In november vorig jaar hebben het American College of Cardiology en de American Heart Association de eerste nieuwe reeks richtlijnen voor de behandeling van hoge bloeddruk sinds 2003 uitgebracht. In één nacht hadden zo’n 30 miljoen meer Amerikanen een hoge bloeddruk.
Tientallen jaren lang werd hoge bloeddruk bij de meeste patiënten gedefinieerd als 140/90 mmHg of hoger (het eerste getal meet de systolische bloeddruk, wanneer het hart samentrekt; het tweede meet de diastolische druk, wanneer het hart ontspant).
De nieuwe richtlijnen verlagen de drempel bij alle patiënten tot 130/80, en de verandering heeft geleid tot discussie onder artsen in de medische literatuur en in de massamedia.
Om uit te leggen wat de nieuwe richtlijnen betekenen voor patiënten en clinici, spraken we met Andrew Moran, MD, een internist aan het Columbia University Irving Medical Center. Moran is de hoofdonderzoeker van een NIH-gefinancierd project waarin de effectiviteit en de kosten van de Amerikaanse nationale richtlijnen voor de behandeling van hypertensie worden vergeleken. Hij werd onlangs uitgenodigd door JAMA Internal Medicine om commentaar te geven op recent hypertensieonderzoek.
De richtlijnen verlagen de drempel voor een diagnose van hoge bloeddruk tot 130/90. Waarom is dit veranderd?
Met de vorige richtlijnen werd hypertensie gediagnosticeerd bij volwassenen met een bloeddruk hoger dan 140/90, en de behandeling was gericht op het verlagen van de bloeddruk bij de meeste patiënten tot een systolische druk lager dan 140.
De huidige lagere drempel voor de diagnose van hypertensie wordt gerechtvaardigd door talrijke grote observationele studies, waarin is vastgesteld dat zelfs mensen met een systolische druk hoger dan 130 (of een diastolische druk hoger dan 80) een verhoogd risico op hartaandoeningen of beroertes hebben.
De nieuwe richtlijnen verschillen van het verleden door medicatie aan te bevelen voor volwassenen met een bloeddruk tussen 130/80 en 140/90 die een van de volgende risicofactoren hebben: diabetes, chronische nierziekte, hart- en vaatziekten, of een 10-jaars voorspeld cardiovasculair ziekterisico van ten minste 10 procent. Medicatie wordt ook aanbevolen voor volwassenen van 65 jaar of ouder met een systolische druk van 130 of meer. De behandelingsdoelen zijn ook nieuw, met een doel om onder de 130/80 te komen voor alle volwassenen die antihypertensiva nemen. Voor 65-plussers is het doel om een systolische druk onder 130 te bereiken.
De nieuwe behandelingsrichtlijnen zijn sterk beïnvloed door de resultaten van SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), die in 2015 werden gepubliceerd. De SPRINT-studie vergeleek intensieve behandeling van hypertensie (tot een streefwaarde voor de systolische druk van 120) met standaardbehandeling (tot een streefwaarde van 140) bij meer dan 9.300 patiënten met een systolische druk van 130 of hoger en een hoog risico op hart- en vaatziekten. De studie wees uit dat intensieve behandeling cardiovasculaire ziektegebeurtenissen en all-cause sterfgevallen verminderde in vergelijking met standaardbehandeling.
Waarom denkt u dat er verwarring is onder het publiek en artsen over de nieuwe richtlijnen?
Ik denk dat het moeilijkst te begrijpen is dat voor jongere patiënten met een laag risico en een systolische druk tussen 130 en 140, medicatie zelden geïndiceerd is. Zij krijgen een diagnose van hypertensie, maar de enige aanbeveling is om hun dieet te verbeteren en meer te bewegen. Het belangrijkste doel van de diagnose in die groep is om mensen op de hoogte te brengen van hun risico en hen te motiveren om gedragsveranderingen door te voeren.
Wat mensen zich niet realiseren wanneer ze horen over drempels voor hoge bloeddruk, is dat er een continue relatie is tussen bloeddruk en risico op een hartaanval en beroerte. Mensen met een van nature lagere bloeddruk hebben een lager risico op deze aandoeningen. Mensen met een bloeddruk van 130/90 hebben een hoger risico dan mensen met 120/80 – ook al werden beide metingen in het verleden als normaal beschouwd. Dus zelfs een matig hoge bloeddruk (onder de vroegere diagnostische drempels) is ongezond.
