Anale fissuren: Een echte pijn

Overzicht

Anale fissuren komen het vaakst voor op de relatief niet-ondersteunde posterieure middellijn van de anale wand. Anale fissuren beginnen als acute scheuren: ze kunnen oppervlakkig zijn zoals een sneetje in een krant of zo diep dat ze de dermis tot aan de onderliggende sluitspier splijten. De meeste acute fissuren genezen spontaan binnen een paar weken, vooral als de constipatie verdwijnt. Scheurtjes die niet binnen 6 weken genezen, worden als chronisch beschouwd.4 Chronische anale fissuren (CAF’s) veroorzaken vaak structurele veranderingen in de anale streek. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg herkennen 4 veel voorkomende veranderingen die wijzen op CAF’s4:

• Blootstelling van anale sfincterspiervezels
• Vezelachtige huidlabels
• Hypertrofische anale papillen
• Vaste wondranden

Onderzoekers hebben de mogelijke oorzaken van CAF’s geïdentificeerd, maar de exacte etiologie ervan blijft onduidelijk. Patiënten die anale sfincter hypertonie of hypertrophie hebben, hebben meer kans om CAF te ontwikkelen. Anale veranderingen dragen bij tot interne spasmen van de anale sluitspier, waardoor de bloedtoevoer naar het anale slijmvlies en de genezing worden belemmerd. Vrouwen die pas bevallen zijn en patiënten met de ziekte van Crohn lopen ook een verhoogd risico.1,5 Patiënten die één anale fissuur doormaken, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van toekomstige episoden.2,6

CAF-patiënten zoeken het vaakst zorg vanwege pijn,7 maar ze melden ook andere symptomen (tabel 2,3,5). Fissuren veroorzaken ondraaglijke pijn; om de pijn niet te verergeren voeren artsen geen digitaal rectaal onderzoek of endoscopie uit. Als de fissuren inwendig moeten worden onderzocht, dienen artsen anesthesie toe.3,5

Stepping Up Care

Chirurgische laterale interne sfincterotomie (LIS) – de gouden standaard voor de behandeling van CAF – zorgt voor een volledige oplossing bij 94% tot 100% van de patiënten.8-10 Omdat een zekere mate van ontlastingsincontinentie of gasvorming na de operatie vaak voorkomt, raden de meeste artsen conservatieve maatregelen aan voordat ze patiënten adviseren een operatie te overwegen.5 Ongeveer de helft van de patiënten geneest met conservatieve maatregelen.11

Om te beginnen kunnen patiënten hun levensstijl aanpassen en zelfzorgmaatregelen nemen. Omdat constipatie een ernstig probleem is, moeten patiënten meer voedingsvezels en water gebruiken. Ontlasting verzachters zijn ook belangrijk omdat patiënten moeten voorkomen dat ze zich inspannen tijdens de stoelgang. Bovendien moeten patiënten hun anale regio’s voorzichtig schoonmaken.5

Als de fissuur niet reageert, is de volgende interventie vezelsuppletie om de ontlasting zachter en voller te maken. Elk OTC-vezelsupplement kan worden gebruikt; de voorkeur van de patiënt is belangrijk. Korte (<20 min) zitbadjes in gewoon warm water kunnen de sluitspier ontspannen en de genezing bevorderen. Elke vorm van zeep of bubbelbad moet worden vermeden, omdat dit het gebied kan uitdrogen en irriteren. Ongeparfumeerde crèmes en verzachtende middelen kunnen ook verlichting brengen bij een eenvoudige, acute anale fissuur, maar helpen minder goed bij CAF. Sommige artsen schrijven hydrocortisoncrème of lidocaïnezalf voor.5

Pharmacologische sphincterotomie

Sinds het begin van de jaren negentig gebruiken voorschrijvers farmacologische sphincterotomie voor CAF’s die niet reageren op conservatieve maatregelen. Deze interventie kwam voort uit onderzoek dat aantoonde dat stikstofmonoxide (NO) een kritische neurotransmitter is die de interne anale sluitspier ontspant, wat suggereerde dat de NO-donor glyceryltrinitraat (GTN) de rustdruk kon verlagen.12-14 Bovendien bleken calciumkanaalblokkers (CCB’s) de interne anale sluitspier te ontspannen door de instroom van calcium in het cytoplasma van de gladde spiercellen te blokkeren.15 Nitraten en CCB’s worden over het algemeen plaatselijk toegepast.

