Conjunctivitis

Synoniemen: pinkeye, pink eye

Overzicht

De term conjunctivitis verwijst naar een ontsteking van het bindvlies; geassocieerde betrokkenheid van het hoornvlies geeft aanleiding tot keratoconjunctivitis en betrokkenheid van de oogleden suggereert blepharoconjunctivitis. Dit artikel behandelt de diagnose van de verschillende soorten conjunctivitis.

Conjunctivitis kan worden geclassificeerd als infectieus of niet-infectieus, en als acuut, chronisch, of recurrent. De oorzaken van infectieuze conjunctivitis zijn virussen en bacteriën. De soorten niet-infectieuze conjunctivitis zijn allergisch, mechanisch/irritatief/toxisch, immuungemedieerd en neoplastisch. De oorzaken van niet-infectieuze conjunctivitis kunnen elkaar overlappen.

Conjunctivitis is een wereldwijde aandoening die elke leeftijdsgroep kan treffen. Er is geen geslacht, etnische of sociale prevalentie. Hoewel meestal een relatief klein probleem, kan conjunctivitis een aanzienlijke impact hebben op verloren werktijd en, heel soms, resulteren in permanente of zichtbedreigende sequelae.

Als u een conjunctivaal probleem beoordeelt dat mogelijk geen conjunctivitis is, zie dan het aparte artikel Diagnosing Conjunctival Problems voor meer informatie over het beoordelen van de conjunctiva en voor details over:

• Conjunctivaal trauma.
• Degeneratieve aandoeningen van het bindvlies (pinguecula, pterygium, concreties, retentiecysten).
• Andere inflammatoire aandoeningen (mucusvissyndroom, ligneuze conjunctivitis).
• Blaarmakende mucocutane aandoeningen (cicatriciaal pemphigoid, Stevens-Johnson syndroom).
• Conjunctivale laesies (gepigmenteerde, squameuze tumoren en andere tumoren).

Presentatie

Symptomen

• Rood oog, dat meestal gegeneraliseerd is, vaak bilateraal.
• Irritatie, schuren en ongemak zijn typisch; significante pijn suggereert alternatieve diagnoses.
• Afscheiding, die waterig, mucoïdaal, kleverig of purulent kan zijn, afhankelijk van de oorzaak.
• Fotofobie is niet typisch: het suggereert cornea.
• Visuele scherpte moet onveranderd zijn. Elke verandering in het gezichtsvermogen heeft betrekking op tranen en afscheiding die het gezichtsveld vertroebelen; overweeg een differentiële diagnose als er werkelijk vermindering van de scherpte is.

Tekenen

• Conjunctivale injectie met verwijde conjunctivale vaten.
• Conjunctivale chemosis (conjunctivaal oedeem).
• Folikels of papels:
• Conjunctivale follikels zijn ronde verzamelingen lymfocyten, het meest prominent in de inferieure fornix, die verschijnen als kleine, koepelvormige knobbeltjes, bleek aan de bovenkant en zonder prominente centrale vaten, hoewel bloedvaten erboven kunnen liggen. Ze worden meestal gezien bij conjunctivitis veroorzaakt door virussen, atypische bacteriën en toxinen, waaronder sommige topische geneesmiddelen (vooral brimonidine).
• Papillae hebben een keienachtig uiterlijk van afgeplatte knobbeltjes met centrale vasculaire kernen, die aan de oppervlakte rood en aan de basis bleek lijken. Ze worden meestal in verband gebracht met een allergische immuunreactie, zoals bij vernale en atopische keratoconjunctivitis, of als reactie op een vreemd voorwerp zoals een contactlens. Papillae bedekken het tarsale oppervlak van het bovenste ooglid en kunnen grote afmetingen aannemen (reusachtige papillaire conjunctivitis).
• Corneale betrokkenheid (dit komt zelden voor): oedeem, neovascularisatie en punctate epitheliale erosies.

Beoordeling

Geschiedenis

Neem een volledige geschiedenis van de aandoening op, inclusief begin, aard van de symptomen en verergerende of verlichtende factoren.

