Extractie van pacemakers en defibrillators

Chirurgisch geïmplanteerde hartapparaten spelen een belangrijke rol bij de behandeling van hartziekten. In de 50 jaar sinds de eerste pacemaker werd geïmplanteerd, is de technologie sterk verbeterd en hebben deze apparaten de kwaliteit van talloze levens gered of verbeterd. Pacemakers behandelen trage hartritmes door de hartslag te verhogen of door de samentrekking van het hart te coördineren voor sommige patiënten met hartfalen.1 Implanteerbare cardioverter defibrillatoren stoppen gevaarlijke snelle hartritmes door een elektrische schok toe te dienen.2 Naarmate het aantal toepassingen toeneemt, blijft ook het aantal patiënten met cardiale hulpmiddelen stijgen. In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 400.000 apparaten geïmplanteerd, en momenteel zijn er >3 miljoen patiënten met geïmplanteerde cardiale apparaten.

Af en toe moeten pacemakers en implanteerbare cardioverter defibrillatorsystemen worden verwijderd. Het verwijderen van dergelijke systemen is potentieel een risicovolle procedure. Met het toenemende aantal geïmplanteerde apparaten is verwijdering vaker nodig. Om de veiligheid van de patiënt te waarborgen, heeft de Heart Rhythm Society richtlijnen gepubliceerd voor het veilig verwijderen of afzuigen van afleidingen. Deze richtlijnen beschrijven de indicaties voor lead-extractie, de kwalificaties en opleiding van de arts, en de instrumenten en technieken die bij de procedure worden gebruikt.3

Een onderdeel van het systeem is de pulsgenerator, een metalen blik dat elektrische circuits en een batterij bevat, die meestal onder de huid op de borstwand onder het sleutelbeen wordt geplaatst. Om de batterij te vervangen, moet de pulsgenerator om de 5 à 10 jaar via een eenvoudige chirurgische ingreep worden vervangen. De andere onderdelen zijn de draden, of leads, die tussen de pulsgenerator en het hart lopen. In een pacemaker zorgen deze draden ervoor dat het apparaat de hartslag kan verhogen door kleine elektrische energiestootjes af te geven om het hart sneller te laten slaan. In een defibrillator heeft de elektrode speciale spoelen waarmee het apparaat een hoogenergetische schok kan toedienen en gevaarlijke snelle ritmes (ventriculaire tachycardie of fibrillatie) kan omzetten in een normaal ritme. Voor deze beide functies moeten de elektroden in contact zijn met het hartweefsel. De meeste afleidingen lopen door een ader onder het sleutelbeen die in verbinding staat met de rechterkant van het hart (rechterboezem en rechterhartkamer). Om aan de hartspier bevestigd te blijven, hebben de meeste afleidingen een klein schroefje of haakjes aan het uiteinde. Binnen een paar maanden vormt het natuurlijke genezingsproces van het lichaam littekenweefsel langs de afleiding en aan het uiteinde, waardoor de afleiding nog steviger in het lichaam van de patiënt wordt bevestigd. De levensduur van de afleidingen is meestal langer dan die van de batterijen, zodat de afleidingen bij vervanging gewoon weer op elke nieuwe pulsgenerator (batterij) worden aangesloten.

Wanneer wordt extractie van de afleiding aanbevolen?

