Definitie
Farmacotherapie is het gebruik van geneesmiddelen bij de behandeling van ziekten, aandoeningen en symptomen.
Beschrijving
Geschiedenis van de farmacotherapie
Farmacotherapie is geen hedendaagse wetenschap. Het gebruik van geneesmiddelen om ziekten te behandelen is een praktijk die al duizenden jaren wordt aanvaard. Een beroemd voorbeeld is Hippocrates, aan wie algemeen wordt toegeschreven dat hij in het oude Griekenland een revolutie in de geneeskunde teweegbracht door heilzame geneesmiddelen te gebruiken om ziekten te genezen. Van oudsher zijn planten de bron van medicinale geneesmiddelen, maar de moderne geneeskunde in de Verenigde Staten maakt meestal gebruik van gesynthetiseerde of gezuiverde bio-actieve verbindingen, in plaats van een volledig monster van plantenmateriaal. Het voordeel van deze methode van farmacotherapie is dat de dosis geneesmiddel gestandaardiseerd en zuiver is, in plaats van een onbekende dosering geneesmiddel die wordt toegediend naast een grote verscheidenheid van andere chemische stoffen die in de plant aanwezig zijn. Moderne farmacotherapie is in de Verenigde Staten de meest gangbare behandeling van ziekten.
Pharmacokinetiek en farmacodynamiek
Pharmacokinetiek is de studie van de concentratie van een geneesmiddel en zijn metabolieten in het lichaam in de tijd. Een geneesmiddel dat langere tijd in het lichaam aanwezig blijft, heeft lagere volgende doses nodig om een bepaalde concentratie te handhaven. Hoe snel een geneesmiddel uit het lichaam verdwijnt, hangt af van zijn absorptie-, biologische beschikbaarheid-, distributie-, metabolisme-, en uitscheidingseigenschappen.
De absorptie van een geneesmiddel is de snelheid waarmee het de plaats van toediening verlaat. De biologische beschikbaarheid van een geneesmiddel beschrijft de mate waarin het beschikbaar is op de plaats van werking in een bioactieve metabolische vorm. Een geneesmiddel dat uit de maag en de darmen wordt geabsorbeerd, passeert de lever alvorens in de systemische circulatie te komen. Als de lever het geneesmiddel in hoge mate biotransformeert in een inactieve vorm, zou de beschikbaarheid in bioactieve vorm sterk afnemen voordat het geneesmiddel de plaats bereikt waar het werkt. Dit staat bekend als het “first pass”-effect. Soms biotransformeert de lever een inactief geneesmiddel in een actieve vorm.
Welke delen van het lichaam drugs verspreiden naar beïnvloedt de lengte van de tijd dat de drugs in het lichaam blijven. In vet oplosbare geneesmiddelen kunnen zich afzetten in vetreservoirs en blijven langer in het lichaam dan geneesmiddelen die niet in vet oplosbaar zijn. Geneesmiddelen worden in de cellen gemetaboliseerd, vaak tot inactieve vormen. De snelheid waarmee een geneesmiddel uit het lichaam wordt uitgescheiden is ook van invloed op de farmacokinetiek. Met farmacokinetische informatie over een geneesmiddel kan een optimaal doseringsschema en een optimale toedieningsvorm worden bepaald, zodat gedurende een gewenste periode een bepaalde concentratie van het geneesmiddel in het lichaam wordt bereikt.
Terwijl farmacokinetiek de studie is van de concentratie van een geneesmiddel ten opzichte van de tijd, is farmacodynamiek de studie van het effect van een geneesmiddel ten opzichte van de concentratie, oftewel het effect dat een geneesmiddel op het lichaam heeft. De farmacodynamica meet een kwantificeerbare, door het geneesmiddel veroorzaakte verandering in een biochemische of fysiologische parameter. Farmacodynamica is de studie van het werkingsmechanisme van een geneesmiddel. Geneesmiddelen hebben doelwitten die op de plaats van werking moeten worden bereikt. Deze doelwitten zijn gewoonlijk een specifiek type van geneesmiddelenreceptor. Interacties tussen geneesmiddelen en geneesmiddelenreceptoren kunnen worden gemeten. Complexe farmacodynamische vergelijkingen worden gecombineerd met meetbare farmacokinetische waarden om het totale effect van een geneesmiddel op het lichaam in de tijd te bepalen.
