uitstrekt tot het distale 1/3 van de penis (graad 3) (4).

Parents Satisfaction Score

De enquête naar de tevredenheid van de ouders verwijst naar een Vijf Likert Schaal. De enquête bestaat uit uitspraken over penisgrootte, morfologie, voiding status en hygiëne met de 5 gradaties voor elk item: 5, zeer tevreden; 4, tevreden; 3, gemiddeld; 2, ontevreden; 1, zeer ontevreden (12).

V-Y Scrotoplastie

Er werd een V-vormige incisie gemaakt aan de ventrale zijde van de penis. De ventrale singelhuid werd in de lengterichting doorgesneden langs de middellijn als de lange as, met de nieuwe scrotale hoek van de penis als de apex. De versmelting van penis en scrotum aan de ventrale zijde van het penislichaam beweegt zich aanvankelijk naar beneden tot een nieuwe hoek van penis en scrotum. Aan beide zijden werden sneden gemaakt in de penisschede en de scrotale fusie. De gerimpelde huid werd verwijderd en er werden intermitterende hechtingen aangebracht. Gedetailleerde schetsen van de operatie zijn beschikbaar in de studie van Bonitz en Hanna (10).

Statistische Analyses

SPSS versie 17.0 (IBM, Armonk, NY, US) werd gebruikt voor alle statistische analyses. Continue gegevens worden beschreven als gemiddelde ± standaardafwijking, en verschillen worden vergeleken met behulp van twee-monster t-tests. Categorische gegevens worden gegeven als tellingen en verhoudingen en werden geanalyseerd met een chi-kwadraattoets. P < 0,05 werden als statistisch significant beschouwd.

MWS Methode

Chirurgische Methoden

Eerst werd een omgekeerde V-vormige incisie gemaakt langs de penis-scrotumfusie (afbeelding 1A, de rode lijn). Vervolgens werd het vergroeide deel van de penis en het scrotum geïsoleerd (figuur 1B) en werd de penisscrotale hoek gereconstrueerd (figuur 1C). Vervolgens werd een V-vormige incisie langs de nieuw gecreëerde penis scrotum hoek gemaakt (figuur 1D, de rode lijn) en de huid op de kruising van de penis en scrotum werd doorgesneden (figuur 1E), waarna het resterende penis-scrotum fusiegedeelte werd gehecht om de wond te bedekken (figuur 1F).

Ten slotte, werd het dorsale centrum van de voorhuid gesneden tot 1 cm van de coronaire sulcus. Nadat de voorhuid werd losgemaakt en een binnenste Shang ring geplaatst, werd de voorhuid everted over de binnenste ring. Dan, werd de buitenste ring geplaatst over de binnenste ring waardoor sandwiching de voorhuid. Ten slotte werd de voorhuid verwijderd en werd de incisie onder druk gezet en gezwachteld (Shang Ring, Wegwerp circumcisie anastomat en push-off assemblage, WuHu Snnda Medical Treatment Appliance Technology Co. Ltd. Wuhu, China).

Resultaten

Tabel 1 toont de basislijnkenmerken van de 2 groepen. De patiënten in de MWS-groep omvatten significant meer graad 3 PSW-gevallen (P < 0,001, tabel 1).

De hoek van de penis en het scrotum in de horizontale positie vóór de operatie verschilde niet significant tussen de twee groepen. De verschillen in de hoek van de penis en het scrotum in de horizontale positie voor en na de operatie verschilden echter significant (P < 0,001). Ook was de oudertevredenheidsscore significant beter in de MWS vergeleken met de V-Y scrotoplastiegroep (P < 0,001) (Tabel 2).

Er werd geen duidelijke zwelling van de voorhuid waargenomen en de incisies bloedden in 2 gevallen licht in de MWS-groep, en twee kinderen hadden milde littekenhyperplasie bij de hoek van de penis en het scrotum. De chirurgische complicaties waren echter niet significant verschillend tussen de 2 groepen (Tabel 2).

Een jaar na de operatie waren de incisies goed genezen en was de penile scrotal angel verbeterd bij alle MWS patiënten (Figuur 2).

Discussie

MWS was gemakkelijk uit te voeren omdat scrotoplastie met gecombineerde circumsicion eenvoudiger en gemakkelijker te opereren was dan scrotoplastie met het ontknippen van de voorhuid zoals in het verleden werd gebruikt. PWS gevallen in onze studie werden meestal gevonden wanneer de patiënten hun artsen bezochten met fimosis of ontevredenheid over het uiterlijk van de penis; het waren allemaal PWS gevallen gecombineerd met fimosis. Het is opmerkelijk dat de keuze van chirurgische indicaties voor dergelijke kinderen en patiënten zeer controversieel is (13, 14). Eerdere conclusies gaven aan dat de ziekte geen klinische symptomen had en geen chirurgische behandeling vereiste, althans niet op de kinderleeftijd. Recente studies hebben echter aangetoond dat veel PSW-kinderen en hun ouders lijden onder psychologische of sociale druk vanwege het onbevredigende uiterlijk van de penis tijdens hun groei. Sommige ernstige gevallen hebben problemen op volwassen leeftijd, zoals een stoornis in de geslachtsgemeenschap, problemen met het gebruik van een condoom en/of ingrijpende gevolgen voor het seksuele gevoel van eigenwaarde (15-18). In de kliniek is het noodzakelijk om dit soort eenvoudige verwrongen penis met fimosis te behandelen, aangezien een vergelijkende studie uitgevoerd door Herndon et al. (19) bevestigde dat de levenskwaliteit van kinderen met een verwrongen penis die op kinderleeftijd operatief werden behandeld, aanzienlijk was verbeterd in vergelijking met kinderen die in hun jeugd werden behandeld (19). In het verleden was de meest gebruikte chirurgische methode voor eenvoudige PWS-gevallen in combinatie met phimosis besnijdenis plus dubbel V of V-Y scrotoplastiek, die gemakkelijk te opereren waren en het postoperatieve uiterlijk aanzienlijk verbeterden.

