Chirurgische release voor stijve bevroren schouders

chirurgie om littekenweefsel te verwijderen en contracturen los te maken kan de pijn verminderen en de functie verbeteren voor stijve schouders die niet hebben gereageerd op revalidatie of fysiotherapie

Laatst bijgewerkt: Woensdag 26 januari 2005

Inleiding

Dit is de informatie die met patiënten kan worden gedeeld als zij een chirurgische release voor schouderstijfheid overwegen. Voordat het kan worden toegepast op een specifieke klinische situatie, moet het echter worden afgestemd op de patiënt, het probleem, en de chirurg.

Home oefenprogramma

De meeste patiënten met stijve schouders kunnen hun comfort en functie verbeteren met een oefenprogramma voor thuis. Uw arts kan een open chirurgische release overwegen voor de enkele stijve schouders die niet verbeteren met een volgehouden inspanning van de oefeningen.

Doel

Het doel van de chirurgische release is het doorsnijden van de verklevingen, het littekenweefsel en andere structuren die de beweging van uw schouder kunnen belemmeren.

Alternatieven voor de operatie

Deze ingreep is zuiver electief. De alternatieven zijn om door te gaan met de oefeningen of om het huidige bewegingsbereik te accepteren.

Risico’s

Open release is een chirurgische ingreep; als zodanig brengt het enkele risico’s met zich mee. Deze omvatten het risico van anesthesie, infectie, zenuwbeschadiging, bloedvatbeschadiging, overmatige losheid en instabiliteit van de schouder, aanhoudende of toegenomen stijfheid van de schouder, fractuur, toegenomen pijn, of de noodzaak van een herhaaloperatie.

Na de operatie

Na de operatie is het essentieel dat u de stijve schouder oefeningen hervat, zodat verklevingen geen kans krijgen zich te hervormen.

Weliswaar kan een ervaren chirurg de schouder bij de operatie losmaken, maar u bent de enige die de beweging tijdens de genezingsperiode kan volhouden. Deze oefeningen zullen tot een jaar na uw operatie moeten worden voortgezet. Als u zich zorgen maakt over uw vermogen om dit belangrijke aspect van uw behandeling uit te voeren, bespreek dit dan met uw arts voordat u de operatie ondergaat.

U zult waarschijnlijk in het ziekenhuis blijven tot uw oefenprogramma goed op gang is gekomen. Bij uw ontslag zal uw arts u aanmoedigen om lichamelijk actief te zijn en om verdovende en slaapmedicatie te vermijden. U zult niet in staat zijn om te rijden gedurende ten minste twee weken na deze procedure, dus u moet passende voorzieningen treffen om u te verplaatsen gedurende deze tijd.

Wie zou een operatie moeten overwegen

Open chirurgische release wordt overwogen voor geïnformeerde, toestemmende patiënten als de manipulatie niet is geïndiceerd of succesvol is in het herstellen van de beweging in een stijve schouder. De rol van de patiënt in het herstelproces wordt benadrukt.

chirurgische benaderingen

Het type stijfheid dicteert de chirurgische benadering van de refractaire stijve schouder.

Usuele benadering

We benaderen een postchirurgische stijve schouder meestal via een incisie die toegang geeft tot de vorige operatieplaats. Dit komt omdat de dichtste verklevingen en het litteken zich meestal onder de chirurgische incisie bevinden. De idiopathische frozen shoulder wordt bereikt via een deltopectorale benadering, die de toegang tot de rotator interval, de beweging interface, de subscapularis, en de glenohumerale gewrichtskapsel mogelijk maakt. De chirurgische release is analoog in vele opzichten aan de subscapularis en capsule release uitgevoerd tijdens een glenohumerale arthroplasty.

