Abstract
Objectief. De meerderheid van tinnitus patiënten lijdt aan gehoorverlies. Maar een subgroep van tinnitus patiënten vertoont normale gehoordrempels bij de conventionele zuivere-toon audiometrie (125 Hz-8 kHz). Hier hebben we onderzocht of de resultaten van de hoge frequentie audiometrie (>8 kHz) relevante aanvullende informatie geven bij tinnitus patiënten met normale conventionele audiometrie door het vergelijken van degenen met normale en pathologische hoge frequentie audiometrie met betrekking tot hun demografische en klinische kenmerken. Proefpersonen en Methoden. Uit de database van de Tinnitus Kliniek in Regensburg identificeerden we 75 patiënten met normale gehoordrempels in de conventionele zuivere-toon audiometrie. We vergeleken deze patiënten met een normaal en pathologisch hoogfrequent audiogram en vergeleken ze met betrekking tot geslacht, leeftijd, tinnitus ernst, toonhoogte, lateraliteit en duur, comorbide symptomen en triggers voor het ontstaan van tinnitus. Resultaten. Patiënten met pathologische hoogfrequente audiometrie waren significant ouder en hadden hogere scores op de tinnitus vragenlijsten in vergelijking met patiënten met normale hoogfrequente audiometrie. Bovendien was er een associatie van hoogfrequente audiometrie met de lateraliteit van tinnitus. Conclusie. Bij tinnitus patiënten met normale zuivere-toon audiometrie geeft de hoge frequentie audiometrie bruikbare aanvullende informatie. De associatie tussen tinnitus lateraliteit en asymmetrie van de hoge frequentie audiometrie suggereert een mogelijke causale rol voor het hoge frequentie gehoorverlies in de tinnitus etiopathogenese.
1. Inleiding
Tinnitus is de waarneming van geluid zonder een overeenkomstige externe bron. Tinnitus kan vele vormen aannemen en verschillende factoren kunnen bijdragen tot de etiologie ervan. Het staat echter vast dat gehoorverlies de belangrijkste risicofactor voor tinnitus is. De meerderheid van de tinnitus-patiënten vertoont een verhoogde gehoordrempel bij de zuivere-toonaudiometrie (PTA), vooral in het hoge frequentiebereik . Bovendien komt het frequentiespectrum van de tinnitus van een individu overeen met het frequentiebereik van het gehoorverlies, wat de relevantie van gehoorverlies als etiologische factor voor tinnitus onderstreept. Sommige tinnitus-patiënten vertonen echter geen aantoonbaar gehoorverlies in het frequentiegebied van de conventionele zuivere-toonaudiometrie (125 Hz-8 kHz) . Er is betoogd dat een normaal zuivere-toon audiogram (PTA) cochleaire schade niet op betrouwbare wijze kan uitsluiten. Schade aan haarcellen die coderen voor frequenties tussen de geteste frequenties of boven 8 kHz wordt niet gedetecteerd door de conventionele audiometrie. Dienovereenkomstig hadden tinnitus patiënten met normale audiogrammen vaker cochleaire dode gebieden en buitenste haarcel schade en verminderde gehoordrempels in het verlengde hoge frequentie gebied in vergelijking met controlegroepen.
Daarnaast vertoonden patiënten met tinnitus en normale audiogrammen een significant verminderde amplitude van de golf I potentiaal in de auditieve hersenstam respons , wat duidt op schade van haarcellen en/of auditieve zenuwvezels die al bij normale audiometrische drempels aanwezig zijn. Alles bij elkaar ondersteunen deze studies de theorie van een “verborgen gehoorverlies” bij tinnitus-patiënten. De vraag blijft echter of hoogfrequente audiometrie moet worden aanbevolen als een standaard diagnostische procedure bij de routinebeoordeling van tinnitus-patiënten. Een mogelijke benadering voor het beantwoorden van deze vraag is het onderzoek, hoeveel extra klinische informatie de resultaten van het HF-audiogram bij tinnitus-patiënten opleveren. Voor dit doel onderzochten wij tinnitus patiënten met normale conventionele PTA uit de Tinnitus Research Initiative Database en vergeleken de groepen met normale en verhoogde gehoordrempels in de HF-audiometrie met betrekking tot verschillende klinische en demografische kenmerken.