Vraag specifiek naar:

• Recente ziekte van de bovenste luchtwegen.
• Recente besmettelijke contacten, in het bijzonder met andere gevallen van conjunctivitis.
• Ochtendontlasting en kleverigheid, aangezien de patiënt dit waarschijnlijk heeft weggepoetst.
• Het dragen van brillenglazen of contactlenzen (en lenshygiëne).
• Blootstelling aan chemicaliën (inclusief beroepsmatige blootstelling).
• Medicatie.
• Blootstelling aan ultraviolet licht (inclusief zonnelampen en laslampen).
• Een voorgeschiedenis van vreemd voorwerp of oogtrauma.

De algemene voorgeschiedenis moet omvatten:

• bekende systemische ziekte (in het bijzonder diabetes, auto-immuun en ontstekingsziekten, HIV).
• Symptomen en tekenen die mogelijk verband houden met systemische ziekte, allergie, ontsteking, herpes zoster activering en auto-immuunziekten.

Onderzoek

• Draag handschoenen bij vermoeden van adenovirale infectie – deze is zeer besmettelijk (reinig alle apparatuur na gebruik).
• Zoek naar aanwijzingen voor gegeneraliseerde malaise en preauriculaire lymfeknopen.
• Controleer de gezichtsscherpte.
• Uitwendig oog: beoordeel op aanwijzingen voor orbitale cellulitis, blepharitis, herpetische uitslag of nasolacrimale verstopping.
• Conjunctiva: kijk naar het patroon van congestie, afscheiding en naar de aanwezigheid van follikels of papillen.
• Papillae – deze worden gevormd wanneer de conjunctivale ontsteking effectief wordt beperkt door fibreuze septa, waardoor vasculaire uitstulpingen ontstaan, meestal gevonden op de bovenste tarsale conjunctiva. Ze kunnen samenklonteren tot reusachtige (kassei) papillen.
• Folikels – dit zijn lymfoïde verzamelingen en zien eruit als verheven gelatineachtige bleke bultjes (als kleine rijstkorrels). Ze worden meestal gevonden op de onderste tarsale conjunctiva en langs de bovenste tarsale rand.
• Cornea: let op of er bewijs is van cornea betrokkenheid. Kleuring is een essentieel onderdeel van het onderzoek.
• Fundoscopie: dit is nodig als u niet zeker bent van de diagnose. Let op vertroebeling van de voorste oogkamer.

Onderzoeken

In het algemeen is de diagnose snel gesteld na anamnese en onderzoek, maar verder onderzoek is gerechtvaardigd (doorverwijzing naar een specialist) in de volgende omstandigheden:

• Erge purulente afscheiding.
• Folliculaire conjunctivitis.
• Neonatale conjunctivitis.
• onduidelijke etiologie.
• geen reactie op conventionele behandeling.

Differentiële diagnose: uit te sluiten aandoeningen alvorens de diagnose conjunctivitis te stellen

