Raciale ongelijkheden, of oneerlijke verschillen, binnen het systeem van geestelijke gezondheidszorg zijn goed gedocumenteerd. Onderzoek wijst uit dat in vergelijking met mensen die blank zijn, zwart, inheems en mensen van kleur (BIPOC) zijn:
- minder kans hebben op toegang tot geestelijke gezondheidszorg
- minder kans hebben om diensten te zoeken
- minder kans hebben om noodzakelijke zorg te ontvangen
- Meer kans hebben op slechte kwaliteit van zorg
- Meer kans hebben om diensten voortijdig te beëindigen
Wat betreft raciale verschillen in verkeerde diagnoses, zwarte mannen, bijvoorbeeld, worden overgediagnosticeerd met schizofrenie (vier keer meer kans dan blanke mannen om te worden gediagnosticeerd), terwijl ondergediagnosticeerd met posttraumatische stressstoornis en stemmingsstoornissen. Bovendien wordt de bezorgdheid nog vergroot door het feit dat de geestelijke gezondheidszorg voor BIPOC’s vaak in gevangenissen wordt verstrekt, wat een veelheid aan problemen met zich meebrengt.
BIPOC’s zijn oververtegenwoordigd in het strafrechtelijk systeem, omdat het systeem ras en criminaliteit over elkaar heen legt. Uit statistieken blijkt dat meer dan 50% van de gedetineerden geestelijke gezondheidsproblemen heeft. Dit suggereert dat BIPOC’s in plaats van behandeling voor hun psychische aandoeningen te krijgen, uiteindelijk in de gevangenis belanden vanwege hun symptomen. In gevangenissen is de zorgstandaard voor de behandeling van geestelijke gezondheidsproblemen over het algemeen laag, en de gevangenispraktijken zelf zijn vaak traumatisch.
De overgrote meerderheid van de behandelaars van geestelijke gezondheidsproblemen in de Verenigde Staten is blank. Bijvoorbeeld, ongeveer 86% van de psychologen zijn blank, en minder dan 2% van de leden van de American Psychological Association zijn Afro-Amerikaans. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat vooroordelen en stereotypering van zorgverleners relevante factoren zijn bij gezondheidsverschillen. Al bijna vier decennia lang wordt de geestelijke gezondheidszorg opgeroepen om zich te richten op het vergroten van culturele competentie training, die zich richt op het onderzoeken van de houding/overtuigingen van zorgverleners en het vergroten van cultureel bewustzijn, kennis en vaardigheden.
Ondanks dergelijke inspanningen bestaan er nog steeds raciale ongelijkheden, zelfs na het controleren van factoren zoals inkomen, verzekeringsstatus, leeftijd, en symptoom presentatie.Vastgestelde belemmeringen voor BIPOC zijn de volgende:
- Verschillende culturele percepties over geestesziekten, hulpzoekgedrag en welzijn
- Racisme en discriminatie
- Grote kwetsbaarheid voor onverzekerd zijn, toegangsbarrières, en communicatiebarrières
- Vrees en wantrouwen ten opzichte van behandeling
Naast het benadrukken van cultureel competente diensten, hebben andere aanbevelingen voor het overbruggen van de kloven en het aanpakken van barrières zich grotendeels gericht op het diversifiëren van het personeelsbestand en het verminderen van het stigma op psychische aandoeningen in gekleurde gemeenschappen.
Een gebied dat niet vaak wordt genoemd is de historische (en traumatische) context van systemisch racisme binnen de instelling van de geestelijke gezondheidszorg, hoewel het bekend is dat ras en krankzinnigheid een lang en bewogen verleden delen. Deze focus kan verklaren hoe raciale verschillen vorm geven aan ontmoetingen, of het gebrek daaraan, zelfs wanneer barrières worden gecontroleerd en de expliciete rassen van de hulpverlener en de cliënt niet in het geding zijn.
Historische context
In de Verenigde Staten werd wetenschappelijk racisme gebruikt om slavernij te rechtvaardigen om het morele verzet tegen de Atlantische slavenhandel te sussen. Zwarte mannen werden beschreven als mensen met een “primitieve psychologische organisatie”, waardoor ze “uniek geschikt waren voor slavernij.”
Benjamin Rush, vaak aangeduid als de “vader van de Amerikaanse psychiatrie” en een ondertekenaar van de Onafhankelijkheidsverklaring, beschreef “Negers als lijdend aan een aandoening genaamd Negritude.” Deze “aandoening” werd gezien als een milde vorm van lepra, waarvan de enige genezing was om blank te worden. Ironisch genoeg was Rush een vooraanstaand geestelijke gezondheidshervormer en medeoprichter van het eerste anti-slavernij genootschap in Amerika. Rush merkte echter wel op dat “de Afrikanen krankzinnig worden, naar men zegt, in sommige gevallen, kort nadat zij in West-Indië in de eeuwige slavernij zijn beland.”