De grote vraag voor de klinische praktijk is, geldt “lager is beter” altijd wanneer we de bloeddruk verlagen met medicamenteuze behandeling? Het is niet 100 procent duidelijk. Medicijnen kunnen levensreddend zijn, maar te veel medicatie kan ook leiden tot ongewenste gevolgen, zoals duizeligheid, vallen, hoog kaliumgehalte of nierschade.
Het sterkste bewijs ondersteunt intensieve behandeling tot een lagere bloeddrukdoelstelling bij patiënten met een diagnose van hartziekte of beroerte.
Sommige artsen zeggen dat deze richtlijnen artsen ertoe zullen aanzetten te agressief te zijn met de behandeling. Denkt u dat dat waar is?
Ik denk het niet. Ook al is de diagnose hypertensie uitgebreid, antihypertensieve behandeling is niet geïndiceerd voor de patiënt met een laag risico en een licht verhoogde bloeddruk.
We zagen wel vaker bepaalde ernstige bijwerkingen – hypotensie, flauwvallen, afwijkingen in de elektrolytenhuishouding en acute nierbeschadigingen – in de intensieve behandelingsarm van SPRINT. Hoewel de intensieve behandeling van SPRINT voordelen had voor oudere, kwetsbare deelnemers, zijn clinici bezorgd dat de deelnemers aan de proef in andere opzichten gezonder waren dan de algemene bevolking, wat betekent dat we het risico van bijwerkingen als gevolg van intensieve bloeddrukbehandeling kunnen onderschatten.
De clinici en patiënten moeten de verwachte voordelen en risico’s afwegen en samen beslissen of ze de bloeddruk moeten behandelen en hoe intensief ze die moeten behandelen. Voor de patiënt met hart- en vaatziekten, of een hoog risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, ondersteunt het overwicht van bewijs de behandeling met medicijnen.
In uw recente commentaar in JAMA Internal Medicine, schreven u en uw co-auteurs dat het tijd is om een “precisiebenadering” te hanteren bij het beslissen wie te behandelen voor hoge bloeddruk. Wat bedoelt u?
Onze groep schat dat tot 16,8 miljoen Amerikaanse volwassenen voldoen aan de SPRINT geschiktheidscriteria en in aanmerking zouden kunnen komen voor intensieve bloeddrukbehandeling, waaronder 51 procent van hen die momenteel onbehandeld zijn. Intensieve behandeling vereist meer kantoorbezoeken, medicijnen en investeringen, en het is onduidelijk of de Amerikaanse gezondheidszorg de capaciteit heeft om zoveel extra zorg te leveren.
Een precisiebenadering kan ons helpen om de optimale patiënten te identificeren – degenen met het hoogste verwachte voordeel en het laagste verwachte risico – en hen voorrang te geven voor intensieve behandeling. Mijn groep start een NIH-gefinancierde studie, een aanvullende studie bij SPRINT genaamd “Optimize SPRINT,” om een methode te ontwikkelen voor het identificeren van deze patiënten.
Zoals u hierboven vermeldde, horen we vaak dat slechts de helft van de mensen met hypertensie weet dat ze het hebben, en veel van degenen die het weten, hebben het niet onder controle. Is dit in de loop der tijd beter geworden? Zijn er verontrustende trends?
Als we lagere bloeddrukdrempels voor het starten van medicatie en investeringen in intensieve bloeddrukbehandeling bij volwassenen met een hoog risico overwegen, is het belangrijk om de balans op te maken van hoe we het doen als het gaat om het bereiken van de oude “standaard” doelstelling van 140/90 mmHg.
Het is een ontnuchterend feit dat in het meest recente Amerikaanse onderzoek (2015-2016), minder dan de helft van de patiënten met hypertensie hun bloeddruk onder controle had tot onder 140/90. Dat is een ommekeer, aangezien meer dan 50 procent in de periode 2009-2014 controle had bereikt.