Cerebral Salt Wasting Versus SIADH: Welk Verschil?

Vorig jaar werd een bezoeker uit Addis Abeba, Ethiopië, in ons ziekenhuis opgenomen met tuberculeuze meningitis, hyponatriëmie, atriale flutter, hypotensie, en een hematocriet van 64%. Hemoconcentratie en een urine natrium van 196 mmol/L, verkregen na zoutoplossing, suggereerden renale zoutverspilling. Nadat de ziekte van Addison was uitgesloten, vroegen wij ons af of de patiënt cerebrale zoutverspilling (CSW) had. Na cardioversie, en zonder extra zoutoplossing, stabiliseerde zijn gewicht en de bloeddruk (BP) normaliseerde zonder orthostatische verandering. Bloed ureum stikstof (BUN) en urinezuur bleven laag, urine natrium daalde tot 71 mmol / L, en urine osmolaliteit was 473 mOsm / kg ondanks aanhoudende hyponatriëmie. Zijn hematocriet was halverwege de 50. Een medisch student van Ethiopische afkomst herinnerde ons eraan dat inwoners van Addis Abeba hoge hematocrietwaarden hebben vanwege de hoogte. Terwijl we ons afvroegen hoe we zijn ziekte moesten noemen, richtten we onze aandacht op therapie. Vanwege neurologische symptomen met refractaire hyponatriëmie en een aanhoudend hoge osmolaliteit van de urine, gaven we hem hypertonische zoutoplossing.

We hadden moeite om het verschil te zien tussen CSW en het syndroom van inadequate antidiuretische hormoonafscheiding (SIADH), en het onderscheid veranderde niets aan onze benadering van zijn behandeling. Was onze ervaring typisch? Is er een verschil tussen CSW en SIADH? En zo ja, welk verschil maakt dat uit? De dubbelzinnigheid van ons geval is eerder typisch voor de meeste literatuur over het onderwerp CSW. Een historisch overzicht kan ons helpen beter te begrijpen waarom we vragen, is dit CSW of SIADH?

Kort na de Tweede Wereldoorlog maakte de beschikbaarheid van de vlamfotometer klinische bepalingen van de serumnatriumconcentratie mogelijk. Yale was een van de eerste medische centra die over dit nieuwe apparaat beschikte, en enkele van de eerste gepubliceerde waarnemingen over hyponatriëmie kwamen van Yale. De rol die zoutdepletie speelde in de etiologie van hyponatriëmie was goed gekend door de clinici van die tijd (Donald Seldin, persoonlijke telefonische mededeling, oktober 2007). In 1936 definieerde McCance de gevolgen van zoutdepletie bij de normale mens.1 Patiënten met extrarenaal zoutverlies, gecompliceerd door hyponatriëmie, bleken veel voor te komen, en in overeenstemming met de beschrijving van McCance, scheidden zij vrijwel natriumvrije urine uit.

In 1950 rapporteerden Peters et al.2 drie patiënten die in het Yale New Haven Hospital werden gezien met hyponatriëmie en ziekten van het centrale zenuwstelsel. Bij elke patiënt bleef het urine-natriumverlies aanhouden ondanks hyponatriëmie en een zoutrijk dieet. Hoewel twee van de patiënten ernstig hypertensief waren, werden zij beschreven als patiënten met “klinische tekenen van uitdroging”. Twee jaar later beschreef Cort3 een andere soortgelijke patiënt die in Yale was gezien, en hij noemde het syndroom CSW. Op een sterk natriumbeperkt dieet bleef zijn patiënte natrium in haar urine uitscheiden; ondanks een negatieve natriumbalans bleef zij echter normotensief.3,4

In 1953 toonden Leaf et al.5 aan dat exogene toediening van het antidiuretisch hormoon vasopressine resulteerde in hyponatriëmie en een natriurese afhankelijk van waterretentie en gewichtstoename. Dit was geen “zoutverspilling”; het was een fysiologische reactie op een vergroot intravasculair volume. Vier jaar later publiceerden Schwartz et al.6 hun baanbrekende artikel over SIADH. Een daaropvolgend artikel van de groep van Yale schreef hyponatriëmie bij neurologische aandoeningen toe aan SIADH.7 Gedurende meer dan 20 jaar verdween de term CSW vrijwel geheel uit de literatuur.