• Uveïtis: duidelijke pijn, fotofobie en mogelijk verminderde gezichtsscherpte moeten alarmbellen doen rinkelen bij een ‘conjunctivitis’ die niet reageert op conventionele behandeling, vooral bij patiënten met eerdere episoden. Deze symptomen wijzen op diepere ontstekingsaandoeningen van het oog.
• Glaucoom: controleer op verminderde gezichtsscherpte, wazige cornea, gefixeerde pupil en acute systemische malaise. Acuut glaucoom is uiterst pijnlijk en veroorzaakt gewoonlijk misselijkheid en braken – het is onwaarschijnlijk dat het wordt verward met conjunctivitis.
• Herpes zoster ophthalmicus: tekenen zijn onder andere ernstige herpetische pijn, die kan optreden vóór de uitslag, en de klassieke vesiculaire uitslag die de punt van de neus aantast. Er is meestal een geassocieerde conjunctivitis.
• Keratitis: deze kan gepaard gaan met conjunctivitis maar kan ook alleen voorkomen, vaak secundair aan infectie (wees hier verdacht op bij contactlensdragers) – let op unilateraliteit, ernstige pijn en fotofobie. Keratitis kan ook optreden over een verhoogd pterygium, dat droog, ontstoken en pijnlijk kan worden.
• Scleritis en episcleritis: deze zijn unilateraal, met plaatselijke injectie en pijn (episcleritis) of een intense, vervelende pijn (scleritis).
• Vreemd voorwerp: dit kan de patiënt zich niet herinneren. Als u geen vreemd voorwerp kunt vinden maar toch een sterk vermoeden hebt, moet u de oogleden dubbel omdraaien na het toedienen van een plaatselijk verdovingsmiddel of doorverwijzen naar het oogheelkundig team.
• Trauma: wordt niet altijd herinnerd door de patiënt en kan mechanisch of chemisch zijn. Denk eraan dat bij een trauma aan de oogbol en bij lassen, slijpen of boren in het verleden, waarbij deeltjes in het oog kunnen zijn terechtgekomen, de mogelijkheid van penetratie van de oogbol moet worden overwogen en het oog moet worden gekleurd om op vloeistoflekkage te controleren. Penetratie van de oogbol waarbij de cornea niet betrokken is, kan relatief asymptomatisch zijn.

Identificeren van verschillende soorten conjunctivitis

Conjunctivitis van verschillende etiologieën kan zich op een gelijkaardige manier lijken te presenteren. Er zijn een paar nuttige onderscheidende kenmerken:

Actieve symptomen

Actieve symptomen zijn kenmerkend voor infectieuze en allergische vormen van conjunctivitis en worden ook minder vaak gezien bij aantasting.

Karakteristieke kenmerken van infectieve conjunctivitis zijn onder andere een voorgeschiedenis van nauw contact met een andere getroffen persoon, symptomen van infectie van de bovenste luchtwegen, en conjunctivitis die begint in het ene oog en zich verspreidt naar het andere. De ogen zijn vaak samengeplakt na de slaap, mucopurulente afscheiding kan aanwezig zijn bij onderzoek en er kan een vergrote lymfeklier voor het oor zijn.

Oorzaken van virale conjunctivitis
Deze omvatten:

• Adenovirus (de meest voorkomende virale conjunctivitis, die geïsoleerd kan zijn of deel uitmaakt van een epidemie).
• Herpes simplex virus (HSV).
• Herpes zoster ophthalmicus (HZV).
• Molluscum contagiosum.
• Verschillende systemische virale aandoeningen hebben conjunctivitis als kenmerk, waaronder mazelen, rodehond, bof, infectieuze mononucleose, varicella en HIV.

Oorzaken van bacteriële conjunctivitis
Deze omvatten:

• Bacteriële conjunctivitis – meestal veroorzaakt door Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis.
• Hyperacute conjunctivitis is zeldzame maar ernstige conjunctivitis die zich zeer snel ontwikkelt als gevolg van infectie met gonorroe.
• Chlamydiale conjunctivitis presenteert zich vaker met een chronische conjunctivitis bij pasgeborenen (ophthalmia neonatorum) en mensen die seksueel actief zijn.
• Conjunctivitis wordt soms gezien bij de ziekte van Lyme, hoewel het vaker leidt tot een bijkomende, diepere oogontsteking.

Allergische/overgevoelige atopische conjunctivitis
Daaronder vallen:

• Seizoensgebonden allergische conjunctivitis : elk jaar op hetzelfde tijdstip terugkerende conjunctivitis.
• Perenniële allergische conjunctivitis: dagelijkse symptomen gedurende het hele jaar, vaak bij het wakker worden.
• Grote papillaire conjunctivitis: grote papillen zijn aanwezig aan de binnenkant van het bovenste ooglid. Het komt voornamelijk voor bij mensen die contactlenzen gebruiken, of na een oogoperatie. De symptomen verlopen over het algemeen langzaam.
• Contact dermatoconjunctivitis: geassocieerd met het gebruik van oogdruppels.

Infectie
Pediculose (hoofdluis, schaamluis).

