Hoewel ze eindigen op “lol”, zijn overdoses van bètablokkers geen lachertje. Ze moeten zorgvuldig worden behandeld omdat ze levensbedreigende effecten kunnen hebben. Onlangs heeft het Missouri Poison Center zijn richtlijnen bijgewerkt en verduidelijkt om de beste, op bewijs gebaseerde behandeling van overdoses bètablokkers te garanderen. Wees gerust, wanneer u het antigifcentrum belt, krijgt u het meest actuele behandelingsadvies voor elke complexe overdosis die u tegenkomt.
WAT ZIJN DE THERAPEUTISCHE EFFECTEN VAN BETA BLOKKERS?
Bèta-receptorantagonisten, meestal bètablokkers genoemd, behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen voor een reeks indicaties, waaronder hypertensie, angina pectoris, hartinsufficiëntie, preventie van migraine en glaucoom (topisch). Afhankelijk van hun receptorselectiviteit, remmen zij op concurrerende wijze de sympathische stimulatie van bèta-1 (β1) en bèta-2 (β2) receptoren.
- β 1-receptoren worden aangetroffen in hart-, nier-, en vetweefsel.
- Normale activiteit: Stimulatie van de receptor resulteert in verhoogde snelheid en sterkte van myocardiale contractie, renine-afgifte, en lipolyse.
- Geneesmiddeleneffect: remming door bètablokkers resulteert in vertraagde geleiding, tragere hartslag, verminderde contractiekracht en verminderde ejectiefractie.
- β 2-receptoren worden aangetroffen in gladde spieren van bloedvaten, maag-darmkanaal, luchtpijp, bronchiën, en in de lever.
- Normale activiteit: Receptorstimulatie resulteert in vasodilatatie, ontspanning van de luchtpijp en de bronchiën, verminderde GI-toon/motiliteit, en verhoogde glycogenolyse en gluconeogenese.
- Geneesmiddeleffect: Remming van de bèta-activiteit door bètablokkers kan de volledige omvang van de bèta-effecten verhinderen, maar leidt niet noodzakelijk tot de tegenovergestelde effecten; het vernauwt bijvoorbeeld niet actief de bloedvaten en de bronchiën.
WAT IS HET MECHANISME VAN DE TOXICITEIT?
Blokkade van β1-receptoren in het hart vermindert de snelheid en de kracht van de contractie. Slechte myocardiale contractie is de belangrijkste oorzaak van hypotensie, zonder aantasting van de perifere vasomotorische tonus. Blokkade van β2-receptoren in de vasculatuur en de bronchiën kan hun vermogen om te verwijden wanneer dat nodig is, aantasten. Het kan ook het vermogen aantasten om de bloedglucose tijdens het vasten op peil te houden en de adrenerge waarschuwingssymptomen van hypoglykemie afzwakken.
Toxiciteit wordt beïnvloed door: |
|
|---|---|
| Beta Receptor Selectiviteit | Selectiviteit vermindert bij overdosering. |
| Hoge Lipide Oplosbaarheid | Komt gemakkelijker in de hersenen om CNS toxiciteit te veroorzaken. |
| Intrinsieke sympathomimetische activiteit | Partiële agonistische effecten op bètareceptorplaatsen. Minder ernstig bij overdosering. |
| Membraanstabiliserende werking | Remt depolariserende Na-stroom in exciteerbare cellen. ernstige cardiale en CZS-verschijnselen: Brede QRS, toevallen, coma. |
Hoewel alle bètablokkers overeenkomsten vertonen in hun werkingsmechanisme, zijn er meer dan 15 verschillende bètablokkers beschikbaar, en sommige hebben bijkomende specifieke kenmerken die opvallen:
- Sotalol blokkeert kaliumkanalen waardoor repolarisatie wordt vertraagd (verlengt QT-interval).
- Propranolol en carteolol vertragen de geleiding door natriumkanalen te blokkeren (verbreedt QRS-complex).
- Propranolol en carvedilol hebben een hoge oplosbaarheid in lipiden, waardoor de toxiciteit voor het CZS toeneemt (CZS-depressie, toevallen).
- Carvedilol en labetalol hebben aanzienlijke alfa-1-receptorblokkerende effecten die de hypotensie verhogen.
Welke SYMPTOMEN DIENEN TE WORDEN VERWACHT BIJ OVERDOSERING?