Farmacogenetica en farmacogenomica
Farmacogenetica is de studie van de mate waarin genetische verschillen van invloed zijn op de reactie van een individu op een geneesmiddel. Deze wetenschap bevindt zich nog in een vroeg ontwikkelingsstadium, maar het belang ervan wordt goed begrepen. Hoewel de behandeling met geneesmiddelen de hoeksteen van de moderne geneeskunde blijft, heeft zij in sommige gevallen nadelige bijwerkingen of helemaal geen effect. Bijwerkingen van geneesmiddelen zijn een belangrijke oorzaak van ziekte en overlijden. Het is al enige tijd bekend dat genetische variatie vaak de oorzaak is van deze onverwachte situaties.
Farmacogenetica is de term die wordt gebruikt om het verband te beschrijven tussen een genetisch bepaalde variabiliteit en het metabolisme van geneesmiddelen, maar farmacogenomica is een aparte en veel recentere term die het concept uitbreidt. Farmacogenomica omvat de identificatie van alle genetische variaties die van invloed zijn op de werkzaamheid en toxiciteit van geneesmiddelen, en beschrijft het kruispunt van de farmaceutische wetenschap met de kennis van genen. Farmacogenomica is de toepassing van het concept van genetische variatie op het volledige genoom. De farmacogenomica tilt het concept van de farmacogenetica naar het niveau van het afstemmen van geneesmiddelenvoorschriften op individuele genotypes. Er is een tendens om beide termen te definiëren als farmacogenomica.
Er zijn veel zorgwekkende problemen in verband met de moderne farmacotherapie die de studie van de farmacogenomica noodzakelijk maken. Het is bekend dat de optimale dosis voor veel geneesmiddelen van individu tot individu verschilt. De dagelijkse dosis voor het geneesmiddel propranolol varieert 40-voudig en de dosis voor warfarine kan 20-voudig variëren tussen individuen. Hetzelfde geneesmiddel werkt ook niet altijd bij elke patiënt. Dertig procent van de schizofrenen reageert niet op behandeling met antipsychotica. Een belangrijk punt van zorg zijn bijwerkingen. In de Verenigde Staten zijn bijwerkingen een belangrijke doodsoorzaak. Onderzoek heeft aangetoond dat genpolymorfismen de doeltreffendheid en toxiciteit van geneesmiddelen beïnvloeden, wat leidt tot deze inconsistenties in de reactie van patiënten, die alle gebieden van de farmacotherapie beïnvloeden. Van sommige geneesmiddelen is bekend dat zij bij therapeutisch werkzame doses potentieel dodelijke bijwerkingen veroorzaken. De huidige gangbare methode om deze situatie aan te pakken bestaat erin de juiste concentratie van het geneesmiddel voor de patiënt te bepalen, zodat de therapie kan worden stopgezet voordat mogelijk onomkeerbare schade optreedt. In het beste geval is dit gecompliceerd, tijdrovend en duur. Het is ook potentieel gevaarlijk voor de patiënt.
Het doel van farmacogenomica is het maximaliseren van gunstige medicijnreacties en het minimaliseren van nadelige effecten voor individuen. In de toekomst kan farmacogenomica de belofte inhouden van gepersonaliseerde geneesmiddelen. Genetische variatie is echter niet alleen verantwoordelijk voor de variabele respons op geneesmiddelen. Andere factoren zoals gezondheid, dieet en geneesmiddelcombinaties zijn allemaal zeer relevant.
Farmaco-epidemiologie en farmaco-economie
Epidemiologie is de studie van de verspreiding en de determinanten van ziekte in grote populaties. De epidemiologie kent een nauwkeurige en strikte methodologie voor de bestudering van ziekten. Farmaco-epidemiologie is de toepassing van epidemiologie op de studie van de effecten van geneesmiddelen bij grote aantallen mensen. De farmaco-epidemiologie houdt de in de maatschappij algemeen gebruikte therapeutische geneesmiddelen nauwlettend in het oog. Als het proces van geneesmiddelenbewaking en -beoordeling niet wordt uitgevoerd, kunnen de potentiële schadelijke effecten van geneesmiddelen en het misbruik ervan ernstige schadelijke gevolgen hebben voor de bevolking.
