Antenatal Screening for Genetic Disorders and Malformation
Antenatale screening wordt aangeboden aan de meeste zwangere vrouwen in ontwikkelde landen en aan veel vrouwen in ontwikkelingslanden. Er zijn zes soorten onderzoek die bij genetische screening en diagnose worden gebruikt en die in dit verband moeten worden vermeld:
Amniocentese houdt in dat een monster wordt genomen van het vocht rond de foetus. Dit wordt gewoonlijk uitgevoerd bij een zwangerschapsduur van ongeveer 16 weken en maakt chromosomale en moleculair-genetische analyse van gekweekte cellen uit het vocht mogelijk. Dit kan worden gedaan in verband met het hoge risico van een paar op een genetische ziekte of als onderdeel van een screeningprogramma om foetussen met het syndroom van Down op te sporen (en af te breken). (Een vruchtwaterpunctie kan leiden tot een verhoogd risico op een miskraam tijdens de zwangerschap van <1% – ongeveer 1 op 100-150).
CVS is een andere invasieve test met een iets hoger geassocieerd risico op een miskraam (ongeveer 2% – 1 op 50). Bij dit onderzoek wordt een monster genomen van de zich ontwikkelende placenta en het kan na ongeveer 11 weken zwangerschap worden uitgevoerd.
Maternale serumscreening wordt uitgevoerd door middel van een bloedonderzoek bij de zwangere vrouw; het gehalte van bepaalde stoffen in het serum (met name α-foetoproteïne en β-HCG) geeft een indicatie van de kans dat de foetus het syndroom van Down heeft, en dit wordt samen met het leeftijdsafhankelijke risico op het syndroom van Down geïnterpreteerd om een gecombineerde kans te verkrijgen. Vrouwen bij wie de zwangerschap een kans van meer dan 1 op 250 tot 1 op 200 op downsyndroom heeft, krijgen dan meestal een vruchtwaterpunctie aangeboden als diagnostisch onderzoek.
Meting van de neustranslucentie in het eerste trimester door middel van echoscopie is, vooral in combinatie met serumscreening, in staat om een groot deel van de foetussen met chromosomale aneuploïdieën, met name het syndroom van Down, te identificeren.
Echoscopie van de afwijkingen bij de foetus wordt vaak uitgevoerd bij een zwangerschapsduur van 18-20 weken. Deze scans zijn zeer effectief bij het opsporen van structurele afwijkingen zoals spina bifida en aangeboren hartafwijkingen. Met eerder in de zwangerschap uitgevoerde echoscans kunnen ook veel zwangerschappen met chromosomale afwijkingen worden opgespoord, maar deze scans zijn minder gevoelig.
Nieuwe technieken voor prenatale screening die nog in ontwikkeling zijn, maken gebruik van vrij foetaal DNA dat vanaf de vroege zwangerschap in het serum van de moeder aanwezig is. Dit maakt de vroege en niet-invasieve detectie van foetale allelen van vaderlijke oorsprong mogelijk en kan dus worden gebruikt voor de geslachtsbepaling van foetussen (zijn er Y-chromosoomsequenties aanwezig?), voor de genotypering van foetale Rhesus wanneer de moeder Rhesus-negatief is, en voor de herkenning van van vaderlijk afkomstige ziekte-allelen voor dominante en recessieve aandoeningen. Moleculaire methoden om aneuploïdie te beoordelen door middel van polymorfismen of relatieve dosering worden ontwikkeld om de vroege niet-invasieve diagnose van het syndroom van Down en andere aandoeningen mogelijk te maken.
De ontwikkeling van dergelijke niet-invasieve technieken zal duidelijk een groot voordeel zijn voor families met een hoog risico die een prenatale diagnose willen voor ernstige genetische aandoeningen. Zij kunnen echter minder positieve gevolgen hebben voor sommige vrouwen die liever helemaal geen prenatale diagnose zouden willen en die het aanbod van de huidige, invasieve tests afwijzen op grond van het daaraan verbonden risico van een miskraam. Voor dergelijke vrouwen kan het moeilijker zijn om weerstand te bieden aan de druk van personeel, familie of de samenleving en om in de toekomst af te zien van tests.
