Extramammaire Paget’s Disease and Melanoma: 2 Cases of Double Cancers

Abstract

Extramammaire Paget’s Disease (EMPD) is een zeldzame intraepidermale neoplastische aandoening. Er is een bekende relatie tussen EMPD en onderliggende maligniteit. Echter, slechts enkele gevallen van EMPD en cutaan melanoom zijn eerder gerapporteerd. In dit case report presenteren wij 2 gevallen van zo’n dubbele kanker: één als collision tumor, de ander op afzonderlijke locaties. Wij bespreken de pathogenese, de behandeling, en het belang van een grondig klinisch en radiologisch onderzoek en bespreken de literatuur.

© 2020 De auteur(s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Basel

Inleiding

Extramammaire Paget’s disease (EMPD) is een ongewone intra-epidermale neoplastische ziekte die zich presenteert als een pruritische en erythemateuze plaque in apocriene klier rijke huid met inbegrip van het oor, vulva, scrotum, oksels, liezen, en perianale regio . Een verband tussen EMPD en onderliggende in situ of invasieve neoplasma’s is welbekend. Echter, slechts een paar gevallen van cutane maligne melanoom (MM) en EMPD zijn gemeld tot op heden: als collision tumoren , op afzonderlijke plaatsen tegelijk met primaire MM , of met recidiverende MM . In dit case report worden 2 gevallen van dergelijke dubbele kankers gepresenteerd; één patiënt met een botsingstumor, de andere op afzonderlijke plaatsen.

Patiënt Cases

De eerste patiënt was een 69-jarige vrouw, die 2 jaar eerder gediagnosticeerd was met oppervlakkig uitzaaiend MM aan de linkerarm (1,1-mm Breslow dikte, met mitoses ≥1/mm2, maar geen ulceratie/regressie, klinisch stadium IB). Ze werd behandeld met brede lokale excisie met een marge van 2 cm en een biopsie van de schildwachtklier in de linker axilla zonder metastasen. De postoperatieve follow-up verliep zonder problemen, totdat de patiënte 2 jaar later een jeukende huiduitslag in het perineum opmerkte. Het werd beschreven als een grote eczemateuze laesie van 3-4 cm aan de linkerkant van de perianale huid, die ongeveer een derde van de anale omtrek besloeg zonder diepere infiltratie. Een biopsie toonde EMPD. Gynaecologisch onderzoek en transrectale echografie waren normaal. De laesie werd chirurgisch verwijderd met een marge van 1 cm en het defect werd gereconstrueerd met een lokale flap. PET-CT toonde een enkele FDG-positieve lymfeklier in de linker axilla, zonder andere verdachte foci. Echogeleide biopsie toonde metastase van MM. Links werd een radicale axillaire lymfeklierdissectie verricht en daarbij werden metastasen aangetoond in één van de 27 lymfeklieren zonder perinodale groei. De patiënte wordt gevolgd in een programma voor patiënten met een hoog risico op herval, dat bestaat uit klinische follow-up om de 3 maanden op de afdeling Plastische Chirurgie en routine PET-CT scans op 6, 12, 24 en 36 maanden of eerder, indien geïndiceerd. Daarnaast vindt gedurende 2 jaar om de 6 maanden klinische follow-up en anoscopie plaats op de afdeling Algemene Chirurgie. Een colonoscopie die 3 maanden postoperatief werd verricht, was normaal, en na 15 maanden follow-up was de patiënte vrij van recidief (Fig. 1).

De tweede patiënt was een 86-jarige man, invalide als gevolg van sequelae na een beroerte, en met een voorgeschiedenis van prostaatkanker en meerdere basaalcelcarcinomen. De patiënt presenteerde zich met een grote laesie achter en onder het linkeroor. Twee jaar eerder had een biopsie actinische keratose (niet-geclassificeerd type) aangetoond, en de laesie werd behandeld met imiquimod crème. Wegens de groei van de laesie werd een nieuwe biopsie genomen die MM aantoonde, waarvan niet bekend was of het om een primaire tumor of een metastase ging. PET-CT was zonder tekenen van kanker elders. De patiënte onderging een brede lokale excisie van de laesie met een marge van 1 cm, en het histopathologisch onderzoek toonde niet-geclassificeerd MM met een overvloed aan spindelcellen (een lentigo maligna MM werd overwogen, maar de laesie voldeed niet aan de criteria) en EMPD in hetzelfde gebied en onvolledige marges. Bij revisie werd aangetoond dat EMPD aanwezig was in alle specimens van het tumorgebied. De patiënte was ongeschikt voor een grote operatie onder algehele anesthesie en weigerde radiotherapie. Wegens lokaal recidief 9 maanden later van zowel MM als EPMD, aanvaardde de patiënte palliatieve radiotherapie. Surveillance bestaat uit klinische follow-up (Fig. 2, 3).

Discussie

James Paget was, in 1874, de eerste die een relatie beschreef tussen mamma Paget (MP) en onderliggend mammacarcinoom, en in 1889 was H.R. Crocker de eerste die EMPD van het scrotum en de penis beschreef. Bij vrouwen is de vulva de meest voorkomende plaats voor EMPD, gevolgd door de perianale regio. Het treft meestal personen tussen 50-80 jaar en wordt het meest gezien bij Kaukasische vrouwen. Ongeveer 70% van de patiënten presenteert zich met pruritis, dat het meest voorkomende symptoom is. Vanwege de aspecifieke presentatie, wordt EMPD vaak verkeerd gediagnosticeerd als een inflammatoire of infectieuze huidaandoening (d.w.z, eczeem, seborrheïsche dermatitis of psoriasis), zoals beschreven in ons tweede geval, en het is daarom niet ongewoon dat de laesie gevorderd is voordat de juiste diagnose is gesteld en de juiste behandeling is gestart.