Pharmaco-epidemiologische studies die worden uitgevoerd op een bevolking trachten vele verschillende kwesties aan te pakken. Studies worden uitgevoerd om schadelijke effecten van geneesmiddelen, met inbegrip van vertraagde schadelijke effecten, te identificeren en te kwantificeren. Dit is waar het meeste onderzoek in de farmaco-epidemiologie zich op heeft gericht. Analyses evalueren de doeltreffendheid en toxiciteit van geneesmiddelen bij specifieke patiëntengroepen zoals zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Er worden studies verricht naar de onverwachte bijwerkingen van geneesmiddelen, naast de verwachte bijwerkingen om de ernst ervan te controleren. Er wordt onderzoek gedaan naar de verwachte gunstige effecten van geneesmiddelen om hun werkzaamheid te verifiëren. Ook worden onvoorziene gunstige effecten van sommige geneesmiddelen onderzocht. Factoren die van invloed kunnen zijn op de behandeling met geneesmiddelen worden bestudeerd om correlaties te kunnen leggen tussen deze factoren en de effecten op de farmacotherapie. Dergelijke factoren zijn o.a. plotselinge veranderingen in het medicijnregime, leeftijd, geslacht, dieet, therapietrouw van de patiënt, andere ziekten, gelijktijdig recreatief druggebruik, en genetica.
Farmacoepidemiologie kan worden gebruikt in combinatie met farmacogenomica om te onderzoeken hoe genetische patronen die aanwezig zijn in een populatie van invloed kunnen zijn op het gebruik van een specifiek therapeuticum door een samenleving, of de behoefte aan gen-specifieke farmacogenomische studies in een populatie. Er worden studies uitgevoerd om een paar kandidaat-genen te onderzoeken waarvan is aangetoond dat genetische variabiliteit biologische gevolgen heeft. In vervolgonderzoek wordt getracht fenotypische markers te correleren met genetische kenmerken door middel van associatiestudies, waarbij hetzij een specifieke geneesmiddelenrespons als een continue eigenschap, hetzij afzonderlijke groepen (geneesmiddelenresponders versus geneesmiddelen-niet-responders) worden geanalyseerd. Deze genetische associatiestudies zijn complex en hangen af van de frequentie van de eigenschap, de frequentie van de genetische variatie binnen de populatie, het aantal bijdragende genen en het relatieve risico dat met de genetische variatie samenhangt. Evaluaties van het geneesmiddelengebruik worden over het algemeen uitgevoerd op overmatig gebruik van geneesmiddelen of gebruik van dure geneesmiddelen. Dure geneesmiddelen kunnen worden beoordeeld in een kosten-batenanalyse waarbij farmaco-economie een rol speelt.
Farmaco-economie is nauw verwant aan de discipline farmaco-epidemiologie. In farmaco-epidemiologisch onderzoek worden kosteneffectiviteit, kosten/baten en kosten/baten geanalyseerd. Een verwant onderwerp van controverse is de geldigheid van het gebruik van economische analyses van geneesmiddelen als proxy voor het voorschrijven van medicatie, of als reden om een bepaald geneesmiddel voor te schrijven boven een ander. De invloed van farmaco-economische gegevens op de keuze van de voorgeschreven medicatie kan aanzienlijk zijn. Een algemene vraag is of een arts bij de keuze van een geneesmiddel het belang van de patiënt voor ogen heeft of het belang van de economie. Hoewel de twee belangen niet noodzakelijkerwijs met elkaar in strijd zijn, kan dat soms wel het geval zijn. Deze onderwerpen worden ook onderzocht in het voorschrijfonderzoek.
Resources
BOOKS
Thomas, Clayton L., ed. Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary. Philadelphia: F. A. Davis Company, 1993.
WEBSITES
Pharmacogenetics and Pharmacogenomics Knowledge Base. <http://pharmgkb.org/index.jsp> (23 mei 2004).
Maria Basile, PhD