Omdat echoscopieën ook voor andere doeleinden bij de behandeling van een zwangerschap kunnen worden gebruikt, worden scans op foetale afwijkingen vaak uitgevoerd zonder dat de vrouw zich ten volle bewust is van het doel van de scans. Bovendien kan het onderzoek worden beschouwd als een sociale gebeurtenis of als een middel om de ouderlijke “binding” met de foetus te bevorderen. De ironie hiervan wordt duidelijk wanneer die band ruw verbroken wordt als een aangeboren afwijking wordt vastgesteld en het personeel de moeder voorstelt een zwangerschapsafbreking te overwegen.
De belangrijkste ethische kwesties die zich in de context van prenatale screening voordoen, betreffen het maatschappelijke karakter van het screeningsprogramma in tegenstelling tot de individuele focus van prenatale diagnose binnen bekende hoog-risicogezinnen. Ten eerste, omdat dergelijke screeningprogramma’s aan de hele bevolking van zwangere vrouwen worden aangeboden, kan er onvoldoende aandacht worden besteed aan de aard van de toestemming die wordt verkregen voordat vrouwen aan de screening deelnemen. Het aanbod van screening kan een routineaangelegenheid zijn of het personeel kan zelfs druk uitoefenen op vrouwen om zich te houden aan het beleid van de kliniek in plaats van vrouwen aan te moedigen om na te denken en de mogelijke voor- en nadelen van screening voor henzelf als individu en binnen de context van hun gezin en gemeenschap af te wegen. Er is overvloedig empirisch bewijsmateriaal dat dergelijke onbevredigende praktijken wijdverbreid zijn.
Ten tweede is er de kwestie van de gelijke toegang tot screeningtests. De toegang tot en het gebruik van de meeste gezondheidsdiensten is groter in de professionele klasse en de middenklasse dan in de arbeidersklasse en in sommige etnische minderheidsgroepen. Dit lijkt ook te gelden voor prenatale screeningprogramma’s, zodat dit ertoe zou kunnen leiden dat genetische afwijkingen vaker worden aangetroffen in arbeidersgemeenschappen, de groepen in de samenleving die over de minste eigen middelen beschikken om dergelijke problemen het hoofd te bieden. De hogere gemiddelde leeftijd van de moeder in de hogere sociale klassen kan dit effect gedeeltelijk tenietdoen, omdat het syndroom van Down dan vaker voorkomt, maar voor zover prenatale screening een voordeel is, moet het in gelijke mate toegankelijk zijn voor vrouwen uit alle sociale groepen. Omgekeerd kan de vrijheid voor degenen die van prenatale screening willen afzien, zich ook concentreren bij degenen met eigen financiële middelen die minder afhankelijk van de staat zouden zijn als zij een kind met speciale behoeften zouden krijgen.
Ten derde is er de vraag hoe de samenleving beslist welke mogelijke screeningstest moet worden aangeboden. Bij de invoering van nieuwe prenatale screeningtests zijn twee wegen bewandeld. Echoscopie van de foetus, hoewel niet geëvalueerd, werd geleidelijk ingevoerd door enthousiaste beroepsbeoefenaars. Echoscopieapparaten zijn gemakkelijk verkrijgbaar omdat zij behalve voor het scannen op foetale afwijkingen ook voor vele andere doeleinden worden gebruikt, en deze scans zijn populair bij veel cliënten en beroepsbeoefenaars, zodat het nu moeilijk zou zijn prenatale zorg te verlenen zonder deze aan te bieden. Het gevoel dat het echoscopisch onderzoek een sociale gelegenheid is om “de baby te ontmoeten” is natuurlijk problematisch, omdat het het toestemmingsproces vertroebelt en het moeilijker maakt om te gaan met die gevallen waarin een afwijking wordt vastgesteld.