Tweemaal daags gedurende maximaal 3 weken anaal toegepast, verwijdt nitroglycerinezalf – in sterkten lager dan die welke voor angina worden gebruikt – de bloedvaten en verhoogt de bloedstroom. De voornaamste bijwerking van nitroglycerine 0,4% zalf is hoofdpijn binnen 30 minuten na toediening. Hoofdpijn wordt in de loop van de tijd minder naarmate de patiënt toleranter wordt. Patiënten kunnen hoofdpijn tot een minimum beperken door te blijven zitten of liggen na het aanbrengen, door lichaamsbeweging onmiddellijk daarna te vermijden en door preventief OTC-analgetica (behalve aspirine) in te nemen. Desondanks staakt tot 20% van de patiënten het gebruik van nitroglycerinezalf vanwege hoofdpijn.16,17

Mannen moeten afzien van het gebruik van nitroglycerinezalf binnen 24 uur na het innemen van erectiestoornismedicijnen (bijv. sildenafil, tadalafil, vardenafil), omdat de combinatie de bloeddruk aanzienlijk kan verlagen. Patiënten die behandeld worden voor hypertensie of hoofdpijn zijn slechte kandidaten voor deze aanpak.17

Calciumkanaalblokkers: Find a Spatula

Nifedipine (0,2% tot 0,5% gel) en diltiazem (2% crème) verlagen de gemiddelde anale rustdruk en verbeteren de genezing van fissuren. 18,19 Verschillende studies suggereren dat topische CCB’s even effectief zijn als GTN en minder bijwerkingen hebben. CCB’s kunnen milde hoofdpijn veroorzaken bij maximaal 25% van de patiënten.20-22 In één onderzoek waarin topische nifedipine werd vergeleken met LIS, werden genezingspercentages gevonden van respectievelijk 97% en 100% na 8 weken, met aanhoudende resultaten na 19 maanden.23 Deze topicale middelen moeten worden bereid, en apothekers moeten er rekening mee houden dat dit een off-label gebruik is.24

Andere Botulinum Toxine toepassingen

Voor de behandeling van CAF hebben artsen botulinum toxine gebruikt in doses van 5 tot 100 U, met verschillende technieken. Dit is een offlabel gebruik. Het injecteren van een kleine dosis onabotulinumtoxineA in de anale sluitspier verlamt en ontspant de spier gedurende enkele maanden. Een meta-analyse van 180 patiënten met studies waarin botulinumtoxine en nitroglycerinezalf werden vergeleken, vond gelijke genezingspercentages, maar meer bijwerkingen en hoofdpijn bij nitroglycerinegebruikers.23 Mogelijke bijwerkingen zijn pijn op de injectieplaats of tijdelijke, milde anale incontinentie. Bovendien kunnen de kosten van dit middel hoog zijn; het is alleen verkrijgbaar in flacons van 50, 100 en 200 u, en bij gebruik van een gedeeltelijke flacon gaat de rest verloren.25

chirurgische maatregelen

LIS wordt meestal poliklinisch uitgevoerd. De chirurg snijdt een klein deel van de anale sluitspier weg om spasmen en pijn te verminderen en de genezing te bevorderen. Het gedocumenteerde succes van de procedure wordt aangetast door het risico van onomkeerbare verzwakking van de anale sluitspier. Tussen 3% en 16% van de patiënten ondervindt na de operatie een verminderde controle van de sluitspier over ontlasting of gas,8-10 zodat artsen LIS reserveren voor patiënten bij wie meer conservatieve en minder kostbare maatregelen falen.

Endnote

De kosten zijn een serieuze overweging voor CAF-patiënten en hun verzekeraars. Een meta-analyse onderzocht de kosten die gepaard gaan met rationele progressie van interventies (Online Figuur). De behandeling resulteerde in kosten van $290 voor 29 patiënten die alleen nitroglycerine gebruikten, $3387 voor patiënten die nitroglycerine plus chirurgie gebruikten, $20.580 voor patiënten die nitroglycerine en vervolgens botulinum gebruikten, en $9025 voor patiënten die nitroglycerine plus botulinum plus chirurgie gebruikten.6 Dit bevestigt dat een stapsgewijze benadering van anale fissuur26 (Online Figuur) haalbaar, kosteneffectief en zeer succesvol is.