We gaan achtereenvolgens door een reeks van verschillende stadia van schouder release, het opnieuw beoordelen van het bereik van de beweging na elke fase. We gaan verder door deze stadia totdat de gewenste beweging is verkregen. Fase een

Herstel van de humeroscapular beweging interface: Onze in vivo MRI studies toonden aan dat er normaal gesproken een aanzienlijke excursie is bij het humeroscapulaire bewegingsraakvlak. Bij postchirurgische en posttraumatische stijve schouders komen verklevingen of “puntlassen” veel voor tussen de deltoideus, het acromion, het coracoacromiale ligament en de coracoideusspieren enerzijds en de rotator cuff en humerus anderzijds. Deze puntlassen kunnen beweging op de interface vrijwel elimineren. Dus, elk gebied van de interface moet glad en vrij van verklevingen voor de schouder om zijn normale bereik te bereiken. Op sommige momenten de beweging interface kan worden verduisterd en moeilijk te identificeren.

In de “totaal vastgelopen schouder” beginnen we onder het acromion, wetende dat het deel uitmaakt van het buitenste aspect van de beweging interface. Dissecterend onder het acromion en het coracoacromiale ligament met een mes, kunnen we het subaangrenzende manchetweefsel vrijmaken. Door de humerus intern en extern te roteren tijdens deze stap van de dissectie vervolgen we de dissectie onder de coracoacromiale boog tot aan het coracoid. Dan gaat de scherpe dissectie verder onder het coracoid en de coracoid-spieren, waarbij de subaangrenzende subscapularis-spier wordt vrijgemaakt.

Adhesies tussen de coracoid-spieren en de subscapularis veroorzaken een belangrijke beperking van de externe rotatie ten gevolge van de grootte van de interfaciale beweging hier. Men mag niet vergeten dat de plexus brachialis, in het bijzonder de musculocutane en axillaire zenuwen, dichtbij en kwetsbaar zijn. Zo blijven we lateraal van de coracoïd spieren (de “veilige kant”) ontleden op het oppervlak van de subscapularis als het is extern geroteerd, in plaats van te duiken mediaal van de coracoïd spieren (de “zelfmoord”).

Op een vergelijkbare manier, scherpe dissectie blijft lateraal van het acromion om de beweging interface tussen de deltaspier en de rotator cuff te herstellen. Nogmaals, de zenuwvoorziening, in dit geval de takken van de nervus axillaris, liggen in de beweging interface. We vermijden ze door het houden van onze scherpe dissectie op de oppervlakkige aspect van de rotator cuff en proximale humerus. Als de dissectie in de deltaspier komt, loopt zijn zenuwvoorziening, de nervus axillaris, gevaar.

Stap twee

Openen van het rotatorinterval: Zoals ons kadaveronderzoek heeft aangetoond, kan strakheid van het rotator interval het bereik van de glenohumerale beweging aanzienlijk beperken. Wij maken de rotator interval door scherpe dissectie van de subscapularis en supraspinatus pezen vrij van hun aanhechtingen aan de basis van het coracoid. We verifiëren de volledigheid van deze release door een stompe lift tussen de pezen aan beide zijden van het coracoid process.

Stap drie

Herstel van subscapularis lengte en excursie: De subscapularis en het anterieure kapsel kunnen samengetrokken en met littekens bedekt zijn, vooral na eerder letsel of operatie aan de anterieure schouder. We voeren een coronale vlakke “Z” verlenging van de subscapularis pees en het kapsel met behulp van een stap cut. We snijden het oppervlakkige laterale aspect van de pees ter hoogte van de kleine tuberositas nabij de lange kop van de biceps. Vervolgens splitsen we de pees mediaal in het coronale vlak. Tenslotte vervolledigen we het mediale aspect van de snede door de resterende pees en het kapsel naast het labrum glenoid te doorsnijden. Aan het einde van de procedure hechten we het laterale uiteinde van de oppervlakkige flap aan het mediale uiteinde van de diepe flap.

