Abstract and Introduction
Abstract
Het wereldwijde gebruik van zowel MRI (magnetic resonance imaging) als pacingapparaten is de afgelopen jaren enorm toegenomen en een groot aantal geïmplanteerde patiënten zal waarschijnlijk tijdens de levensduur van hun apparaat een MRI nodig hebben. Hoewel sommige studies hebben aangetoond dat MRI, mits de juiste voorzorgsmaatregelen worden genomen, veilig kan worden uitgevoerd bij patiënten met bepaalde implanteerbare pacemakers, is MRI bij pacemakerpatiënten nog steeds gecontra-indiceerd. Recentelijk zijn nieuwe pacingsystemen speciaal ontworpen voor veilig gebruik in de MRI-omgeving en de eerste gerapporteerde ervaringen suggereren dat de technologie veilig is en dat patiënten MRI kunnen ondergaan. Dit overzicht zal de onopgeloste kwesties en controverses beschrijven rond de veiligheid van MRI-beeldvorming bij pacemakerpatiënten en de potentiële voordelen van de nieuwe MRI-voorwaardelijke technologie. We zullen ook bespreken hoe de beslissing moet worden benaderd of een MRI-voorwaardelijk systeem al dan niet moet worden geïmplanteerd en belangrijke kwesties benadrukken die verder onderzoek rechtvaardigen.
Inleiding
Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) is de gouden standaard voor beeldvorming van weke delen en wordt op grote schaal gebruikt bij een breed scala van aandoeningen, zoals kanker, het bewegingsapparaat en neurologische aandoeningen. MRI heeft verschillende voordelen ten opzichte van andere diagnostische procedures: ten eerste is MRI een niet-invasieve beeldvormingstechniek die geen blootstelling aan ioniserende straling met zich meebrengt; het biedt een niet-invasief alternatief voor röntgenfoto’s, angiografie en computertomografie voor het diagnosticeren van problemen van het hart en de bloedvaten; bovendien is het contrastmateriaal dat bij MRI-onderzoeken wordt gebruikt minder waarschijnlijk om een allergische reactie te veroorzaken dan de jodiumhoudende contrastmaterialen die voor conventionele röntgenstralen en computertomografiescans worden gebruikt.
De veiligheid van MRI bij patiënten met geïmplanteerde pacemakers (PPM) is jarenlang onderwerp van discussie geweest. De reden dat fabrikanten van zowel pacemakers als van MRI-apparatuur de aanwezigheid van een PPM als een absolute contra-indicatie voor MRI beschouwen, is het feit dat er enkele sterfgevallen zijn gerapporteerd. Bovendien hebben andere studies specifieke effecten aangetoond tijdens MRI-scans van het hart, die kunnen leiden tot weefselbeschadiging.
Een aantal studies bij mens en dier, waaronder verschillende apparaten, maar met een beperkte steekproefomvang, heeft geen nadelige voorvallen gemeld als gevolg van MRI-scans. Van sommige van deze voorlopige gegevens is beweerd (vooral in de niet-medische pers) dat ze MRI-veiligheid vertegenwoordigen. Dit heeft de verwarring alleen maar vergroot. Als gevolg hiervan hebben de American Heart Association (AHA) en het American College of Radiology (ACR) richtlijnen uitgevaardigd waarin staat dat de risico’s en voordelen zorgvuldig moeten worden vastgesteld en dat hartimplantaten een relatieve contra-indicatie voor MRI blijven.
Volgens de algemene aanbevelingen van de AHA wordt MRI-onderzoek bij niet-pacemakerafhankelijke patiënten ontraden en mag het alleen worden overwogen in gevallen waarin er een sterke klinische indicatie is en waarin de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico’s. MRI-onderzoek bij pacemakerafhankelijke patiënten dient niet te worden uitgevoerd tenzij er sprake is van zeer dwingende omstandigheden en wanneer de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico’s. Daarom wordt MRI bij PPM-patiënten in het algemeen ontraden en moet de arts in elk afzonderlijk geval de risico-batenverhouding beoordelen en de uiteindelijke beslissing nemen.
Het aantal MRI-scans dat wereldwijd wordt uitgevoerd, is de afgelopen jaren dramatisch toegenomen en heeft het aanzienlijke aantal van meer dan 30 miljoen scans per jaar bereikt. Ook worden er jaarlijks wereldwijd meer dan 650.000 nieuwe pacing-implantaties verricht. Bovendien verdubbelt de kans op een MRI-indicatie na de leeftijd van 65 jaar en dit is dezelfde demografische groep die het meest waarschijnlijk een pacemaker nodig zal hebben. Naarmate de overleving op lange termijn van deze populatie verbetert en het gebruik van cardiale implanteerbare hulpmiddelen blijft toenemen, neemt de kans toe dat deze patiënten een medische aandoening ontwikkelen waarvoor een MRI nuttig of zelfs cruciaal kan zijn, voor een optimale diagnose en behandeling. Deze waarschijnlijkheid is moeilijk in te schatten omdat de waarde van MRI ten opzichte van alternatieven kan variëren.
Het is nog onbekend wat het werkelijke aantal PPM-patiënten is die tijdens de levensduur van het apparaat een MRI nodig zullen hebben. Eerdere studies hebben aangetoond dat bij veel PPM-patiënten binnen 12 maanden na plaatsing van het implantaat een MRI nodig is en dat, volgens de richtlijnen, zeer waarschijnlijk de meerderheid van hen een MRI zal worden geweigerd. Gegevens uit een vragenlijstonderzoek bij Japanse patiënten suggereren dat bij 17% van de PPM-patiënten binnen 8 jaar na plaatsing van het implantaat een MRI nodig zou moeten zijn. Het is belangrijk om te erkennen dat deze patiënten die meer dan 10 jaar geleden werden opgenomen in dit onderzoek niet het volledige spectrum vertegenwoordigen van PPM-patiënten die in de huidige tijd in westerse landen zullen worden geïmplanteerd. Andere in de literatuur gerapporteerde gegevens zijn afkomstig van een marketingonderzoek van Medtronic en moeten daarom met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Gezien de inherente beperkingen van de bovengenoemde studies zou het onjuist zijn om gegevens te extrapoleren betreffende het werkelijke aantal patiënten dat na de implantatie van een pacemaker een MRI-scan nodig zal hebben. Prospectieve studies bij patiënten die geïmplanteerd zijn met systemen die compatibel zijn met MRI zijn nodig om een definitief antwoord te kunnen geven op dit belangrijke onderwerp. Er bestaan namelijk geen recente, door een onafhankelijke bron verzamelde, harde gegevens over hoeveel mensen met geïmplanteerde elektronische apparatuur werkelijk de toegang tot MRI-onderzoeken wordt ontzegd. Niettemin zou de langere levensverwachting van een patiënt, samen met het steeds ruimere gebruik van MRI, ons moeten doen geloven dat een aanzienlijk aantal PPM-patiënten met oude apparaten en afleidingen tijdens hun leven om meerdere redenen MRI-onderzoeken nodig zullen hebben.
De toegenomen behoefte aan MRI bij PPM-patiënten heeft geleid tot de ontwikkeling van een speciaal ontworpen pacemaker- en afleidingssysteem dat is getest op veilig gebruik in de MRI-omgeving en begin 2011 heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) de eerste pacemaker voor hartpatiënten goedgekeurd die is ontworpen om veilig, maar voorwaardelijk, te worden gebruikt tijdens MRI-onderzoeken.