INLEIDING
Meting van de carotis intima-media dikte (CIMT) met behulp van echografie kan verdikking van de slagaderwand tijdens de eerste fasen van atherosclerose opsporen voordat de lumens aangetast worden.1 Er is aangetoond dat CIMT verband houdt met de incidentie en prevalentie van atherosclerose in al zijn klinische vormen2-4 en cardiovasculaire risicofactoren zijn voorspellers van CIMT.5 Evenzo is gezien dat CIMT terugloopt na farmacologische behandeling voor verschillende cardiovasculaire risicofactoren.6 Daarom wordt CIMT beschouwd als een surrogaatmarker voor hart- en vaatziekten, een onafhankelijke risicofactor, en een hulpmiddel voor de vroege opsporing van atherosclerose.1
Het hoofddoel van de studie was het bepalen van de gemiddelde en maximale CIMT in de 3 best bestudeerde segmenten van de halsslagaders bij atherosclerose- gewone halsslagader (CCA), sinus carotis (CS), en interne halsslagader (ICA)- in een populatie zonder bekende cardiovasculaire risicofactoren, om te dienen als referentie voor normale CIMT en ook om patiënten met grotere atherosclerose in onze populatie te identificeren. De secundaire doelstelling was het bestuderen van factoren die CIMT bepalen bij personen zonder traditionele cardiovasculaire risicofactoren.
METHODEN
Tussen januari 2006 en juni 2008 werden 218 personen gerekruteerd onder het personeel van het Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spanje, en het personeel en de studenten van de Universiteit van Zaragoza, Spanje, waarbij de Faculteit Geneeskunde bijzonder sterk vertegenwoordigd was, en het “University of Experience” opleidingsprogramma gericht op personen ouder dan 60 jaar. Het doel was een steekproef te trekken van ten minste 10 mannen en 10 vrouwen in elk van de 6 vooraf vastgestelde leeftijdsgroepen tussen 18 en 80 jaar. De inclusiecriteria waren: geen persoonlijke voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, geen vroegtijdige hart- en vaatziekten bij eerstegraads verwanten, sigarettenconsumptie minder dan 15 pakjes-jaren (aantal gerookte sigaretten per dag in pakjes, vermenigvuldigd met het aantal rookjaren), geen diagnose van dyslipidemie, arteriële hypertensie of diabetes mellitus, en geen ernstige ziekte waarvoor in het afgelopen jaar een ziekenhuisopname nodig was. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van elke deelnemer volgens het protocol goedgekeurd door de ethische commissie van ons ziekenhuis.
De verzamelde klinische en laboratoriumgegevens zijn weergegeven in tabel 1. De procedure voor het verkrijgen van deze gegevens is eerder beschreven.7
De meting van CIMT werd uitgevoerd in de achterwand van beide halsslagaders door middel van mode B echografie met een Acuson Sequoia echografieapparaat dat was uitgerust met een lineaire sonde van 8 cm die op 8 MHz werkte. Er werden beelden gemaakt van 6 gebieden: de laatste centimeter van het CCA, het CS, en de eerste centimeter van de ICA aan beide zijden.1 Eén enkele onderzoeker (AMB), geaccrediteerd door het laboratorium voor vasculaire beeldvorming van het Academisch Medisch Centrum van Amsterdam, Nederland, verrichtte de metingen met behulp van eTRACK1 speciale software.
Onderwerpen met een BMI >30, bloeddruk >160/90 mm Hg, low-density lipoproteïne cholesterol (LDL-C) >160 mg/dL, high-density lipoproteïne cholesterol (HDL-C) 200 mg/dL, bloedglucose >125 mg/dL, creatinine >2 mg/dL, of thyrotropine >6 µU/mL werden uitgesloten.
Continue variabelen met een normale verdeling werden uitgedrukt als gemiddelden (SD), terwijl die zonder een normale verdeling werden uitgedrukt als mediaan . Het verschil in gemiddelde waarden tussen mannen en vrouwen werd getest met de Student t-test of de Mann-Whitney U-test. Variantieanalyses werden gebruikt om de verschillen in gemiddelden tussen CCA, CS en ICA te testen. Om te bepalen welke variabelen voorspellend waren voor CIMT, werd een multivariaat lineair regressiemodel gebruikt. Een algemeen lineair model werd gebruikt om de waarden aan te passen aan de variabelen die onafhankelijk geassocieerd waren met CIMT.
RESULTATEN
In totaal werden 221 proefpersonen geselecteerd en 138 werden opgenomen in de uiteindelijke analyse (64 mannen en 74 vrouwen). Drieëntachtig proefpersonen (46 mannen en 37 vrouwen) werden om de volgende redenen uitgesloten: 41 voor LDL-C >160 mg/dL, 25 voor sigarettenconsumptie >15 pakjaren, 10 voor BMI >30, 10 voor arteriële bloeddruk >160/90 mmHg, en 2 om andere redenen.
De klinische, laboratorium, en echografische variabelen zijn weergegeven in tabel 1. Mannen hadden een hogere gemiddelde en maximale CIMT vergeleken met vrouwen. De verschillen tussen de geslachten neigden af te nemen bij patiënten ouder dan 50 jaar (figuur 1).
Figuur 1. Vergelijking van de gemiddelde maximale carotis intima-media dikte (CIMT) tussen leeftijdsgroepen naar geslacht.
