Gebruiksvoorwaarden
In aanmerking komende commercieel verzekerde patiënten met een geldig recept voor Tudorza® Pressair® (aclidiniumbromide inhalatiepoeder) die deze spaarkaart bij deelnemende apotheken overleggen, betalen $10 per 30-dagvoorraad (1 inhalator) als hun out-of-pocket kosten meer dan $10 bedragen. Patiënten die contant voor hun recept betalen, betalen niet meer dan $10 per recept. Dit aanbod is goed voor 12 keer gebruik en elke inhalator telt als 1 keer gebruik. Andere beperkingen kunnen van toepassing zijn. De patiënt is verantwoordelijk voor eventuele belastingen. Kaart vervalt op 31-12-2020. Als de patiënt vragen heeft over deze aanbieding, bel dan 1-844-892-7872.
Niet overdraagbaar, beperkt tot één per persoon, kan niet worden gecombineerd met een andere aanbieding. Ongeldig waar verboden door de wet, belast of beperkt. Patiënten, apothekers en voorschrijvers kunnen geen vergoeding van de ziektekostenverzekering of een derde partij vragen voor enig deel van het voordeel dat de patiënt door deze aanbieding heeft ontvangen.
Circassia behoudt zich het recht voor om deze aanbieding, de voorwaarden om in aanmerking te komen en de gebruiksvoorwaarden op elk moment zonder voorafgaande kennisgeving in te trekken, te herroepen of te wijzigen. Deze aanbieding is niet afhankelijk van een eerdere, huidige of toekomstige aankoop, inclusief navullingen. Aanbieding moet worden gepresenteerd samen met een geldig recept voor TUDORZA PRESSAIR op het moment van aankoop.
Als het commerciële verzekeringsplan van een patiënt TUDORZA PRESSAIR niet dekt, staat het gebruik van deze aanbieding zijn/haar zorgverlener of apotheek toe om beperkte informatie te delen met bepaalde Circassia-verkopers om te bepalen of aanvullende middelen beschikbaar kunnen zijn, en namens hem/haar te handelen om eventuele processen in gang te zetten die nodig kunnen zijn om toegang te krijgen tot deze middelen.
DOOR DEZE KAART TE GEBRUIKEN, BEGRIJPEN U EN UW PHARMACIST DEZE ELIGIBILITEITSVOORSCHRIFTEN EN GEBRUIKSVOORWAARDEN EN KOMEN OVEREEN.
Instructies voor de apotheker voor een patiënt met een in aanmerking komende derde betaler: Voor verzekerde/gedekte patiënten: Dien de declaratie eerst in bij de primaire Derdebetaler en dien vervolgens het verschuldigde saldo in bij Change Healthcare als een Secondary Payer COB met het bedrag van de patiëntverantwoordelijkheid en een geldige Other Coverage Code van 8. Dit zal de out-of-pocket kosten van de in aanmerking komende patiënt verlagen tot $10 op een 30-daagse levering.
Voor Verzekerde/niet-gedekte patiënten: Dien de declaratie eerst in bij de primaire Third-Party Payer, indien de primaire declaratie een managed care restrictie laat zien (step-edit, prior authorization of NDC block), ga dan door met het declaratie-adjudicatieproces en dien het verschuldigde saldo in bij Change Healthcare als een Secondary Payer COB met het bedrag van de patiëntverantwoordelijkheid en een geldige Other Coverage Code van 3. Dit zal de out-of-pocket kosten van een in aanmerking komende patiënt verlagen tot $10 op een 30-dagen levering. Vergoeding zal worden ontvangen van Change Healthcare.
Instructies van de apotheker voor een contant betalende patiënt: Dien deze declaratie in bij Change Healthcare. Een geldige Overige dekkingscode (bijv. 1) is vereist. Vergoeding zal worden ontvangen van Change Healthcare.
Valide Andere Dekkingscode vereist. Voor vragen over online verwerking kunt u Circassia Connect bellen op 1-844-892-7872.
Programma beheerd door ConnectiveRx, namens Circassia.
Eligibility
U kunt in aanmerking komen voor dit aanbod als u verzekerd bent bij een commerciële verzekering en uw verzekering niet de volledige kosten van uw recept dekt, of als u niet verzekerd bent en verantwoordelijk bent voor de kosten van uw recepten.
Patiënten die zijn ingeschreven in een door de staat of de federale overheid gefinancierd verzekeringsprogramma voor recepten, komen niet in aanmerking voor dit aanbod. Dit omvat patiënten die zijn ingeschreven in Medicare Part D, Medicaid, Medigap, Veterans Affairs (VA), Department of Defense (DOD) programma’s of TriCare, en patiënten die in aanmerking komen voor Medicare en zijn ingeschreven in een door de werkgever gesponsord groepsvrijstellingsgezondheidsplan of door de overheid gesubsidieerd uitkeringsprogramma voor geneesmiddelen op recept voor gepensioneerden.
Als u bent ingeschreven in een door de staat of federaal gefinancierd verzekeringsprogramma voor geneesmiddelen op recept, kunt u deze spaarkaart niet gebruiken, zelfs als u ervoor kiest om te worden verwerkt als een niet-verzekerde (contant betalende) patiënt.
Dit aanbod is geen verzekering, is beperkt tot ingezetenen van de Verenigde Staten en Puerto Rico, en tot patiënten ouder dan 18 jaar. Als u gebruik maakt van een postorderapotheek, neem dan contact op met uw apotheekleverancier om te bevestigen of dit aanbod zal worden aanvaard.
PP-TUD-US-0051 7/19