Mevrouw Wick is gasthoogleraar aan de Universiteit van Connecticut.

• Herzig DO, Lu KC. Anale fissuur. Surg Clin North Am. 2010;90:33-44.
• Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K. Anorectale aandoeningen: anale fissuur en anorectale fistel. FP Essent. 2014;419:20-27.
• Altomare DF, Binda GA, Canuti S, Landolfi V, Trompetto M, Villani RD. De behandeling van patiënten met primaire chronische anale fissuur: een position paper. Tech Coloproctol. 2011;15:135-141.
• Perry WB, Dykes SL, Buie WD, Rafferty JF. Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. practice parameters for the management of anal fissures. 3rd ed. Dis Colon Rectum. 2010;53:1110-1115.
• Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, Monson JR; ACPGBI. De behandeling van anale fissuur: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3):1-7.
• Essani R, Sarkisyan G, Beart RW, Ault G, Vukasin P, Kaiser AM. Kostenbesparend effect van behandelingsalgoritme voor chronische anale fissuur: een prospectieve analyse. J Gastrointest Surg. 2005;9:1237-1244.
• Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, et al; Fissure Study Group. A study to determine the nitroglycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic an anal fissures. Dis Colon Rectum. 2002;45:1192-1199.
• Nyam DC, Pemberton JH. Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1999;42:1306-1310.
• Garcea G, Sutton C, Mansoori S, Lloyd T, Thomas M. Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Dis. 2003;5:311-314.
• Hyman N. Incontinentie na laterale interne sphincterotomie: een prospectieve studie en beoordeling van de kwaliteit van leven. Dis Colon Rectum. 2004;47:35-38.
• Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano. Dis Colon Rectum. 1997;40:229-233.
• Fung HL. Klinische farmacologie van organische nitraten. Am J Cardiol. 1993;72:9C-15C.
• O’Kelly TJ. Nerves that say NO: a new perspective on the human rectoanal inhibitory reflex. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:31-38.
• Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Reversible chemical sphincterotomy by local application of glyceryl trinitrate. Br J Surg. 1994;81:1386-1389.
• Bhardwaj R, Vaizey C J, Boulos PB, Hoyle C H. Neuromyogenic properties of the internal an anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures. Gut. 2000;46:861-868.
• Hyman NH, Cataldo PA. Nitroglycerine zalf voor anale fissuren: effectieve behandeling of alleen maar hoofdpijn? Dis Colon Rectum. 1999;42:383-385.
• Rectiv . Bridgewater, NJ: Aptalis Pharma US, Inc; July 2013.
• Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF, Scholefield JH. Een gerandomiseerde studie van orale vs. topische diltiazem voor chronische anale fissuren. Dis Colon Rectum. 2001;44:1074-1078.
• Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipine voor lokaal gebruik bij conservatieve behandeling van anale fissuren: voorlopige resultaten van een multicenter studie. Dis Colon Rectum. 1999;42:1011-1015.
• Kocher HM, Steward M, Leather AJ, Cullen PT. Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg. 2002;89:413-417.
• Ezri T, Susmallian S. Topisch nifedipine vs. topisch glyceryltrinitraat voor de behandeling van chronische anale fissuur. Dis Colon Rectum. 2003;46:805-808.
• Bielecki K, Kolodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic an anal fissure. Colorectal Dis. 2003;5:256-257.
• Sajid MS, Vijaynagar B, Desai M, Cheek E, Baig MK. Botulinum toxin vs glyceryltrinitrate for the medical management of chronic an anal fissure: a meta-analysis. Colorectal Dis. 2008;10:541-546.
• Erickson MA III. Hotline voor magistrale bereidingen. Pharmacy Times. www.pharmacytimes.com/publications/issue/2006/2006-06/2006-06-5646. Accessed May 14, 2014.
• Botox . Irvine, CA: Allergan; 2014. Allergan website. www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf. Accessed May 10, 2014.
• Gil J, Luján J, Hernández Q, Gil E, Salom MG, Parrilla P. Screening voor de effectiviteit van conservatieve behandeling bij chronische anale fissuurpatiënten met behulp van anorectale manometrie. Int J Colorectal Dis. 2010;25:649-654.