In 1851 definieerde de vooraanstaande Amerikaanse arts Samuel Cartwright “drapetomanie” als een behandelbare geestelijke ziekte die zwarte slaven ertoe aanzette om uit gevangenschap te vluchten. Hij verklaarde dat de stoornis een gevolg was van slavenmeesters die “zich te familiair maakten met de slaven, door hen als gelijken te behandelen”. Cartwright gebruikte de Bijbel als ondersteuning voor zijn standpunt en stelde dat slaven in een onderdanige staat moesten worden gehouden en als kinderen moesten worden behandeld om zowel te voorkomen als te genezen dat ze zouden weglopen. De behandeling omvatte het “afranselen van de duivel uit hen” als preventieve maatregel als het waarschuwingsteken van “nukkig en ontevreden zonder reden” aanwezig was. De remedie bestond uit het verwijderen van de grote tenen om weglopen fysiek onmogelijk te maken.
Cartwright beschreef ook “dysaethesia aethiopica”, een vermeende geestelijke ziekte die de oorzaak zou zijn van luiheid, “schavuiterij” en “gebrek aan respect voor het eigendom van de meester” onder slaven. Cartwright beweerde dat de aandoening werd gekenmerkt door symptomen van laesies of ongevoeligheid van de huid en “zo’n grote hebetude van de intellectuele vermogens, dat het leek op een persoon die half sliep”. Ongetwijfeld werd zweepslagen voorgeschreven als behandeling. Bovendien kwam volgens Cartwright dysaethesia aethiopica vaker voor bij “vrije negers.”
De bewering dat vrije mensen vaker aan geestesziekten leden dan slaven was niet uniek voor Cartwright. De Amerikaanse volkstelling beweerde hetzelfde en dit werd gebruikt als een politiek wapen tegen abolitionisten, hoewel de bewering gebaseerd bleek te zijn op onjuiste statistieken.
Zelfs aan het begin van de 20e eeuw beweerden vooraanstaande academische psychiaters dat “negers” “psychologisch ongeschikt” waren voor vrijheid. En nog in 1914 werd drapetomanie vermeld in het Practical Medical Dictionary.
Daarnaast omarmden de zuidelijke staten, na de afschaffing van de slavernij, het strafrechtsysteem als een middel voor rassencontrole. “Zwarte codes” leidden tot de opsluiting van ongekende aantallen zwarte mannen, vrouwen en kinderen, die werden teruggebracht naar slavernij-achtige omstandigheden door middel van dwangarbeid en veroordeeldenleasing die tot ver in de 20e eeuw voortduurde.
Wetenschappelijk racisme wijst al vroeg op motieven van controle en beheersing met het oog op winstgevendheid. Vooraanstaande gezondheidswerkers propageerden het idee dat zwarten “minder dan” waren om uitbuiting en experimenten te rechtvaardigen. Het verkeerd bestempelen van gedrag, zoals het ontsnappen aan slavernij, als een bijproduct van geestelijke ziekten hield daar niet op. Significante veranderingen in het definiëren van geestesziekten vonden ook plaats in het tijdperk van de burgerrechten, wat suggereert dat institutioneel racisme krachtiger wordt in de context van momenten van verhoogde raciale spanningen in het collectieve sociale bewustzijn.
Vóór de burgerrechtenbeweging werd schizofrenie beschreven als een grotendeels blanke, volgzame en over het algemeen ongevaarlijke aandoening. In de tijdschriften van de jaren 1920 tot 1950 werd schizofrenie in verband gebracht met neurose en als gevolg daarvan werd de term gekoppeld aan huisvrouwen uit de middenklasse.
Aannames over ras, geslacht en temperament van schizofrenie veranderden vanaf de jaren 1960. Het Amerikaanse publiek en de wetenschappelijke gemeenschap begonnen schizofrenie steeds meer te beschrijven als een gewelddadige sociale ziekte, zelfs toen de psychiatrie haar eerste stappen zette om 
schizofrenie te definiëren als een stoornis in de biologische hersenfunctie. Een groeiend aantal onderzoeksartikelen beweerde dat de stoornis zich uitte in woede, wispelturigheid en agressie, en dat het een aandoening was die “negermannen” trof. De oorzaak van geweld in de steden was nu te wijten aan “hersen disfunctie,” en het gebruik van psychochirurgie om geweldsuitbarstingen te voorkomen werd aanbevolen door vooraanstaande neurowetenschappers.
Onderzoekers haalden de symptomen van zwarte individuen verder door elkaar met de vermeende schizofrenie van burgerrechtenprotesten. In een artikel uit 1968 in de gewaardeerde Archives of General Psychiatry werd schizofrenie beschreven als een “protestpsychose” waarbij zwarte mannen “vijandige en agressieve gevoelens” en “waanvoorstellingen van anti-blankheid” ontwikkelden na het luisteren naar of zich aansluiten bij activistische groeperingen zoals Black Power, de Black Panthers of de Nation of Islam. De schrijvers schreven dat psychiatrische behandeling nodig was omdat de symptomen een bedreiging vormden voor zowel de geestelijke gezondheid van de zwarte man als de sociale orde van blank Amerika.