2. Materiaal en Methoden
Clinische, demografische, en audiometrische gegevens werden verkregen als onderdeel van de routine-beoordeling bij de intake van patiënten in het Interdisciplinair Tinnitus Centrum van de Universiteit van Regensburg, Duitsland, en verzameld in de Tinnitus Research Initiative Database . Gegevens werden geanalyseerd van alle patiënten die zich tussen 2007 en 2012 presenteerden met chronische subjectieve tinnitus, waarvoor zowel conventionele als HF PTA beschikbaar waren, die normale gehoordrempels hadden in de conventionele PTA en die schriftelijke geïnformeerde toestemming hadden gegeven voor het vastleggen en analyseren van de gegevens. De database studies zijn goedgekeurd door de lokale institutionele beoordelingsraad (ethische commissie van de Universiteit van Regensburg).
De term “normale PTA” werd gedefinieerd als 15 dB HL over alle frequenties van 125 Hz tot 8 kHz . De Tinnitus Sample Case History Questionnaire (TSCHQ) werd gebruikt om klinische en demografische gegevens van alle patiënten te verzamelen. De ernst van de tinnitus werd beoordeeld met de Duitse versie van de Tinnitus Questionnaire (TQ), de Tinnitus Handicap Inventory (THI), en verschillende numerieke beoordelingsschalen met betrekking tot tinnitus luidheid / ongemak / ergernis / onaangenaamheid en onaangenaamheid. Bovendien werd de Beck Depression Inventory (BDI) gebruikt voor het kwantificeren van depressieve symptomen. De audiologische beoordeling omvatte conventionele PTA (125 Hz-8 kHz), HF-audiometrie (bij 10 kHz, 11,2 kHz, 12,5 kHz, 14 kHz, en 16 kHz), en matching van de tinnitus toonhoogte. Audiometrie en tinnitus matching werden gedaan met een Madsen Itera (GN Otometrics, Duitsland) audiometer met Sennheiser HDA-200 supra-aural hoofdtelefoon (Sennheiser electronic GmbH & Co. KG, Duitsland). De gehoordrempel voor alle frequenties werd bepaald met een standaard Hughson-Westlake procedure (stappen: 10 dB omlaag, 5 dB omhoog; 2 op 3). Het gemiddelde hoorniveau (dB HL) werd berekend door het gemiddelde te nemen van alle drempels voor beide oren gemeten in PTA van 125 Hz tot 8 kHz. Hetzelfde werd gedaan voor het gemiddelde HF-hoorniveau (dB HL) voor alle frequenties van 10 kHz tot 16 kHz. Voor tinnitus matching werden de onder- en bovengrens frequentie van de tinnitus beoordeeld en de middenfrequentie werd bepaald als het geometrisch gemiddelde van beide waarden.
Patiënten werden verdeeld in twee groepen: de eerste groep omvatte patiënten met normale drempels in het HF-audiogram (15 dB HL over alle frequenties) (HF-norm); de tweede groep omvatte patiënten met HF-hoorverlies (HF-HL; gehoordrempels van meer dan 15 dB HL in ten minste één frequentie). Deze groepen werden vergeleken met betrekking tot geslacht, leeftijd, gehoordrempel (bereik van 125 tot 8 kHz), ernst van de tinnitus (TQ, THI, en beoordelingsschalen), depressieve symptomen (BDI), lateraliteit van de tinnitus, duur van de tinnitus, toonhoogte van de tinnitus, presentatie van geselecteerde somatische symptomen (hoofdpijn, duizeligheid, temporomandibulaire stoornis, nekpijn, of andere pijnsyndromen), en verschillende triggers voor het ontstaan van tinnitus (harde geluidsexplosie, whiplash, verandering in gehoor, stress, en hoofdtrauma). Onafhankelijke steekproeven, chi-kwadraat toetsen, en Fisher exact toetsen werden gebruikt voor groepsvergelijkingen. Bovendien werd de relatie tussen HF-audiogram asymmetrie en tinnitus lateraliteit onderzocht. Voor dit doel werd het gemiddelde van de HF-audiometrie apart berekend voor het linker- en rechteroor. Een asymmetrie-index werd gedefinieerd als het verschil tussen het linker- en rechteroor, waarbij negatieve waarden duiden op een meer uitgesproken gehoorverlies in het rechteroor en positieve waarden op een meer uitgesproken gehoorverlies in het linkeroor. Deze asymmetrie-index werd gebruikt als een afhankelijke variabele in een variantieanalyse met lateraliteit van tinnitus (gemeten in drie categorieën: linkeroor, rechteroor, en bilateraal/binnen het hoofd) als onafhankelijke variabele. Post hoc -tests werden gecontroleerd voor meervoudige vergelijkingen met behulp van een Bonferroni correctie. Alle statistische tests waren tweestaart-tests. Een waarde van werd gebruikt om statistische significantie te bepalen. Gegevens in de tekst en tabellen worden gegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie.
