Pericardiale tuberculose
De beschrijvende epidemiologie van pericardiale tuberculose is niet goed gedefinieerd, maar over het algemeen treft zij oudere personen, vooral niet-blanken en mannen. Het pericard kan betrokken raken tijdens de initiële bacillemie, met vroege progressie tot klinisch manifeste ziekte of recidief na een rustige periode. Hematogene uitzaaiing kan ook optreden tijdens het verloop van endogene reactivatie. Ook kan er sprake zijn van directe uitbreiding van een aangrenzend ziektehaard vanuit het longparenchym, het borstvlies of de tracheobronchiale lymfeknopen naar het pericardium. Net als het borstvlies is het pericard een serosaal oppervlak dat grote hoeveelheden vocht kan afscheiden als reactie op ontsteking. Zoals vermoedelijk het geval is bij tuberculeuze pleuritis met effusie, is het waarschijnlijk dat overgevoeligheid een rol speelt bij het veroorzaken van de hevige ontstekingsreactie en de overvloedige effusie in het pericardium. Dit zou de relatieve zeldzaamheid verklaren van de isolatie van tuberkelbacillen uit pericardvocht, de niet-purulente aard van het vocht, en de over het algemeen snelle reactie op antituberculose chemotherapie in de meeste gevallen. Omgekeerd kan het scheuren van een caseuze lymfeklier in het pericard leiden tot besmetting met een veel groter aantal organismen; een grotere ontstekingsreactie met dikker, purulenter vocht; en een grotere kans op vroege of late hemodynamische effecten.
De meest voorkomende vorm of het meest voorkomende stadium van tuberculeuze pericarditis wordt gekenmerkt door pericardiale effusie met weinig pericardiale verdikking of epicardiale betrokkenheid. Omdat de vloeistof zich in de meeste gevallen langzaam ophoopt, kan het pericard uitzetten tot grote volumes (2 tot 4 L) zonder dat de hemodynamiek merkbaar in gevaar komt. Symptomen van cardiopulmonale oorsprong manifesteren zich meestal later en omvatten hoest, dyspneu, orthopneu, zwelling van de enkel en pijn op de borst. De pijn op de borst kan soms angina lijken, maar wordt gewoonlijk beschreven als dof, pijnlijk, en vaak beïnvloed door positie en inspiratie.
De vloeistof zelf is gewoonlijk serosanguine-achtig of soms bloederig, is exudatief, en heeft een aantal witte bloedcellen variërend van 500 tot 50.000 cellen/µL, met een gemiddelde van 5000 tot 7000 cellen/µL.425 De cellen zijn overwegend mononucleair, hoewel polymorfonucleaire leukocyten soms overheersen. Tuberkelbacillen zijn in ongeveer 25% tot 30% van de gevallen geïdentificeerd in pericardvocht (uitstrijk en kweek gecombineerd).425 Biopsie van het pericard met zowel histologische als bacteriologische evaluatie geeft een veel grotere kans op het stellen van een diagnose, hoewel een aspecifiek histologisch patroon en het niet terugvinden van de organismen een tuberculeuze oorzaak niet uitsluiten.
Hoewel niet goed gedocumenteerd, lijkt het erop dat, als de patiënt de subacute fase overleeft zonder behandeling, er bijna altijd chronische fibrotische pericarditis volgt. Vóór de komst van antituberculosetherapie ontwikkelde 88% van een serie patiënten met tuberculeuze pericarditis tekenen van chronische vernauwing.426 Er is ook waargenomen dat de vernauwing zich ontwikkelt tijdens het verloop van de chemotherapie tegen tuberculose, hoewel dit niet vaak voorkomt bij patiënten die minder dan 3 maanden symptomen hadden; het komt vaak voor bij patiënten die langer dan 6 maanden symptomen hadden.
De fibrotische reactie evolueert naar een volledige fusie van het viscerale en pariëtale pericard en een inkapseling van het hart in een stijf litteken dat vaak verkalkt raakt. Verstoring van de coronaire circulatie is gebruikelijk. Op dit punt is het histologisch patroon gewoonlijk aspecifiek; bevestiging van een tuberculeuze etiologie komt dus niet vaak voor.
De definitieve diagnose van tuberculeuze pericarditis vereist identificatie van tuberkelbacillen in pericardvocht of weefsel. Hoewel niet doorslaggevend, leveren het aantonen van caseating granulomata in het pericard en consistente klinische omstandigheden overtuigend bewijs voor een tuberculeuze etiologie. Minder overtuigend, maar nog steeds overtuigend, is het vinden van een andere vorm van tuberculose bij een patiënt met pericarditis van onbepaalde oorzaak. Ongeveer 25% tot 50% van de patiënten met tuberculeuze pericarditis heeft aanwijzingen voor andere orgaanbetrokkenheid, met name pleuritis, op het moment dat de diagnose pericarditis wordt gesteld.427 Nog minder direct en meer indirect bewijs voor een tuberculeuze etiologie is de combinatie van een positieve middelsterke TST- of IGRA-reactie en pericarditis met onbewezen oorzaak.
Omwille van de potentieel levensbedreigende aard van pericardtuberculose, moet behandeling met antituberculosemiddelen onmiddellijk worden ingesteld zodra de diagnose is gesteld of sterk wordt vermoed. Het blijkt dat de kans op vernauwing groter is bij patiënten die al langer symptomen hebben; een vroege therapie kan dus de incidentie van deze complicatie verminderen. Verschillende onderzoeken hebben gesuggereerd dat corticosteroïden een gunstig effect hebben bij de behandeling van zowel tuberculeuze pericarditis met effusie als constrictieve pericarditis.428-430 Een meta-analyse van onderzoeken naar de effecten van corticosteroïden bij tuberculeuze pericarditis concludeerde echter dat, hoewel steroïden een belangrijk effect zouden kunnen hebben, de onderzoeken te klein waren om sluitend te zijn.428 Desondanks moeten patiënten met bewezen tuberculeuze pericarditis die een adequate antituberculosetherapie krijgen en geen belangrijke contra-indicaties hebben, corticosteroïden krijgen. Het optimale schema is niet bekend, maar dagelijks prednison, 60 mg/dag gedurende 4 weken, gevolgd door 30 mg/dag gedurende 4 weken, 15 mg/dag gedurende 2 weken, en 5 mg/dag gedurende 1 week, is het aanbevolen schema.299 Corticosteroïdtherapie mag niet worden toegepast als er een sterk vermoeden bestaat dat de infectie wordt veroorzaakt door een geneesmiddelresistent organisme, tenzij adequate antituberculosechemotherapie kan worden gewaarborgd.
In het geval van hemodynamische compromis, is pericardiectomie noodzakelijk. Hoewel pericardiocentese over het algemeen de circulatoire status verbetert, is de verbetering meestal tijdelijk. Pericardiale vensters met drainage in de linker pleurale ruimte bieden doorgaans ook slechts tijdelijke verlichting. De criteria voor de selectie van patiënten voor pericardiectomie zijn niet duidelijk, afgezien van die patiënten die refractaire hemodynamische compromissen hebben.