Serumonderzoek bij de moeder om zwangerschappen met een verhoogd risico op het Downsyndroom op te sporen is controversiëler, maar heeft in een groot deel van Groot-Brittannië vaste voet aan de grond gekregen door de gezamenlijke inspanningen van professionele en commerciële belangen om zwangere vrouwen (gebruikers van de dienst), verloskundigen (dienstverleners) en gezondheidsautoriteiten (de kopers van gezondheidsdiensten) van de waarde ervan te overtuigen. Soortgelijke inspanningen van belanghebbende partijen in Europa en Noord-Amerika hebben tot soortgelijke resultaten geleid. In Californië zijn artsen die prenatale zorg verlenen zelfs verplicht om elke zwangere vrouw een serum-screening aan te bieden. Dergelijke serumscreeningsprogramma’s worden ondersteund door vruchtwaterpuncties als diagnostische test, met het soms expliciete en soms impliciete doel de incidentie van het Downsyndroom bij de geboorte te verminderen. Deze inspanningen zijn grotendeels geslaagd, ondanks bezwaren dat de problemen die door deze screeningprogramma’s worden veroorzaakt grotendeels zijn genegeerd. Het belangrijkste argument dat in het verleden werd aangevoerd om screening op downsyndroom te rechtvaardigen, was dat screening de gezondheidszorg minder kost dan zorgverlening aan levend geboren zieke kinderen. Deze rechtvaardiging zou aanvaardbaar zijn in een zakelijke onderneming, maar mag nauwelijks worden beschouwd als een aanvaardbare rechtvaardiging voor de financiering van een aspect van de prenatale zorg.
Deze discussie leidt natuurlijk tot de centrale ethische vraag die rijst bij de prenatale diagnose van genetische aandoeningen: Hoe ‘ernstig’ moet een aandoening zijn om de beëindiging van een anders gewenste zwangerschap te rechtvaardigen? Het is mogelijk voor een samenleving om wetgeving op te stellen, om een lijst op te stellen van aandoeningen die als voldoende ernstig worden erkend om prenatale diagnose en eventueel een zwangerschapsonderbreking toe te staan (zoals in Noorwegen). Het is ook mogelijk dat de samenleving toestaat wat een vrouw en haar artsen samen geschikt achten (zoals in feite het geval is in Groot-Brittannië). De praktijk in de Verenigde Staten verschilt tussen de particuliere sector en de openbare sector die door federale fondsen wordt gesteund: Er zijn beperkingen in de publieke sector die verhinderen dat zwangerschapsafbreking zelfs maar besproken wordt in veel door de overheid gefinancierde klinieken.
Vanuit het perspectief van een klinisch geneticus is het mogelijk om verschillend te reageren in de twee verschillende contexten van prenatale diagnostische tests en bevolkingsonderzoek. In het geval van een familie die goed op de hoogte is van een genetische aandoening en die genetische counseling en tests heeft aangevraagd omdat zij vreest dat de ziekte zich opnieuw zal voordoen, zou het moeilijk zijn voor een deskundige of voor de samenleving om het verzoek om prenatale diagnostiek te weigeren wanneer de familie zich, misschien al jaren, over deze kwestie heeft gebogen. Tegemoetkomen aan de wensen van de familie zal gewoonlijk tot minder “slachtoffers” leiden dan om het even welk ander beleid, zolang de counselor ervoor zorgt dat de familie een goed inzicht heeft in haar genetische situatie en in het testproces. Screeningsprogramma’s zijn echter heel anders, omdat zij het leven van zoveel mensen beïnvloeden, en niet alleen van die paar mensen met een zeer hoog risico op problemen. Bijgevolg kan zelfs een geringe incidentie van iatrogene complicaties ten gevolge van het screeningprogramma de potentiële voordelen in het niet doen vallen. Als men bedenkt dat er in de maatschappij reële onenigheid bestaat over de vraag of het syndroom van Down of spina bifida – twee van de belangrijkste aandoeningen die door prenatale screening worden geïdentificeerd – ernstig genoeg zijn om zwangerschapsonderbreking te rechtvaardigen, kan men begrijpen dat een permissieve benadering van prenatale diagnose redelijkerwijs kan samengaan met een sceptische benadering van prenatale screeningsprogramma’s.