Bij mannen varieerde de bovengrens van normaal (75 percentiel van de verdeling) van de gemiddelde CIMT in de 6 gebieden van 0,59 mm bij personen jonger dan 25 jaar tot 0,95 mm bij personen ouder dan 65 jaar (tabel 2). Bij personen van 25-45 jaar was deze waarde 0,66 mm. Vanaf 45 jaar werd een opmerkelijke toename van CIMT waargenomen. Bij vrouwen varieerde de bovengrens van normaal voor de gemiddelde CIMT van 0,52 mm bij personen jonger dan 25 jaar tot 0,93 mm bij personen ouder dan 65 jaar (tabel 2). De bovengrenzen (75-percentiel van de verdeling) van CIMT van de gemiddelde maximumwaarden van de 6 gebieden per leeftijdsgroep varieerden van 0,81 mm tot 1,11 mm bij mannen en van 0,66 mm tot 1,13 mm bij vrouwen (Tabel 3). Wat het onderzoek per segment betreft, werden in alle leeftijdsgroepen en bij beide geslachten de hoogste gemiddelde en maximale CIMT geregistreerd in de sinus (Tabellen 2 en 3).
Leeftijd was de belangrijkste bepalende factor voor de carotisverdikking van alle segmenten. De gemiddelde CIMT van de 6 segmenten was de sterkste voorspeller in het model (aangepaste r2 = 0,669). Naast leeftijd (b=.662; PP=.027), systolische bloeddruk (SBP) (b=.135; P=.029), en LDL-C (b=.131; P=.029). Het HDL-C-niveau was echter geen onafhankelijke voorspeller. Voor elk levensjaar werd een toename in de gemiddelde gemiddelde CIMT van 0,005 mm in de 6 segmenten gevonden. Voor de gemiddelde maximale CIMT was de toename 0,008 mm voor de 6 segmenten.
Na correctie van de CIMT-waarden voor leeftijd en geslacht werd een positief verband waargenomen tussen carotisverdikking en SBP-niveaus en LDL-C-niveaus (figuur 2). De toename van CIMT trad op bij elke toename van SBP, maar was duidelijker boven 120 mmHg. Een soortgelijke situatie werd waargenomen voor LDL-C niveaus >125 mg/dL.
Figuur 2. Geschatte marginale gemiddelden van de maximale carotis intima-media dikte (CIMT), gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en lagedichtheid-lipoproteïne-cholesterol (LDLC) per kwintiel van systolische bloeddruk (A) en geschatte marginale gemiddelden van de maximale CIMT, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en systolische bloeddruk per kwintiel van LDL-C (B).
DISCUSSIE
De verkregen waarden maken het mogelijk de verdeling van CIMT te bepalen bij personen zonder traditionele cardiovasculaire risicofactoren. De CIMT in deze populatie is sterk afhankelijk van leeftijd en, in mindere mate, geslacht, en daarom presenteren wij de waarden per leeftijdsgroep en geslacht. De studiepopulatie komt in grote lijnen overeen met een hoog sociocultureel stratum. Wij menen echter dat deze vertekening geen afbreuk doet aan de geldigheid van de resultaten. Wij hebben als grens van normaal de gemiddelde en maximale CIMT-waarden van 6 carotissegmenten voor elke leeftijdsgroep gekozen, omdat dit consistentere en meer aanvullende informatie oplevert dan de gegevens die alleen de CCA gebruiken.2-5 Wij hebben echter het 75-percentiel als bovengrens van normaal gekozen met verwijzing naar andere bevolkingsstudies.2,4 Onze waarden voor normaal liggen binnen de eerste 2 kwintielen van de CIMT-verdeling van de Cardiovascular Health Study.3 In de groepen van die studie was het risico van infarct en beroerte zeer laag (1,1%/jaar), aangezien de proefpersonen ouder waren dan 65 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 72,5 jaar. Anderzijds zijn onze waarden lager dan die voor proefpersonen die geen hart- en vaatziekten ontwikkelden in de ARIC-studie, die een soortgelijke leeftijdsverdeling had als onze steekproef.2 Junyent et al8 bestudeerden een groep proefpersonen met een normaal lipidenprofiel, maar in tegenstelling tot onze studie sloten deze auteurs geen proefpersonen met andere risicofactoren uit en maten zij alleen het CCA. De waarden voor CCA in onze studie kwamen grotendeels overeen met hun waarden.8
Leeftijd is de belangrijkste variabele die verband houdt met carotisverdikking in alle segmenten, zowel bij mannen als bij vrouwen, in onze studie en in de meeste studies bij de algemene bevolking.2-5 De waargenomen veranderingen volgden geen lineair model. CIMT-verdikking is duidelijker vanaf de leeftijd van 40 jaar bij mannen en vanaf 50 jaar bij vrouwen, in overeenstemming met wat in andere populaties is waargenomen.2 SBP en LDL-C zijn veel minder sterk geassocieerd met CIMT-ontwikkeling, hoewel de associatie sterker is voor SBP boven 120 mmHg en LDL-C-waarden boven 125 mg/dL. Dit versterkt de rol van deze 2 risicofactoren, zelfs in het bereik dat momenteel niet als pathologisch wordt beschouwd.
ACKNOWLEDGMENTS
De auteurs danken Johan Gort en Eric de Groot (Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederland).
FIS: PI06/0365 en RTIC C06/01 (RECAVA), SAF2005-07042 en Beroepsbeoefenaren met een gespecialiseerde opleiding in de gezondheidszorg (Spaans staatsbulletin van 8 juli 2005).