In 1981 bestudeerden Nelson et al.8 hyponatriëmie bij neurochirurgische patiënten, voornamelijk subarachnoïdale bloedingen, en ontdekten dat isotopisch gemeten bloedvolumes werden samengetrokken; hij schreef deze bevinding toe aan CSW. Andere auteurs brachten hyponatriëmie bij subarachnoïdale bloedingen in verband met verhoogde natriuretische peptiden, een negatieve natriumbalans,9,10 en lage centrale veneuze druk.11 Een zoekactie in MEDLINE tussen 1981 en heden, met gebruikmaking van het trefwoord CSW, leverde 119 artikelen op, met daarvoor slechts 3 artikelen. CSW is weer in de mode.

Een geldige diagnose van “zoutverspilling” vereist bewijs van ongepast zoutverlies in de urine en een verlaagd “effectief arterieel bloedvolume”. Helaas is er geen gouden standaard om onaangepaste urinaire natriumuitscheiding te definiëren. “Effectief arterieel bloedvolume” is een concept, geen meetbare variabele; in feite definiëren we het vaak klinisch door te kijken naar de urine natrium excretie.12

De literatuur over CSW berust op verschillende criteria voor volumedepletie: directe bepalingen van bloed- en plasmavolume, negatieve natriumbalans, klinische indrukken, plasmaspiegels van arginine vasopressine en natriuretische peptiden, en reacties op therapie.4,13-15 Geen van deze maatstaven is opgewassen tegen de taak.

Sommige rapporten over CSW hebben een lage rode celmassa gebruikt om hypovolemie te definiëren. Bij zoutverspilling zou de rode celmassa echter constant moeten blijven, waardoor het plasmavolume daalt en het hematocriet stijgt. Plasma volumemetingen richten zich ten minste op de juiste variabele, maar kunnen evenmin de vraag beantwoorden. Het grootste deel van het plasmavolume bevindt zich in veneuze capaciteitsvaten. Sympathetisch gemedieerde veneoconstrictie kan het plasmavolume verminderen zonder echte hypovolemie te veroorzaken.4 Negatieve vochtbalans zou hemoconcentratie moeten veroorzaken. Verrassend genoeg wordt het hematocriet zelden gerapporteerd in gevallen van vermeende CSW.14

De diagnose CSW is vaak gebaseerd op een negatieve natriumbalans. Patiënten met SIADH ontwikkelen echter ook een negatieve natriumbalans.5,6,16-18 Natriumverlies als gevolg van waterretentie of door catecholamine geïnduceerde vasoconstrictie en hypertensie is eerder een fysiologische natriurese dan “zoutverspilling”.4 Balansstudies moeten gegevens bevatten vanaf het eerste contact met medisch of paramedisch personeel; één zo’n analyse toonde aan dat bij meer dan 90% van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding bij aankomst op de intensive care afdeling sprake was van een positieve natriumbalans en vervolgens van een “negatieve natriumbalans”, dus een passende fysiologische reactie op een natriumoverschot.4 Patiënten met een subarachnoïdale bloeding worden behandeld met extreem grote volumes isotone zoutoplossing om de cerebrale perfusie op peil te houden. Het verlagen van de infusiesnelheid zou kunnen leiden tot een korte “overshoot” natriurese als gevolg van adaptieve internalisatie van de componenten van natrium reabsorptie in de proximale tubulus in reactie op aanhoudende volume-expansie.4,19

Net als het eerste rapport van Peters et al.2 over het syndroom, vertrouwen veel artikelen over CSW op klinische indrukken van volumedeppletie. Nefrologen weten wat een moeilijke vaststelling dit kan zijn. Er zijn maar weinig gepubliceerde rapporten die de klinische bevindingen die een diagnose van hypovolemie ondersteunen in detail beschrijven. Bloeddrukwaarden worden zelden vermeld. Metingen van de centrale veneuze druk zijn de gouden standaard geworden in de neurochirurgische literatuur; een centrale veneuze druk van minder dan 5 cm H2O zou inconsistent zijn met SIADH en diagnostisch voor CSW.11 De centrale veneuze druk wordt echter zelden gemeten bij SIADH zonder neurologische aandoening, en er is aangetoond dat de centrale veneuze druk een slechte marker is voor de hartvullingsdruk.20