Hoewel de afleidingen ontworpen zijn om permanent in het lichaam te worden geïmplanteerd, moeten ze af en toe toch worden verwijderd of geëxtraheerd. De meest voorkomende reden voor het verwijderen van afleidingen is infectie van het apparaat. Als een deel van het systeem geïnfecteerd raakt, is het meestal onmogelijk om de infectie te genezen zonder alle hardware volledig uit het lichaam te verwijderen. Dit vereist verwijdering van de pulsgenerator uit de borstwand en verwijdering van alle afleidingen uit de aders en het hart. Een andere reden voor het verwijderen van de afleiding is wanneer een afleiding niet meer goed werkt (bijvoorbeeld door een breuk in de metaaldraad of de omringende isolatie). Soms kan de gebroken draad in het hart worden achtergelaten en kan er een nieuwe draad naast worden geplaatst. Aders kunnen echter maar een beperkt aantal afleidingen herbergen vanwege ruimtegebrek, en soms moeten niet-functionerende afleidingen worden verwijderd om ruimte te maken voor een nieuwe afleiding. Soms kiezen jongere patiënten voor het verwijderen van kapotte afleidingen, zelfs als er geen ruimtebeperkingen zijn, omdat ze in de toekomst waarschijnlijk meer afleidingen nodig zullen hebben en afleidingen moeilijker te verwijderen zijn als ze langer in het lichaam zitten. Een zeldzame reden voor het verwijderen van afleidingen is een mechanisch defect van de afleiding dat gevaarlijk kan zijn voor de patiënt, zoals een uitstekende draad.

Hoe wordt een afleiding verwijderd en wat kan ik verwachten van de procedure?

De pulsgenerator kan relatief gemakkelijk worden verwijderd omdat deze zich in de borstkas bevindt en via een chirurgische incisie kan worden bereikt. De afleidingen lopen echter een lange weg door de aderen naar het hart (figuur 1). Het natuurlijke genezingsproces van het lichaam vormt littekenweefsel op verschillende plaatsen langs de afleiding, waardoor sterke hechtingen aan de wand van een bloedvat of een hartkamer kunnen ontstaan. Het losmaken van een afleiding van deze aanhechtingen vereist aanzienlijke vaardigheid en ervaring en is moeilijker en riskanter dan het implanteren van de afleidingen zelf. Leads kunnen uit het schoudergebied of uit het been- en schoudergebied worden gehaald.

Historisch gezien beschikten artsen niet over speciaal gereedschap voor het verwijderen van lood. Ze gebruikten trekkracht, of tractie, om het lood langzaam los te maken van de aanhechtingen. Soms oefenden ze geleidelijk kracht uit met gewichten en een katrolsysteem. Deze technieken faalden echter vaak, wat resulteerde in gebroken afleidingen met achtergebleven fragmenten of schade aan vitale lichaamsstructuren en ernstige complicaties. Er zijn verschillende hulpmiddelen ontwikkeld om het extraheren van afleidingen veiliger en succesvoller te maken. Een daarvan is een draad die over de lengte van de afleiding loopt, op zijn plaats wordt vergrendeld en het mogelijk maakt kracht uit te oefenen op de punt van de afleiding. Een ander hulpmiddel is een flexibele buis, een sheath genaamd, die over de geleidingsdraad gaat, hem omsluit en hem uit het lichaam bevrijdt door littekenweefsel te onderbreken terwijl hij naar het hart wordt geschoven (afbeelding 1). Mantels kunnen van roestvrij staal of kunststof zijn gemaakt. Sommige werken mechanisch, waarbij op kracht wordt vertrouwd om de geleidingsdraad vrij te maken. Deze zijn veel doeltreffender dan eenvoudige tractie.

De nieuwste technologieën voor lead-extractie leveren verschillende vormen van energie aan het uiteinde van de schede. Deze worden power sheaths genoemd. Als de schede over de afleiding wordt geschoven en bij een aanhechtingsgebied komt, kan de operator de energiebron van de schede inschakelen om littekenweefsel te verhitten of te verdampen. Hierdoor wordt de draad van de aanhechtingen gescheiden, zodat de draad met veel minder kracht kan worden verwijderd. Zodra de hele elektrode van het littekenweefsel is bevrijd, kan hij veilig uit het lichaam worden getrokken. Een van deze gespecialiseerde sheaths maakt gebruik van elektrocauterisatie, vergelijkbaar met wat wordt gebruikt om in een operatie door weefsel te snijden. Een andere veelgebruikte schede heeft een ring van kleine lasers aan het uiteinde. Wanneer de lasers geactiveerd worden, verdampen ze de watermoleculen in het littekenweefsel binnen 1 mm, waardoor de schede langzaam over de hele afleiding kan worden geleid tot hij kan worden verwijderd (afbeelding 2). Soms kunnen afleidingen niet uit de borstkas worden verwijderd en worden ze in plaats daarvan via de femorale ader in de lies verwijderd met behulp van gespecialiseerde instrumenten. Er bestaat ook een mechanisch snijgereedschap om door dicht of verkalkt litteken heen te breken.