In een eerdere studie werd echter opgemerkt dat DVS, dat een modificatie is van de V-Y techniek die is ontworpen om cosmetische resultaten te verbeteren (9), verhoogde huidscheiding kan veroorzaken, als gevolg van de verhoogde spanning bij de penoscrotale junctie. V-Y scrotoplastie moet alleen worden uitgevoerd voor de mildste PSW gevallen, anders werd Z scrotoplastie voornamelijk gebruikt voor meer ernstige gevallen (10). Wij hebben enkele verbeteringen aangebracht op basis van de V-Y scrotoplastie. Na reconstructie van de nieuwe penoscrotale hoek, werd de scrotale huid niet langer verwijderd. In plaats daarvan werd de nieuwe penoscrotale hoek van de penis als vertex genomen en werd een V-vormige incisie gemaakt langs de kruising tussen de bovenrand van het scrotum en de huid aan beide zijden, waardoor de spanning bij de penoscrotale hoek werd verminderd. De oorsprong van de ventrale penoscrotale fusie gaat omlaag naar de nieuwe penoscrotale hoek, waarbij de scrotale huid wordt behouden om de incisie af te dekken. Een W-incisie vermindert effectief de spanning in de hoek van de nieuw gecreëerde penis en scrotum, waardoor de kans op incisiedehiscentie en littekenhyperplasie afneemt. Tegelijkertijd wordt door het behouden van de scrotale huid niet alleen een slechte scrotale vorm na de resectie vermeden, maar wordt ook de incisie op de overgang van penis en scrotum verborgen, en is de tevredenheid over het uiterlijk groot (aanvullende afbeelding 1). In termen van chirurgische complicaties was er geen significant verschil tussen de twee groepen, maar in termen van een trend waren de chirurgische complicaties in de MWS groep minder dan die in de V-Y scrotoplastie groep. Deze waarnemingen kunnen verband houden met de kleine steekproefgrootte, en in toekomstige studies zal de omvang van het cohort patiënten worden vergroot. Wat de operatietijd betreft, duurt het aanzienlijk langer om MWS uit te voeren dan V-Y scrotoplastie, maar het levert wel een acceptabeler resultaat op. In de MWS-groep was de verbetering van de engel van de penis en het scrotum in horizontale positie significant beter dan bij V-Y scrotoplastiepatiënten, wat verklaard zou kunnen worden door het feit dat de MWS-groep uit significant meer graad 3 PWS-gevallen bestond.

De beperkingen van de huidige studie waren het relatief kleine aantal gevallen, en dat door de slechte therapietrouw van kinderen, de meetresultaten vatbaar waren voor fouten.

Conclusies

We gebruikten besnijdenis gecombineerd met MWS om meestal ernstige PSW te herstellen bij 26 kinderen, resulterend in een goede postoperatieve verschijning, weinig trauma, hoge oudertevredenheid en gemakkelijke klinische uitvoering. De MWS is een alternatieve benadering voor V-Y scrotoplastiek, die zou kunnen worden gebruikt voor ernstige PSW gevallen.

Data Availability Statement

De datasets gegenereerd voor deze studie zijn beschikbaar op aanvraag bij de corresponderende auteur.

Ethics Statement

De studies met menselijke deelnemers werden beoordeeld en goedgekeurd door de Ethische Commissie van Xuzhou Children’s Hospital aangesloten bij Xuzhou Medical University. Schriftelijke geïnformeerde toestemming voor deelname aan deze studie werd gegeven door de wettelijke voogd/naaste verwanten van de deelnemers.

Bijdragen van de auteur

YL, XZhu, en TH waren verantwoordelijk voor het ontwerp en de opzet van de studie. YL, XZhu, DF, en JG waren verantwoordelijk voor het verzamelen en analyseren van de gegevens. Verder waren GS, XZha, DH, en SS verantwoordelijk voor de statistische analyse. YL heeft het manuscript opgesteld. YL en TH herzagen en becommentarieerden het ontwerp. Alle auteurs keurden de definitieve versie van het manuscript goed.

Funding

Dit werk werd ondersteund door Xuzhou Medical Youth Reserve Talents Project; Jiangsu Province Youth Medical Talents Project (QNRC2016370).

Belangenverstrengeling

De auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd in afwezigheid van enige commerciële of financiële relaties die zouden kunnen worden opgevat als een potentieel belangenconflict.

Aanvullend materiaal

Het aanvullend materiaal voor dit artikel is online te vinden op: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00551/full#supplementary-material

Supplementary Figure 1. Laterale beelden van (A) preoperatief, (B) intraoperatief, (C) postoperatief, en (D) 1 jaar follow-up van een kind met een verwrongen penis.