De ziekte van Lyme met gezichtsverlamming en hersenvliesontsteking

Een teek braakt de spirocheet vanuit zijn darmkanaal uit in de bloedbaan van de patiënt en veroorzaakt daar een infectie.

Uitgave: Februari 2006

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

AAN EMAIL ALERTS TOEGEVOEGD

U heeft met succes uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw email alerts te beheren

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

Wij konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Een 6-jarige jongen kwam in juli op de spoedeisende hulp met een voorgeschiedenis van zwakte in het rechter gezicht gedurende één dag, hoofdpijn en stijve nek.

Tijdens de twee voorafgaande weken was hij lethargisch geweest en had hij geklaagd over hoofdpijn en stijve nek. Hij had ook verschillende keren overgegeven. Zijn kinderarts stelde 10 dagen voor zijn bezoek aan de spoedeisende hulp een otitis externa vast en behandelde hem met eardruppels. Het kind had geen voorgeschiedenis van koorts, huiduitslag, gewrichtspijn of zwelling. Hij had geen verandering in zijn gezichtsvermogen, zwakte of toevallen. Zijn eetlust was verminderd, en hij was drie pond afgevallen in de loop van zijn ziekte.

Caroline Rassbach

De patiënt woont in een bosrijk gebied in Maryland, en was een maand voor de opname gaan kamperen in New Jersey. Hij had geen bekende tekenbeten. Opmerkelijk is dat de hond van het gezin positief testte op de ziekte van Lyme en dat het 3-jarige zusje van de patiënt een jaar geleden voor de ziekte van Lyme werd behandeld.

Bij lichamelijk onderzoek zag het kind er moe maar coöperatief uit. Zijn gezicht was asymmetrisch met aan de rechterkant een hangende mond die vooral naar voren kwam als hij lachte. Hij kon zijn rechteroog niet goed sluiten. De nasolabiale plooi was verminderd, en hij kon zijn voorhoofd aan de rechterkant niet rimpelen. Hij had stijfheid in de nek en gevoeligheid bij palpatie achteraan. Kernigs en Brudzinskis tekenen waren negatief. Zijn hart had een regelmatige hartslag en ritme, met normale S1 en S2 hartgeluiden, en geen hartruis. Zijn longen waren duidelijk te ausculteren bilateraal. Zijn abdomen was zacht, niet gevoelig en niet verdraaid, zonder hepatosplenomegalie. Hij had volledige bewegingsvrijheid van alle gewrichten zonder zwelling. Hij had een vage, erythemateuze huiduitslag op zijn rechterdij, vergelijkbaar met die op figuur 1.

Barbara Jantausch

Zijn laboratoriumonderzoek bij opname toonde een aantal witte bloedcellen aan van 10.400/mm3 met 59% neutrofielen, 32% lymfocyten en 3% monocyten; hemoglobine 12,1 g/dL; hematocriet 37,3%; en bloedplaatjes 528.000/mm3. Lumbaalpunctie toonde glucose 48 mg/dL; eiwit 62 mg/dL; aantal witte bloedcellen 322/mm3 met 27% neutrofielen, 57% lymfocyten, 11% monocyten, 2% histiocyten en 1% eosinofielen; en aantal rode bloedcellen van 1/mm3. Gramkleuring en kweek van het cerebrospinaal vocht (CSF) waren negatief na 72 uur. Een elektrocardiogram toonde een normaal sinusritme zonder PR-verlenging.

Bij hem werd de diagnose vroege gedissemineerde ziekte van Lyme gesteld met nervus facialis palsy, meningitis en secundaire erythema migrans (EM). Hij werd behandeld met ceftriaxon gedurende 30 dagen en de symptomen verdwenen volledig binnen twee weken na het begin van de antibiotische therapie. Serum Lyme immunoglobuline M (IgM) was positief bij 7,88 (positief bij >1,1); serum Lyme IgG was positief bij 2,82 (positief bij >1,09); CSF Lyme IgM was positief bij 1:2 (normaal <1:1); en CSF Lyme IgG was <1:4 (normaal <1:4). Lyme-polymerasekettingreactie van de CSF was negatief.