De huidige theorie is dat EMPD in de meeste gevallen ontstaat als een primair intra-epidermaal neoplasma (primaire EMPD), en minder vaak als gevolg van uitzaaiing van een onderliggende interne maligniteit (secundaire EMPD). Primaire EMPD kan evolueren tot een dermaal invasief adenocarcinoom en kan, indien niet behandeld, metastaseren naar lokale lymfeklieren en verder gelegen plaatsen. Omgekeerd ontstaat secundaire EMPD door epidermotrope verspreiding van kwaadaardige cellen van een onderliggend neoplasma.

Sommigen associëren EMPD met een gegeneraliseerde neiging tot neoplasie, vooral adenocarcinoom. Vulval EMPD is in verband gebracht met neoplasma in het endometrium, endocervix, vagina, vulva, urethra, en blaas, terwijl EMPD op de uitwendige mannelijke genitaliën in verband kan worden gebracht met neoplasma ontstaan in de blaas, urethra, en prostaat. Gemiddeld wordt 25% van de gevallen van EMPD in verband gebracht met andere neoplastische ziekten, hoewel de frequentie varieert met de plaats van de ziekte. Onder vulval EMPD, is 11-20% geassocieerd met onderliggende viscerale maligniteit. Perianale EMPD is zeldzamer dan vulval EMPD maar is sterk geassocieerd met adenocarcinoom van de anus en colorectum in 14-45% . In de meeste gevallen kan de juiste diagnose worden gesteld door zorgvuldige morfologische evaluatie en met behulp van een panel van immunohistologische markers. De meest voorkomende differentiële diagnoses zijn melanoom en atypische plaveiselziekte.

Er is een hoog percentage lokaal recidief, wat te wijten zou kunnen zijn aan de klinische kenmerken van EMPD, namelijk onregelmatige marges, multicentriciteit, en de neiging om ogenschijnlijk normale huid te betrekken, wat radicale resectie kan bemoeilijken. Eén studie op basis van 100 gevallen vond een recidiefpercentage van 34%, bij een mediaan van 3 jaar. Een andere studie met 30 gevallen meldde een recidiefpercentage van 44%, en patiënten met invasieve ziekte hadden hogere percentages van lokale recidief dan die met in situ ziekte.

De standaardbehandeling van EMPD is brede lokale excisie met ten minste een marge van 1 cm . Om de kans op duidelijke marges te vergroten, moet immunohistochemie worden gebruikt bij het pathologisch onderzoek, en indien nodig moeten aanvullende coupes van het weefselmonster worden uitgevoerd. Het is ook mogelijk om vriescoupes uit te voeren.

Gezien de hoge frequentie van geassocieerde kankers, moet de diagnose van EMPD gepaard gaan met een grondig onderzoek, dat colonoscopie, sigmoidoscopie, röntgenfoto’s van de borst of PET-CT kan omvatten. Follow-up van patiënten met de diagnose EMPD is noodzakelijk en moet op lange termijn worden voortgezet. Het moet zowel het risico van lokaal recidief als van geassocieerde interne maligniteiten behandelen.

Voor zover wij weten, is een geschiedenis van zowel EMPD als MM tot op heden slechts 5 keer gemeld. EMPD en recidiverende MM is uiterst zeldzaam, en we vonden slechts 1 geval gemeld . Er is schaarse literatuur die een verband beschrijft tussen EMPD en MM en nog steeds geen bewijs voor het bestaan ervan. Tsuji et al. bespraken dit en suggereerden dat verschillende onderliggende genetische mechanismen voor EMPD en melanoom een algemeen gebrek aan associatie zouden kunnen verklaren.

In dit case report presenteren wij 2 verschillende gevallen met MM en EMPD. Onze eerste casus beschrijft recidiverend MM en EMPD en toont aan dat PET-CT scan een waardevol instrument is in het onderzoek wanneer een patiënt gediagnosticeerd wordt met EMPD. Onze tweede casus met een botstumor van MM en EMPD stelt twee problemen voor. Ten eerste wordt EMPD vaak verkeerd gediagnosticeerd, waardoor de diagnose wordt vertraagd. Ten tweede is nauwgezet pathologisch onderzoek van het specimen belangrijk vanwege de multifocaliteit van de laesie. Het is mogelijk dat onze gevallen slechts twee toevalligheden zijn. Wij willen echter wijzen op de waarschijnlijkheid van een relatie tussen EMPD en MM en bevelen een volledig huidonderzoek aan als onderdeel van het klinisch onderzoek van alle patiënten met de diagnose EMPD, omdat het in verband kan worden gebracht met MM. PET-CT scans zijn beperkt in staat om kleine kankers van de huid aan te tonen.

Statement of Ethics

De auteurs hebben geen ethische conflicten bekend te maken. Het onderzoek werd ethisch uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki van de World Medical Association. De patiënten gaven hun schriftelijke geïnformeerde toestemming, ook voor het gebruik van de foto.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.

Funding Sources

Er werd geen financiële steun verkregen voor dit werk.

Author Contributions

Alle auteurs leverden een substantiële bijdrage aan al het volgende: (1) concept en ontwerp van het werk, (2) het opstellen van het werk of het kritisch herzien op belangrijke intellectuele inhoud, (3) definitieve goedkeuring van de te publiceren versie, en (4) instemming om verantwoordelijk te zijn voor alle aspecten van het werk in het waarborgen dat vragen met betrekking tot de nauwkeurigheid of integriteit van een deel van het werk op de juiste wijze worden onderzocht en opgelost.