Plasmaspiegels van arginine vasopressine en natriuretische peptiden bieden weinig hulp. Zowel CSW als SIADH worden geassocieerd met de niet-osmotische afgifte van vasopressine. Bij SIADH stijgen de natriuretische peptide niveaus als reactie op een overvulling van de arteriële circulatie met water,21 een reactie die niet te onderscheiden is van secretie uitgelokt door cerebraal letsel. Zogenaamd hersennatriuretisch peptide is gewoonlijk van cardiale oorsprong; jugulaire veneuze sampling bij vermoedelijke CSW ondersteunde geen cerebrale afgifte van het peptide.22

In veel rapporten van CSW wordt correctie van hyponatremie met zout aangehaald als bewijs van natriumdepletie. Echter, elke manoeuvre die de verhouding tussen lichaamselektrolyten en lichaamswater verhoogt, corrigeert hyponatriëmie, ongeacht de oorzaak. Wat ontbreekt is het bewijs dat volume uitbreiding een water diurese uitlokt (als gevolg van het verlies van een volume stimulans voor vasopressine). Integendeel, patiënten met vermeende CSW blijven geconcentreerde urine uitscheiden ondanks grote volumes isotone zoutoplossing. Een prospectieve studie bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding toonde aan dat isotone zoutoplossing volumecontractie verhinderde, maar hyponatriëmie niet voorkwam.23

Traditionele markers van volumedepletie zijn niet behulpzaam. Renine en aldosteron niveaus zijn typisch onderdrukt, maar deze bevindingen worden toegeschreven aan een vermindering van de sympathische tonus en/of onderdrukte secretie door natriuretische peptiden.24 Daarom wordt gezegd dat lage niveaus van deze hormonen de oorzaak zijn van zoutverspilling in plaats van de reactie op volume-expansie. Urinezuurspiegels zijn laag bij zowel SIADH als CSW.15 Bij SIADH wordt een lage serumurinezuurspiegel toegeschreven aan volume-expansie. Bij CSW wordt dezelfde bevinding toegeschreven aan een verminderde natriumreabsorptie door de proximale tubulus. Eén groep heeft voorgesteld om de reactie van de urinezuurklaring op de correctie van hyponatriëmie als diagnostische test te gebruiken,15,25 maar zonder een gouden standaard om volumedepletie te definiëren, hebben wij moeite om deze surrogaatmarker te accepteren.

Onze neurochirurgische collega’s zullen hyponatriëmie waarschijnlijk blijven toeschrijven aan CSW. Neurointensivisten infuseren routinematig grote hoeveelheden zoutoplossing aan hun patiënten, en met een goede reden. Vasospasmen en herseninfarcten zijn ernstige problemen bij subarachnoïdale bloedingen; hyponatriëmie, met het bijbehorende hersenoedeem, verhoogt het risico op deze complicatie.26 Omdat isotone zoutoplossing hyponatriëmie voorkomt noch geneest, is infusie van hypertone zoutoplossing routine geworden.27

Nefrologen voelen zich misschien meer op hun gemak met een diagnose van SIADH. Maar hoe moeten we SIADH behandelen die gepaard gaat met intracerebrale pathologie? Wij zijn van mening dat elke mate van hyponatriëmie bij een patiënt met een intracraniële massa laesie of bloeding, hoofdtrauma, recente beroerte, of hersenchirurgie behandeling met hypertone zoutoplossing zou moeten vereisen. Het risico op neurologische achteruitgang of herniatie bij dergelijke patiënten is te groot, waterbeperking gaat te langzaam, en isotone zoutoplossing kan hyponatriëmie bij SIADH verergeren.28

Is er een verschil tussen CSW en SIADH? Wij betwijfelen of dat kan worden aangetoond. En als ze verschillend zijn, wat maakt het dan uit? Waarschijnlijk niets; de behandeling is hetzelfde: zout. Omdat zowel neurochirurgen als nefrologen het eens zijn met deze aanpak, is “cerebraal zoutgebreksyndroom” misschien de naam die het beste past.

• © 2008 American Society of Nephrology