3. Resultaten
Gegevens van 75 patiënten (61,5%; 43 mannen en 32 vrouwen; gemiddelde leeftijd ) met chronische tinnitus werden geanalyseerd. Dertien van deze patiënten (9 mannen en 4 vrouwen) hadden een normaal HF-audiogram (zie tabel 1). De onafhankelijke steekproeven -test die het HF-audiogram tussen beide groepen vergelijkt is zeer significant, en bevestigt de toewijzing van patiënten met een normaal versus pathologisch hoogfrequent audiogram (zie Tabel 1). De andere groep vergelijkingen waren significant voor leeftijd, de tinnitus vragenlijst, en tinnitus handicap inventaris (zie tabel 1). Patiënten met een pathologisch hoogfrequent audiogram waren significant ouder en scoorden hoger op de TQ en de THI in vergelijking met patiënten met een normaal hoogfrequent audiogram. Deze significante resultaten werden bevestigd, wanneer de cutoff voor een normaal versus pathologisch hoogfrequent audiogram werd veranderd van 15 dB naar 20 dB. Als de cutoff werd verhoogd tot 25 dB, bereikte het groepsverschil in de TQ en THI geen significant niveau meer. De andere resultaten bleven ongewijzigd.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Resultaten van onafhankelijke steekproeven, chi-kwadraat toetsen en Fishers exact toetsen voor groepsvergelijkingen. HF-norm: groep met normaal HF-audiogram; HF-HL: groep met HF-hoorverlies; m: man; f: vrouw. 1Enige informatie was niet voor alle patiënten beschikbaar. < 0.05. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De ANOVA die de HF-audiogram asymmetrie-index vergelijkt voor patiënten met links-, rechts- en bilaterale tinnitus was significant ( = 4,76; = 0,012). Post hoc -testen wijzen op een significant verschil tussen patiënten met linker en bilaterale tinnitus ( = 0,012). Patiënten met links versus rechts ( = 0,086) en met rechts versus bilateraal ( > 0,99) tinnitus verschilden niet significant. Zoals te zien is in tabel 2, vertonen patiënten met linkszijdige tinnitus positieve waarden in de asymmetrie-index, wat duidt op meer gehoorverlies in de hoge frequenties in het linkeroor. Patiënten met rechtszijdige en bilaterale tinnitus laten negatieve waarden zien, wat duidt op meer gehoorverlies in het rechteroor. Meer informatie over de samenstelling van de asymmetrie-index is te vinden in figuur 1, waar het gemiddelde HF-hoorverlies voor patiënten met linker-, rechter- en bilaterale tinnitus voor beide oren afzonderlijk is afgebeeld.
|
|||||||||||||||||||||
4. Discussie
De associatie van chronische tinnitus en gehoorverlies is goed vastgesteld. Gehoorverlies wordt beschouwd als de belangrijkste risicofactor voor tinnitus en een relatie tussen de lateraliteit en toonhoogte van tinnitus en het gehoorverlies kon worden aangetoond in verschillende studies.
Aangezien veel patiënten hun tinnitus toonhoogte in het hoge frequentiegebied rapporteren, is gesuggereerd dat een uitgebreide audiologische beoordeling bij tinnitus patiënten HF-audiometrie zou moeten omvatten. Het doel van deze studie was om na te gaan of de resultaten van de HF-audiometrie extra klinisch zinvolle informatie zouden geven bij patiënten met een normale conventionele PTA.
Eerst vonden we dat de meerderheid van onze tinnitus patiënten met een normaal audiogram een abnormaal HF-audiogram hadden. Dit past bij eerdere bevindingen van verhoogde afwijkingen in het HF-audiogram en in de HF oto-akoestische emissies bij tinnitus-patiënten in vergelijking met controles zonder tinnitus. Onze bevindingen bevestigen ook het idee dat de HF-audiometrie gevoeliger is voor het opsporen van gehoorschade in vergelijking met de standaard audiometrie. Dit past bij onze bevinding dat in de HF-groep met gehoorverlies een tendens naar slechtere gehoordrempels bij de standaard PTA werd waargenomen. Gezien de gevoeligheid van HF PTA voor het detecteren van cochleaire schade kan men zelfs overwegen de HF PTA uit te breiden naar nog hogere frequenties.