Elke centimeter verlenging van de subscapularis verkregen door de step cut verhoogt de externe rotatie met ongeveer 20 graden. Voorafgaand aan de sluiting voeren wij een “360 graden” release uit van de subscapularispees van de coracoïdspieren anterieur, de axillaire zenuw beneden, het kapsel en de scapulaire hals posterieur en het coracoïd boven. Deze losmaking zou de normale “bounce” en excursie van de subscapularis moeten herstellen.

Stap Vier
losmaking van het kapsel: Kapselspanning is de belangrijkste component van een idiopathische frozen shoulder, maar het kan ook een belangrijke component zijn van post-traumatische en post-chirurgische stijve schouders. Bij de chirurgische release, snijden we het strakke kapselweefsel net lateraal van het glenoid labrum. Het kapsel kan selectief of circumferentieel worden losgemaakt, afhankelijk van het patroon van stijfheid. Een circumferentiële losmaking van het kapsel kan anterosuperior worden gestart en vervolgens langs het anterieure glenoid naar beneden worden uitgevoerd. We maken het inferieure kapsel scherp los terwijl een vinger de axillaire zenuw beschermt. We leggen de oorsprong van de triceps van de infraglenoid tuberkel met deze release. We brengen een humeruskop retractor in het gewricht en draai het licht om de posterior inferieure kapsel spanning, zodat het veilig kan worden doorgesneden. Door het retractor een beetje meer te draaien met elk stukje van de posterieure capsulaire release, kunnen we het posterieure kapsel veilig losmaken tot aan de oorsprong van de bicepspees bij het tuberkel supraglenoideus. De verlengde subscapularispees wordt dan gehecht aan het kapsel dat vastzit aan de kleine tuberositas.

Adequate release

De kenmerken van een adequate release zijn:

translatie van de humeruskop op de posterieure schuiflade test van ten minste 1.5 centimeter,
een “vogelverschrikker”-test die een interne rotatie van de arm van bijna 90 graden in het nulgraden thoracale vlak aantoont,
ten minste 45 graden externe rotatie met de arm opzij, en
totale elevatie van de arm tot ten minste 140 graden.

Na de operatie

Continue passieve beweging en oefening

Zodra de ingreep is voltooid, plaatsen we de arm in continue passieve beweging. Vroegtijdige beweging bereikt verschillende doelen. Het voorkomt de vorming van verklevingen of littekenvorming tijdens de kritieke vroege genezingsperiode. Het toont ook aan de patiënt dat de schouder onmiddellijk kan en moet bewogen worden. Tenslotte lijkt vroege beweging het comfort, de snelheid en de volledigheid van het bewegingsherstel te verhogen. Het gebruik van de continue passieve beweging na de operatie wordt sterk vergemakkelijkt door een brachiale plexus blok voor de chirurgische procedure. Dit type anesthesie kan 12 tot 18 uur postoperatieve anesthesie geven, waardoor de wakkere patiënt de kans krijgt om de toename in beweging die door de procedure wordt verkregen waar te nemen zonder vroege postoperatieve pijn te ervaren.

Op de eerste dag na de operatie, hervat de patiënt de stijve schouder oefeningen. Elke dag dat de patiënt in het ziekenhuis is, plotten we het bereik van elevatie (boven het hoofd reiken) en rotatie op grafieken die in de ziekenhuiskamer van de patiënt hangen. Deze grafieken (zie figuren) geven een positieve stimulans voor de vooruitgang van de patiënt.

In het algemeen kan de patiënt voor ontslag een comfortabele geassisteerde beweging laten zien tot 140 graden elevatie, 40 graden externe rotatie, interne rotatie tot het kunnen bereiken van T12 met de duim, en kruis lichaam adductie vergelijkbaar met de normale zijde. De grafieken op de muur geven deze ontslagdoelen weer. Met dit programma wordt de patiënt het centrum van het behandelingsteam en is hij gemotiveerd om de oefeningen na ontslag voort te zetten.

De twee jaar follow-up gegevens van twaalf patiënten met een open chirurgische release voor refractaire frozen shoulders zijn bemoedigend (zie figuur).