Chronische symptomen (>4 weken)

De meeste bacteriële en virale infecties verdwijnen spontaan binnen twee weken. Chlamydiale infecties en sommige bacteriële infecties kunnen chronische conjunctivitis veroorzaken die weken of maanden aanhoudt als ze niet behandeld worden.

Microbiologisch onderzoek wordt niet nodig geacht als er een korte voorgeschiedenis van infectieuze conjunctivitis is, omdat de meeste gevallen spontaan zullen verdwijnen. De behandeling van chronische infecties vereist echter microbiologische identificatie van het oorzakelijke organisme. Oorzaken van chronische conjunctivitis zijn onder meer:

• Persistente/recurrente infectieuze conjunctivitis.
• Chlamydia/trachoma.
• Molluscum contagiosum.
• Toxische reactie.
• Superieure limbische keratoconjunctivitis.
• Blefaritis.

Als follikels aanwezig zijn

Met preauriculaire lymfeklieren
Geeft giftige conjunctivitis, molluscum, pediculosis aan.

Zonder preauriculaire lymfeklieren

• Met herpetische tekenen: suggereert HSV conjunctivitis.
• Zonder herpetische tekenen: suggereert adenovirale conjunctivitis of chlamydia.

Als papillen aanwezig zijn

Stel type afscheiding vast

• Stevige purulente afscheiding, ooglidzwelling: gonokokkeninfectie.
• Scherpe purulente afscheiding: bacterieel anders dan gonokokken.
• Waterige afscheiding: allergisch, atopisch.
• Mucoïde afscheiding: overweeg vernale conjunctivitis.

Zie ook apart artikel over rode ogen dat de algemene beoordeling en diagnose van het rode oog in de eerstelijnszorg behandelt.

Beheer

Zie aparte Infectieve Conjunctivitis, Allergische Conjunctivitis en Ophthalmia Neonatorum artikelen voor meer details over het beheer van deze aandoeningen.

Andere vormen van conjunctivitis

Cicatriciële conjunctivitis

Dit verwijst naar een groep van inflammatoire aandoeningen die het bindvlies aantasten. Ze leiden tot littekenvorming (de term cicatricial betekent littekenvorming), verlies van functie en, mogelijk, verlies van gezichtsvermogen. Ze moeten allemaal dringend worden doorverwezen voor oogheelkundig onderzoek.

Oorzaken van primaire cicatriciële conjunctivitis
Deze omvatten:

• Pemphigoïd van het slijmvlies van de oogkas: men denkt dat dit een type II overgevoeligheidsreactie is die het basaalmembraan van slijmvliesoppervlakken aantast. Het mondslijmvlies en het bindvlies worden het vaakst aangetast. De behandeling bestaat uit topische steroïden en antibiotica, maar de acute fase van de ziekte kan systemische immunosuppressie rechtvaardigen.
• Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse: deze aandoeningen zijn acute vasculitiden die verschillende vormen van dezelfde ziekte kunnen zijn. Aangenomen wordt dat zij het gevolg zijn van een overgevoeligheidsreactie van type III. De behandeling hangt af van de onderliggende aandoening; de oogontsteking kan echter ernstig zijn en zal waarschijnlijk zowel een lokale als een systemische behandeling vereisen.

Oorzaken van secundaire cicatriciële conjunctivitis
Deze omvatten:

• Trauma: elke vorm van trauma, met inbegrip van chirurgie en thermisch, chemisch en stralingsletsel, kan cicatrisatie veroorzaken.
• Chronische en ernstige anterieure blefaritis: de vermindering van de traanfilm die gepaard gaat met blefaritis kan chronische irritatie en littekenvorming veroorzaken.
• Geneesmiddelen: kunnen lichte tot ernstige irritatie veroorzaken. Systemische geneesmiddelen zoals penicillamine en topische geneesmiddelen (vele, waaronder timolol en pilocarpine) kunnen dit effect hebben.
• Erfelijke aandoeningen: ectodermale dysplasie leidt tot afwijkingen van haar of tanden die gepaard kunnen gaan met littekenvorming van het bindvlies.
• Systemische problemen: veel inflammatoire en auto-immuunziekten kunnen cicatriciële conjunctivitis veroorzaken, waaronder rosacea, het syndroom van Sjögren en graft-versus-host disease.
• Neoplasie: eenzijdige conjunctivale aandoening kan, zelden, sebaceous cel carcinoom, conjunctivale intra-epitheliale neoplasie of plaveiselcel carcinoom vertegenwoordigen. Dit is zeer zeldzaam, maar indien bezorgd, verwijs voor dringend oogheelkundig advies.