Advertenties voor nieuwe farmacologische behandelingen van schizofrenie in de jaren zestig en zeventig vertoonden soortgelijke thema’s. Een advertentie voor het antipsychoticum Haldol beeldde boze zwarte mannen af met gebalde vuisten in stedelijke taferelen met als kop: “Aanvallend en strijdlustig?” Tegelijkertijd beschreef de mainstream blanke media schizofrenie als een conditie van boze zwarte mannelijkheid of waarschuwde voor losgeslagen zwarte schizofrene moordenaars. Er werd een categorie van paranoïde schizofrenie voor zwarte mannen gecreëerd, terwijl vrouwen, neurotici en andere niet-bedreigende individuen in andere uitgebreide categorieën van stemmingsstoornissen werden ingedeeld.
De zwarte psyche werd steeds meer afgeschilderd als onwel, immoreel en inherent crimineel. Dit hielp de noodzaak te rechtvaardigen van politiegeweld in de burgerrechtenbeweging, Jim Crow wetten, en massale opsluiting in gevangenissen en psychiatrische ziekenhuizen, wat soms een uiterst dunne lijn was. In het algemeen kwamen pogingen tot rehabilitatie op de achtergrond te staan van structurele pogingen tot controle. Sommige staatsziekenhuizen, geleid door blanke mannelijke opzichters, hadden artsen zonder vergunning in dienst om massale hoeveelheden elektroshocks en chemische “therapieën” toe te dienen, en zetten patiënten aan het werk op het land. In sommige staten werden de erbarmelijke toestanden tot 1969 niet meer aangepakt.
Deïnstitutionalisering, een overheidsbeleid om psychiatrische staatsziekenhuizen te sluiten en in plaats daarvan centra voor geestelijke gezondheidszorg te financieren, begon in 1955. In de daaropvolgende vier decennia werden de meeste staatsziekenhuizen gesloten, waardoor geesteszieken werden ontslagen en de beschikbaarheid van langdurige inrichtingen voor intramurale zorg permanent afnam. Op dit moment zijn er meer dan drie keer zoveel mensen met ernstige geestelijke ziekten in gevangenissen en gevangenissen dan in ziekenhuizen. De verschuivingen in de definitie van geestelijke gezondheid weerspiegelen de realiteit dat de definitie wordt gevormd door sociale, politieke en, uiteindelijk, institutionele factoren naast chemische of biologische factoren.
Conclusie
Een blik op de historische en systemische context van de geestelijke gezondheidszorg kan inzicht verschaffen in waarom raciale verschillen blijven bestaan en waarom deze verschillen resistent zijn tegen interventies zoals culturele vaardigheidstraining en gestandaardiseerde diagnostische instrumenten. De aandacht primair richten op het ras van de hulpverlener en de cliënt is, hoewel valide, een benadering die geen rekening houdt met het systeem zelf, de functies van de diagnose en de structureel ontwikkelde verbanden met protest, verzet, racisme en andere associaties die de therapeutische verbinding tegenwerken.
Raciale zorgen, waaronder soms openlijk racisme, werden in de geestelijke gezondheidszorg ingebouwd op manieren die nu onzichtbaar voor ons zijn. Inzicht in het verleden maakt nieuwe manieren mogelijk om de huidige implicaties en geïdentificeerde barrières aan te pakken, waaronder hoe schizofrenie een “zwarte ziekte” werd, waarom gevangenissen ontstonden waar ooit ziekenhuizen stonden, en hoe raciale ongelijkheden vandaag de dag nog steeds bestaan in de geestelijke gezondheidszorg.
*****
Aanvullende bronnen
- “In our own voices: African American stories of oppression, survival and recovery in the mental health system” door Vanessa Jackson (opgehaald van http://academic.udayton.edu/health/01status/mental01.htm)
- “How lack of diversity in mental health jobs affects communities of color” door Victoria Kim (opgehaald van https://www.thefix.com/diversity-mental-health-jobs)
- McGuire, T. G. & Miranda, J. (2008). “New evidence regarding racial and ethnic disparities in mental health care: Policy implications” door Thomas G. McGuire & Jeanne Miranda (doi: 10.1377/hlthaff.27.2.393)
- Black & African American Communities and Mental Health (opgehaald van https://www.mhanational.org/issues/black-african-american-communities-and-mental-health)
- The Protest Psychosis: How Schizophrenia Became a Black Disease door Jonathan Metzl
- “Racial disparities in mental health treatment” door medewerkers van SocialWork@Simmons University (opgehaald van https://socialwork.simmons.edu/racial-disparities-in-mental-health-treatment/)
- “How bigotry created a black mental health crisis” door Kylie M. Smith (opgehaald van https://www.washingtonpost.com/outlook/2019/07/29/how-bigotry-created-black-mental-health-crisis/)
*****
Tahmi Perzichilli is een gediplomeerd professioneel klinisch counselor en gediplomeerd alcohol- en drugscounselor die als psychotherapeut werkt in een privépraktijk in Minneapolis. Neem contact met haar op via haar website op www.tahmiperzichilli.com.