De procedure voor het verwijderen van de afleiding wordt meestal uitgevoerd bij patiënten onder algehele anesthesie, maar soms worden in plaats daarvan kalmerende medicijnen gebruikt. Een team van medische professionals, waaronder een cardioloog of hartchirurg, een anesthesist, verpleegkundigen en technici, is nodig om de operatie veilig uit te voeren. De faciliteiten en apparatuur omvatten een breed scala aan hulpmiddelen voor het extraheren van afleidingen, hoogwaardige röntgen- en echografieapparatuur en een goed uitgeruste operatiekamer. Vanwege deze complexe technische vereisten wordt afleidingsextractie meestal in gespecialiseerde centra uitgevoerd. Studies hebben aangetoond dat de procedure meer kans van slagen heeft wanneer ze wordt uitgevoerd door operatoren en medische centra met meer ervaring. Het totale succespercentage in een grote reeks procedures in 89 ziekenhuizen in de Verenigde Staten was >90%, maar dit hangt af van vele factoren, zoals de specificaties van de afleidingen en de tijd dat de afleidingen geïmplanteerd zijn. Het verwijderen van de afleidingen neemt gewoonlijk 2 tot 6 uur in beslag, en de patiënten worden gewoonlijk voor minimaal 1 nacht in het ziekenhuis opgenomen. Bepaalde medicijnen, zoals bloedverdunners, kunnen vóór de procedure worden gestopt. Als de patiënt een nieuw hartapparaat en nieuwe afleidingen nodig heeft, kunnen deze tegelijk met de lead-extractie of op een andere dag worden geïmplanteerd.

Wat zijn de risico’s en complicaties van lead-extractie?

Lead-extractie is een complexe chirurgische procedure met enkele onvermijdelijke risico’s. Telkens wanneer de afleiding van het littekenweefsel wordt gescheiden, is er een kleine kans dat het omliggende bloedvat scheurt of het hart wordt geperforeerd, wat kan leiden tot grote bloedingen in de borstkas of rond het hart. In sommige gevallen vereist dit een bloedtransfusie of zelfs een onmiddellijke open hartoperatie om het leven van de patiënt te redden. Andere belangrijke complicaties van loodafzuiging zijn een bloedklonter in de long, een beroerte of diverse problemen in verband met de anesthesie. Minder ernstige problemen die zijn gemeld, zijn vochtophoping rond het hart of de long (waarvoor geen drainage nodig is), bloedingen onder de huid, zwelling van de arm en een kleine hoeveelheid lucht die in de ader terechtkomt. In de grote gepubliceerde studies over lead-extractie bedroeg het percentage ernstige complicaties 1,6% tot 2,0%, of ongeveer 1 op de 50 patiënten.

Samenvatting en conclusies

Wanneer een geïmplanteerd hartapparaat moet worden verwijderd, kunnen deskundigen gespecialiseerde instrumenten en technieken gebruiken volgens de richtlijnen van de Heart Rhythm Society om het apparaat en de leads veilig en effectief te verwijderen. Patiënten moeten de risico’s en voordelen vóór de procedure met hun arts bespreken. Naarmate afleidingen vaker worden verwijderd en er meer onderzoek op dit gebied wordt gedaan, zal deze procedure zich blijven ontwikkelen en verbeteren.

Disclosures

Dr. Belott is adviseur geweest van Spectranetics Inc. De overige auteurs melden geen conflicten.

Footnotes