Behandeling van deze aandoeningen zal variëren met de onderliggende oorzaak.

Floppy eyelid syndrome

Dit komt het vaakst voor bij obese patiënten met slaapapneu. Nachtelijke ooglid ectropion resulteert in conjunctivaal contact met beddegoed. Het kan soms leiden tot littekenvorming van het hoornvlies. Er is zwelling van het bovenste ooglid en een diffuse papillaire reactie, en er kan een pannus zijn. Tijdelijke verlichting kan worden bereikt met smeermiddelen en tapen van het ooglid. Definitieve behandeling is chirurgisch.

Grote papillaire conjunctivitis

Dit is een irriterende conjunctivitis die geleidelijk ontstaat als reactie op langdurig dragen van contactlenzen, op blootliggende corneale hechtingen of op de aanwezigheid van een oogprothese. Het wordt gekenmerkt door papillaire hypertrofie, een mucoïde afscheiding en, in ernstige gevallen, ptosis. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de irriterende stof, samen met het gebruik van koele kompressen, glijmiddelen en lokale mestcelstabilisatoren.

Parinaud’s oculoglandulair syndroom

Deze zeldzame aandoening kan ontstaan als gevolg van kattenkrabziekte, tularemie, sporotrichose, tuberculose, syfilis en infectieuze mononucleose. De aandoening presenteert zich met gegeneraliseerde malaise en een unilaterale bindvliesontsteking. Het reageert op behandeling van de onderliggende oorzaak.

Pediculosis (hoofdluis, schaamluis)

Een eenzijdige/bilaterale aandoening die ontstaat door kolonisatie van de wimpers door hoofdluis of schaamluis. Het geeft aanleiding tot jeuk, en op de oogleden worden volwassen luizen gezien. De luizen en hun eitjes moeten mechanisch worden verwijderd; voor de wimpers wordt een oftalmologische antimicrobiële zalf gebruikt. Bij hoofdluis moet ook de hoofdhuid worden behandeld, terwijl bij schaamluis een anti-luizenbehandeling voor de rest van het lichaam nodig is (de behandeling moet worden uitgebreid tot de seksuele partners).

Superior limbic keratoconjunctivitis

Dit is een ongewone, chronische aandoening die vooral voorkomt bij vrouwen van in de 50 met een schildklierafwijking. Patiënten klagen over aspecifieke conjunctivitis-achtige symptomen (vreemd lichaamsgevoel, branderig gevoel, slijmerige afscheiding) die vele jaren aanhouden voordat ze uiteindelijk verdwijnen. Er is verdikking van het bindvlies rond de superieure corneale limbus, en een corneale pannus. Punctate epitheliale erosies kunnen aanwezig zijn. Koele kompressen, regelmatig smeren en, soms, ontstekingsremmers worden gebruikt om de aandoening te beheersen.

Toxische conjunctivitis

Langdurig (>1 maand) gebruik van aminoglycosiden, antivirale middelen of druppels met conserveermiddelen, en ongepast gebruik van vrij verkrijgbare preparaten die vasoconstrictoren bevatten, kunnen aanleiding geven tot een irriterende conjunctivitis. De diagnose wordt gesteld door uitsluiting. Er zal sprake zijn van conjunctivale hyperemie en follikels. De behandeling bestaat uit het staken van de veroorzaker en het gebruik van ondersteunende maatregelen (koele kompressen, conserveermiddelvrije smeermiddelen) tot de symptomen verdwijnen.