Ejaculatory Duct Obstruction
Ejaculatory duct obstruction (EDO) is een zeldzame oorzaak van OA, die in 1-5% van de gevallen voorkomt (Meacham et al., 1993; Matsumiya et al., 1994). De klassieke presentatie van deze patiënten is de triade van pijnlijke ejaculatie, onvruchtbaarheid en hematospermie. Patiënten kunnen een voorgeschiedenis van voorafgaande UTI, epididymitis, perineaal trauma of testiculaire of perineale pijn onderschrijven.
EDO kan aangeboren of verworven zijn en is meestal te wijten aan ofwel cystevorming ofwel postinflammatoire verandering. Mullerian duct (prostaat utricle) of Wollfian duct (diverticular) cysten zijn typisch aangeboren en ontstaan mediaal in de prostaat tussen de ejaculatoire kanalen, waardoor deze worden geblokkeerd. Prostaatcysten veroorzaken slechts zelden EDO. Wanneer de prostaat niet vergroot is, is de utricle niet zichtbaar op transrectale echografie (TRUS). Wanneer ze echter vergroot zijn, kunnen cysten in de utricel zichtbaar worden gemaakt met TRUS en worden ze vaak incidenteel gevonden tijdens onderzoeken die om andere redenen worden verricht. Indien deze cysten symptomatisch zijn, kunnen ze bijdragen tot LUTS en pijn, hematospermie, infecties van de urinewegen of onvruchtbaarheid veroorzaken. Behandeling wordt alleen aanbevolen bij symptomatische patiënten en bestaat uit ofwel cyste punctie ofwel endoscopische marsupialisatie (Coppens et al., 2002).
De meest voorkomende oorzaak van postinflammatoire EDO is urethrale prostatitis. Postoperatieve adhesies na TURP zijn een iatrogene oorzaak. Andere, zeldzamere, oorzaken van EDO zijn calculi in de zaadblaasjes, calcificaties in de buurt van het verumontanum of congenitale atresie van de ejaculatoire kanalen. Ongeveer 50% van de patiënten met idiopathische EDO heeft CF-mutaties, daarom wordt genetische screening aanbevolen bij alle patiënten met EDO van onduidelijke oorzaak (Jarvi et al., 1995).
Patiënten met EDO moeten een semenanalyse ondergaan, die meestal azoöspermie aantoont met een laag semenvolume, pH < 7,2 en afwezigheid van fructose in het specimen. Het is belangrijk om patiënten met een laag ejaculatievolume te screenen om er zeker van te zijn dat ze geen medicatie gebruiken die de ejaculatie belemmert. Patiënten die zich presenteren met aanhoudende of terugkerende hematospermie moeten ook worden geëvalueerd met TRUS. Dit is de gouden standaard voor de diagnose van EDO. Vergrote zaadblaasjes (breedte > 1,5 cm) of ejaculatoire kanalen (diameter > 2,3 cm) op TRUS zijn suggestief voor EDO, vooral in combinatie met visualisatie van cyste of verkalking in het gebied van het kanaal. TRUS is ook nuttig om maligniteit uit te sluiten, die wordt aangetroffen bij ongeveer 4% van de patiënten met persisterende hematospermie (Ahmad en Krishna, 2007).
Hoewel het oorspronkelijk werd beschreven bij mannen met volledige blokkades, wordt gedacht dat EDO een spectrum van ziekte vertegenwoordigt. Patiënten met unilaterale of partiële bilaterale obstructies kunnen zich presenteren met oligoasthenozoospermie in plaats van azoöspermie. De diagnose en behandeling van een dergelijke aandoening zijn nog niet grondig bestudeerd. Zij kunnen ook een normaal ejaculaatvolume hebben. Patiënten met volledige of functionele bilaterale obstructies hebben daarentegen een laag ejaculaatvolume en azoöspermie.
EDO moet worden behandeld bij mannen met hinderlijke ejaculatoire of postejaculatoire pijn, onvruchtbaarheid of recurrente/persistente hematospermie. De eerste stap is het staken van alle medicatie die het ejaculatievolume vermindert of tot ejaculatiestoornissen leidt. Als dit niet de oorzaak lijkt te zijn, is de standaardbehandeling voor symptomatische patiënten een transurethrale resectie van de ejaculatoire kanalen (TURED). Dit is een poliklinische procedure waarbij een cystourethroscoop met een elektrocauterielus wordt gebruikt om het verumontanum in de middellijn te resecteren. Als de patiënt een unilaterale obstructie heeft, kan het verumontanum alleen aan die kant worden weggesneden. Een andere techniek is om meerdere incisies in het verumontanum te maken zonder de structuur te resecteren. Het is belangrijk om elektrocauterisatie oordeelkundig te gebruiken bij het bereiken van hemostase tijdens deze procedures vanwege het risico van fulguratie en reobstructie van de ejaculatoire kanalen. Aan het einde van de resectie is vaak melkachtig vocht zichtbaar dat uit de open kanalen stroomt; dit is een teken dat de procedure succesvol is geweest. De waarden van de sperma-analyse verbeteren reeds 2 weken na de operatie en worden gevolgd tot zij normaliseren. In studies was 20%-30% van de patiënten in staat om zwanger te worden na TURED, met gelijke resultaten voor patiënten met gedeeltelijke en volledige obstructie. Vaak voorkomende bijwerkingen van TURED zijn epididymo-ortchitis en waterig ejaculaat. Reobstructie komt ook voor bij een significante minderheid van patiënten en kan een re-TURED noodzakelijk maken.