Ten tweede vonden we een relatie tussen tinnitus lateraliteit en gehoor asymmetrie. Patiënten met linkszijdige tinnitus hadden ook meer uitgesproken HF-hoorstoornissen aan de linkerkant, terwijl patiënten met rechtszijdige en bilaterale tinnitus meer uitgesproken HF-hoorstoornissen aan de rechterkant hadden (tabel 2). De overeenkomst tussen tinnitus lateraliteit en gehoor asymmetrie voor rechts en linkszijdige tinnitus bevestigt verder de veronderstelling dat gehoorverlies betrokken is bij het ontstaan van tinnitus en ondersteunt de relevantie van HF-audiometrie bij de diagnose van tinnitus. De vondst van rechts-geaccentueerd HF-hoorverlies bij patiënten met bilaterale tinnitus is onverwacht en enigszins raadselachtig. Indien bevestigd door toekomstige studies, suggereert het dat de pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan bilaterale tinnitus verschillend kunnen zijn van die van unilaterale tinnitus. Men had misschien een hogere tinnitus toonhoogte verwacht in de groep met HF-hoorverlies. Inderdaad, bij veel patiënten met HF-hoorverlies lag de tinnitus toonhoogte in het bereik van het gehoorverlies. Dienovereenkomstig was de gemiddelde tinnitus toonhoogte hoger in deze groep. Echter, door de hoge variabiliteit van de tinnitus toonhoogte in beide groepen, bereikte dit verschil geen significantieniveau. Het aantonen van een verminderde gehoordrempel in het hoge frequentiegebied in combinatie met de waarneming van een hoge tinnitus zou een zeer nuttig element kunnen zijn in de counseling van tinnitus-patiënten.
Ten derde vonden we dat de gemiddelde leeftijd in de HF-norm groep lager was dan in de HF-HL groep. Dit is niet verwonderlijk, aangezien een afname van de gehoordrempel met toenemende leeftijd welbekend is. De gemiddelde leeftijd van 24,6 jaar suggereert dat een normaal HF-audiogram vrijwel uitsluitend wordt gevonden bij relatief jonge tinnituspatiënten.
Ten vierde vonden we hogere scores op de TQ- en THI-vragenlijsten in de HF-HL-groep in vergelijking met de HF-normgroep. Deze bevinding moet echter voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat dit verschil geen significantie meer bereikte toen de cutoff voor normale HF PTA werd gesteld op 25 dB HL. Eerdere studies hebben een hogere ernst van de tinnitus gerapporteerd bij tinnitus patiënten met een meer uitgesproken gehoorverlies. In deze context is het van belang dat ook gehoorverlies in het hoge frequentiegebied, dat geen directe invloed zou moeten hebben op verbale communicatie, kan leiden tot een grotere handicap.
Een verwachting was dat andere etiologische factoren dan slechthorendheid relevanter zouden zijn bij mensen met normale HF-audiometrie. Echter, beide groepen verschilden niet significant in aan het begin gerelateerde gebeurtenissen zoals whiplash of stress, noch in comorbiditeiten zoals nekpijn of temporomandibulaire problemen. Dit kan – net als het ontbreken van een groepsverschil in tinnitus toonhoogte – te maken hebben met een gebrek aan power in de relatief kleine steekproef. Bovendien moet men bedenken dat een normaal audiogram een cochleaire beschadiging niet uitsluit. Dus, in de groep van tinnitus patiënten met normale standaard en HF PTA, kunnen dode cochleaire gebieden tussen de geteste frequenties of schade aan haarcellen of neuronale vezels die niet drempelrelevant zijn niet worden uitgesloten.
5. Conclusie
Samengevat zijn de resultaten van hoogfrequente audiometrie bij tinnituspatiënten met een normale conventionele PTA gerelateerd aan de lateraliteit van de tinnitus en de ernst van de tinnitus. Deze bevindingen suggereren dat de HF-audiometrie een nuttige aanvullende audiologische test kan zijn in een uitgebreide diagnostische beoordeling van tinnitus patiënten. Het zou moeten worden aanbevolen als een standaard procedure bij tinnitus patiënten van jongere leeftijd, inclusief kinderen, in afwezigheid van klinische tekenen van slechthorendheid. HF-audiometrie zou van therapeutische waarde kunnen zijn in het kader van counseling bij het verklaren van de etiopathogenese van tinnitus bij patiënten met een normale conventionele PTA maar een verminderde gehoorgrens voor hoge frequenties.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Acknowledgments
Dit artikel werd gepresenteerd op de 2013 AAO-HNSF Annual Meeting & OTO EXPO, September 29-October 2, 2013, Vancouver, BC, Canada.