Epidemiologie

De ziekte van Lyme, de meest voorkomende door teken overgebrachte ziekte in de Verenigde Staten, komt het meest voor tussen april en oktober. Veel gevallen doen zich voor in juni en juli, wanneer de nimfale vorm van de teek het meest actief is. De meeste gevallen van de ziekte van Lyme doen zich voor in het noordoosten, van het zuiden van Maine tot het noorden van Virginia, hoewel de ziekte ook kan worden aangetroffen in staten in het bovenste deel van het Midwesten, waaronder Wisconsin en Minnesota, en in het noorden van Californië en Oregon. Borrelia burgdorferi, het organisme dat de ziekte van Lyme veroorzaakt, is een spirocheet die in het oosten en Midwesten wordt overgebracht door de hertenteek Ixodes scapularis en in het westen door de hertenteek I. pacificus. In de meeste gevallen is er geen melding van een tekenbeet voorafgaand aan de ontwikkeling van de symptomen. De ziekte van Lyme kan op elke leeftijd optreden, maar komt het meest voor bij kinderen van 5 tot 9 jaar.

Een erythema migrans uitslag

Bron: Caroline Rassbach, MD

Een teek moet volgens het Rode Boekje gewoonlijk minstens 36 uur vastzitten voordat hij de spirocheet vanuit zijn darmkanaal in de bloedbaan van de patiënt kan uitbraken en een infectie kan veroorzaken. Een of twee weken na de overdracht van B. burgdorferi treedt gewoonlijk het vroege plaatselijke stadium van de ziekte op, dat wordt gekenmerkt door de erythema migrans (EM)-uitslag. De uitslag begint als een rode papel op de plaats van de tekenbeet en breidt zich uit tot een ringvormige, erythemateuze, vlakke uitslag met een diameter van ten minste 5 cm. De uitslag kan ook een gedeeltelijke centrale opheldering vertonen, waardoor het lijkt op een bulls eye of een doelwit. De huiduitslag kan gepaard gaan met koorts, malaise, hoofdpijn, lichte nekstijfheid, myalgie en artralgie.

Bij onbehandelde personen kan de infectie evolueren naar een vroege gedissemineerde ziekte, die drie tot vijf weken na de tekenbeet optreedt. In deze periode kan een secundaire EM-uitslag worden gezien, die gewoonlijk kleiner is en op elke plaats kan voorkomen. Andere verschijnselen van de vroege gedissemineerde ziekte van Lyme zijn meningitis, radiculopathie, gewrichtspijn en hersenzenuwverlamming. De hersenzenuw VII is het vaakst aangetast. Systemische symptomen kunnen aanwezig zijn. Lyme carditis kan ook optreden in de vorm van verschillende gradaties van hartblok, hoewel dit bij kinderen ongewoon is. In zeldzame gevallen kunnen patiënten verergeren tot een late ziekte, die recidiverende artritis en, in ongebruikelijke gevallen, neurologische manifestaties omvat. Patiënten met Lyme-artritis hebben meestal een gezwollen knie met licht verhoogde warmte van het gewricht.

Diagnose

Aanwezigheid van een EM-uitslag is voldoende om de diagnose ziekte van Lyme te stellen. In het algemeen wordt de diagnose van de ziekte van Lyme voornamelijk gesteld op basis van karakteristieke klinische bevindingen. Het laboratorium wordt gebruikt als hulpmiddel bij de diagnose. Het is mogelijk dat IgM en IgG van Lyme, opgespoord door middel van enzyme immunoassay (EIA) of immunofluorescente antilichaam (IFA) testen, niet positief zijn tijdens het vroege gelokaliseerde stadium van de infectie. Lyme IgM piekt drie tot zes weken en IgG piekt weken tot maanden na de tekenbeet. Een Western blot om IgM en IgG antilichamen tegen specifieke B burgdorferi eiwitten aan te tonen is de bevestigingstest voor de ziekte van Lyme, en wordt besteld wanneer de EIA of IFA onduidelijk of positief is. Patiënten met Lyme-artritis moeten met EIA of Western blot aantoonbare Lyme IgG-antilichamen hebben.

