Complexe diagnose van catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie | Revista Española de Cardiología

Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (VT) is een hartgeleidingsstoornis waarbij veranderingen in de intracellulaire calciumregulatie de gevoeligheid voor ventriculaire ritmestoornissen verhogen met een daaruit voortvloeiend risico op plotse dood ondanks een structureel normaal hart. Getroffen personen ervaren gewoonlijk syncope door inspanning en de aritmie is karakteristiek een bidirectionele VT.1

Het oppervlakte-elektrocardiogram vertoont gewoonlijk geen afwijkingen en de diagnose is complex en gebaseerd op 24-uurs elektrocardiografische monitoring en inspanningstests. Epinefrine- of isoproterenoltesten zijn ook nuttig. Toch blijven sommige gevallen ongediagnosticeerd ondanks een klinische manifestatie in de vorm van ernstig ventrikelfibrilleren (VF), dat aanvankelijk als idiopathisch werd geclassificeerd.2,3 Onlangs zijn genetische tests beschikbaar gekomen. Mutaties zijn geïdentificeerd in wel 5 genen: het ryanodine receptor (RyR2) gen, dat de meest voorkomende genetische afwijking is, het cardiale calsequestrine (CASQ2) gen,1 genen die coderen voor tight junction proteïnen, het calmoduline gen, en KCNJ2.

Het doel van de huidige studie was om de klinische karakteristieken en de bruikbaarheid van verschillende diagnostische testen te onderzoeken in een serie van 9 patiënten met catecholaminergische polymorfe VT.

De reden voor het bestuderen van deze 9 patiënten (gemiddelde leeftijd, 16 jaar; 55,5% vrouwen) was syncope bij 7, reanimatie na VF bij 1, en pathologisch elektrocardiogram met multipele ventriculaire extrasystolen bij 1. VF werd gerapporteerd als onderdeel van het klinisch beloop bij 3 patiënten (33,3%), allen vóór het starten van behandeling met bètablokkers en na syncope. Nadat de therapie was gestart, werden geen verdere aritmische voorvallen gemeld, behalve bij patiënt 2, die een passende shock kreeg op de enige dag dat hij geen bètablokkers nam (figuur).

Op het elektrocardiogram werden bij 55,5% van de patiënten geen pathologische bevindingen gemeld (tabel). Het gemiddelde QTc-interval was 385 (SD, 26) ms (bereik, 347-425 ms) en de gemiddelde U-golfspanning was 0,14 (SD, 0,12) mV.

De aanvullende test die de diagnose voltooide, was een inspanningstest in 44,4%, 24-uurs Holter-monitoring in 22%, een epinefrine-test in 11,1% en genetische tests (waaronder RyR2 en CSQ2) in 40%. Hoewel de symptomen werden uitgelokt door aanzienlijke fysieke of psychologische stress bij alle patiënten, hadden sommige patiënten geen pathologische waarden bij inspanningstesten of bij de epinefrine test (Tabel). Interessant is dat bij 3 van de 7 patiënten (42,8%) de inspanningstest geen uitsluitsel gaf over de diagnose. Deze patiënten hadden de epinefrine- of genetische test nodig (Tabel). Bij patiënten 6 en 7 werden geen inspanningstests uitgevoerd omdat bidirectionele VT was gedetecteerd bij de 24-uurs Holter-monitoring. Bij alle 7 uitgevoerde inspanningstests bereikten de patiënten submaximale hartsnelheden voor hun leeftijd. Daarom was het cumulatieve diagnostische percentage voor elke diagnostische stap 6 van de 9 gevallen voor de eerste stap van inspanningstests of 24-uurs holtermonitoring, 1 van de 3 voor het tweede onderzoek van de epinefrine-test, en 2 van de 2 voor de genetische test, die als laatste werd uitgevoerd na negatieve resultaten bij alle voorgaande tests. De totale gevoeligheid van de genetische test (prevalentie van RyR2 en CSQ2 mutaties) was 6 van 9 (66,6%), dat wil zeggen vergelijkbaar met eerdere studies.

De tijd tot definitieve diagnose na het begin van de symptomen is een belangrijke parameter. In onze serie was de gemiddelde vertraging in diagnose 23,2 maanden (mediaan, 2 maanden; range 0-156 maanden). Gedurende de tijd dat de diagnose werd uitgesteld, traden klinische gebeurtenissen op bij 3 patiënten. Sommige van deze gebeurtenissen, zoals VF (1 gebeurtenis) of syncope (2 gebeurtenissen) waren ernstig.

Het is passend op te merken, zoals voorgesteld door Kraha et al in hun studies van idiopathische VF2, dat een uitgebreide diagnostische workup nodig was in onze studie, gericht op het opsporen van subklinische geleidingsstoornissen. Dit diagnostisch onderzoek omvatte genetische testen. In dit opzicht waren de patiënten 2 en 3 van bijzonder belang.

Patiënt 2 bezocht de kliniek als een 11-jarige jongen met syncope veroorzaakt door inspanning. De resultaten van alle conventionele tests waren normaal, en daarom werd een implanteerbaar Holter-apparaat ingezet en werd polymorfe VT gedetecteerd. Jaren later, bij toepassing van een diagnostisch protocol voor patiënten met idiopathische VF, dat farmacologische en genetische tests omvatte,2 detecteerde de epinefrine test3 bidirectionele VT consistent met polymorfe catecholaminerge VT (figuur).

Patiënt 3 is een 16-jarige jongen die syncope ervoer tijdens het zwemmen in een zwembad. Aanvullende tests waren negatief (tabel). Binnen een jaar had hij een episode van VF. De epinefrine test was negatief maar de genetische test was positief voor het RyR2 gen, met een heterozygote missense mutatie K337N/g398923A>C. Dezelfde mutatie werd ook gedetecteerd bij zijn vader en zuster.

Zoals blijkt uit onze serie patiënten is catecholaminerge polymorfe VT een diagnostische uitdaging, hoewel vroege detectie noodzakelijk is vanwege het hoge risico op plotseling overlijden bij onbehandelde patiënten en de goede respons op bètablokkers.1 De gemene deler bij onze patiënten was het uitlokken van syncopen of ventriculaire aritmieën door inspanning of psychologische stress. Deze aandoening moet worden overwogen, zelfs wanneer conventionele tests negatieve resultaten opleveren. Het uitvoeren van genetische tests kan bij deze patiënten zeer nuttig zijn en de diagnose helpen stellen, zodat de juiste behandeling kan worden gekozen, die soms door de ontdekte mutatie wordt gestuurd.2,4