De primaire toxiciteit bij overdosering van een bètablokker is cardiaal. Patiënten zullen bradycardie, hypotensie en verminderde cardiale output vertonen – wat uiteindelijk tot een slechte orgaanperfusie leidt. Overdosering kan ook geleidingsstoornissen veroorzaken, zoals eerstegraads hartblok en vertraagde intraventriculaire geleiding/verwijd QRS. Cardiogeen longoedeem is mogelijk. Bij een vetoplosbaar middel als propranolol heeft de patiënt meestal opvallende CZS-symptomen, waaronder slaperigheid, verwardheid, duizeligheid. Grote overdoseringen kunnen hallucinaties, toevallen en coma veroorzaken. Metabolische stoornissen omvatten hyperkaliëmie, hypoglykemie, en hypothermie.
WAT IS DE BEHANDELING BIJ OVERDOSE VAN BETA BLOCKER?
Het doel van de therapie is het herstel van de cardiale output. Goede ondersteunende zorg is belangrijk, als aanvulling op de eerstelijnsbehandeling voor overdosering van bètablokkers: hoge dosis glucagon (zie hieronder). Geef normale zoutoplossing met een dosering van 1 tot 1½ maal de onderhoudssnelheid en vermijd daarbij overbelasting met vloeistof. Atropine zal de bradycardie waarschijnlijk niet terugdraaien, maar zal voorkomen dat de vagale werking de bradycardie verergert. Patiënten hebben meestal hoge doses van meerdere vasopressoren nodig; geen enkel middel is superieur. IV calcium heeft een inotroop effect; herhaalde bolussen of een infuus kunnen nodig zijn.
Zoals gezegd, is hoge dosis glucagon de EERSTE LIJN-therapie naast catecholaminen. Het verhoogt de snelheid en de kracht van de hartcontractie en omzeilt ook de geblokkeerde β-receptor, terwijl het zijn eigen G-Proteïne Gekoppelde Receptor activeert om het cyclische AMP-niveau te verhogen (zie figuur 1). Het maximale klinische effect treedt op binnen 5 tot 7 minuten, maar de duur is slechts 10 tot 15 minuten na de bolus. Braken is een veel voorkomende bijwerking van hoge doses glucagon.
|
Glucagon |
50 tot 150 mcg/kg bolus langzame IV-push (3 tot 5 mg minimale begindosis), herhalen na 5 tot 10 minuten; totale dosis tot 10 mg bij volwassenen. |
|
Bolusdosis |
Na bolusdosering onmiddellijk een continue glucagoninfusie starten met een snelheid per uur gelijk aan de effectieve totale bolusdosis. Titreer naar gelang de reactie van de patiënt. Herbaluseer indien nodig. |
Figuur 1: Effecten van bètablokkers en glucagon op hartmyocyten
WAT IS DE ROL VAN HOOG DOSE INSULINE BIJ OVERDOSE VAN Bètablokkers?
Als de patiënt niet op de bovenstaande therapieën heeft gereageerd, kan een hooggedoseerde insuline-eplykemische therapie (HIET) worden overwogen. HIET is de beste behandeling voor overdosering van calciumkanaalblokkers, maar als de overdosering ALLEEN een bètablokker betreft, kan HIET met voorzichtigheid worden overwogen.
BELANGRIJK: Er is een hoog percentage significante HYPOglykemie wanneer HIET wordt gebruikt voor overdosering van bètablokker (zonder gelijktijdige overdosering van calciumkanaalblokkers). Daarom moet de glucose aan het bed nauwlettend in de gaten worden gehouden: controleer elke 30-60 minuten! Als de patiënt hypoglykemisch is, onmiddellijk behandelen met D50. Dextrose-infusie en frequente bloedglucosemonitoring moeten worden voortgezet, ook nadat het insuline-infuus is gestopt, gedurende ten minste 6-12 uur, zodat de patiënt een normale insuline- en glucosehomeostase kan bereiken.
ADDITIONELE MONITORING: Elektrolyten controleren, vooral kalium, magnesium en fosfor, omdat deze door insuline in de cellen worden verplaatst. Houd natrium in de gaten omdat verdunningshyponatriëmie wordt veroorzaakt door dextrose-infusies met grote volumes, vooral als vasopressine (antidiuretisch hormoon) wordt toegediend als pressor-middel.
WAT BEVEELT HET POISONCENTRUM VAN MISSOURI nog meer AAN VOOR DEZE PATIËNTEN?
Behandel een wijde QRS (propranolol-effect) met natriumbicarbonaat en beheers een verlengd QT-interval (sotalol-effect) door kalium en magnesium in het hoog-normale bereik te houden. Een β2-agonist moet worden toegediend voor bronchospasme en aanvallen worden behandeld met benzodiazepinen.
Als u vragen heeft over de behandeling van overdosering van bètablokkers, kunt u altijd bellen met het Missouri Poison Center op 1-800-222-1222. Onze speciaal opgeleide verpleegkundigen, apothekers en toxicologen kunnen u de meest actuele informatie geven over blootstelling en behandeling.