Diagnose van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel (CZS) berust vaak sterk op klinische presentatie. In vergelijking met kinderen met virale meningitis is aangetoond dat kinderen met Lyme-meningitis een lagere temperatuur hebben, lagere aantallen witte bloedcellen in de CSF en een significant langere duur van hoofdpijn, nekpijn en malaise. Bovendien hebben kinderen met Lyme-meningitis bijna altijd een van de volgende symptomen: papilledema, EM of nervus cranialis palsy. Deze symptomen ontbreken meestal bij patiënten met virale meningitis. Als deze klassieke symptomen van de ziekte van Lyme ontbreken, is het moeilijk om de ziekte van Lyme klinisch vast te stellen. Serologieën tegen Lyme kunnen in deze gevallen nuttig zijn. IgG en IgM van Lyme kunnen ook worden gedetecteerd in CSF-monsters, hoewel ze mogelijk nog niet positief zijn op het moment van presentatie met Lyme-meningitis. Detectie van B. burgdorferi DNA door polymerase kettingreactie in de liquor is ook een mogelijkheid, hoewel de gevoeligheid van deze test ongeveer 5% is, zoals gerapporteerd door Avery et al.

Behandeling

Voor een vroege gelokaliseerde infectie is doxycycline het middel van keuze voor kinderen van 8 jaar en ouder, tweemaal daags 100 mg toegediend gedurende 14 tot 21 dagen. Amoxicilline is het geneesmiddel van keuze voor kinderen jonger dan 8 jaar, toegediend 25 tot 50 mg/kg/dag, tweemaal daags verdeeld, gedurende 14 tot 21 dagen. Alternatieven voor kinderen die allergisch zijn voor penicilline zijn cefuroxime axetil en erytromycine, hoewel erytromycine minder effectief is in het voorkomen van verspreide ziekte.

Voor vroege gedissemineerde ziekte zonder neurologische betrokkenheid, zoals ongecompliceerde artritis of secundaire EM, of voor geïsoleerde gezichtszenuwverlamming, kunnen orale antibiotica gedurende 28 dagen worden toegediend. Het is belangrijk te weten dat een verlamming van de aangezichtszenuw mogelijk niet sneller verdwijnt door toediening van antibiotica, maar behandeling is essentieel om verdere progressie van de ziekte van Lyme te voorkomen. Als betrokkenheid van het CZS wordt vermoed, is een lumbaalpunctie geïndiceerd en wordt 30 dagen IV ceftriaxon of penicilline als behandeling aanbevolen. Carditis moet op soortgelijke wijze worden behandeld met parenterale therapie.

Preventie

Bescherming tegen tekenbeten kan de ziekte van Lyme voorkomen. Als kinderen in bosrijke gebieden zijn, moeten ze een lange broek dragen die in hun sokken is gestopt. Afweermiddelen met DEET (N, N-diethyl-m-toluamide) moeten spaarzaam worden gebruikt en nooit op de handen of het gezicht. De huid moet worden gewassen om DEET te verwijderen als men uit een bebost gebied komt. Kleding kan ook met permethrine worden behandeld. Ouders moeten hun kinderen ook goed op teken onderzoeken, met speciale aandacht voor de haargrens, achter de oren en de enkels. De teken die de ziekte van Lyme overbrengen zijn erg klein en daarom moeilijk te zien; douchen en afdrogen met een droge ruwe handdoek kan helpen om vastzittende teken los te maken.

Caroline Rassbach, MD, is een pediatrische arts in het Childrens National Medical Center in Washington.

Barbara Jantausch, MD, is universitair hoofddocent kindergeneeskunde in de afdeling infectieziekten van het Childrens National Medical Center in Washington.

Voor meer informatie:

• American Academy of Pediatrics. Ziekte van Lyme (Borrelia burgdorferi infectie). In: 2003 Red Book Report on the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:407-411.
• Avery RA, Frank G, Eppes SC. Diagnostic utility of Borrelia burgdorferi cerebrospinal fluid polymerase chain reaction in children with Lyme meningitis. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
• Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Karakterisering van Lyme meningitis en vergelijking met virale meningitis bij kinderen. Pediatrics. 1999;103:957-960.
• Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Neurologic manifestations in children with Lyme disease. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.