In het midden van de 18e eeuw deed de Londense arts John Snow een opzienbarende waarneming die de manier zou veranderen waarop wij tegen ziekten aankijken en hoe zij zich verspreiden. Hij maakte een kaart van de choleragevallen in het Londense West End en ontdekte dat deze zich concentreerden rond een waterpomp in Broad Street. Dit bracht hem tot de overtuiging dat cholera een door water overgebrachte ziekte was, een conclusie die inging tegen de Victoriaanse “miasma theorie”, waarin Londenaren de bron van cholera toeschreven aan slechte lucht of dampen die het menselijk lichaam binnendrongen. John Snow’s overtuiging over de bron van de Londense uitbraak en zijn bezorgdheid voor de volksgezondheid dwongen hem ertoe zich te verzetten tegen de populaire opvattingen van zijn tijd en de gemeenteraad in het Londense West End ervan te overtuigen de waterpomp in Broad Street buiten werking te stellen. Hoewel Dr. Snow de boosdoener niet onder zijn microscoop kon identificeren, de boonvormige bacterie Vibrio cholera die gedijt in brak water, had hij zijn kaart als bewijs.
Deze kaart is een enorme bijdrage aan het gebied van de epidemiologie, want Dr. Snow zag in dat een deel van de behandeling van ziekte vereist dat patiënten niet als individuele, geïsoleerde gevallen worden beschouwd, maar binnen de grotere omgeving waarin zij leven. Vanuit dit perspectief besefte hij dat hij de gezondheid van zijn gemeenschap het best kon beschermen door een waterpomp uit te schakelen in plaats van te wachten tot cholerapatiënten zijn kliniek bezochten en behandeld moesten worden. Om dit te bereiken gebruikte hij zijn geografische correlaties van de uitbraak als de logica om een volksgezondheidsinterventie te ondersteunen om de Londense cholera-epidemie onder controle te krijgen. Hoewel het model van John Snow vandaag wordt aanvaard als een manier om ons begrip van besmettelijke ziekten te kaderen, kan het artsen ook een blauwdruk geven voor het benaderen van ziekte, in het bijzonder ziekte die wordt veroorzaakt door of verband houdt met de omgeving van de patiënt.
Heden ten dage beschouwen epidemiologen de kracht, de ernst en de verspreiding van besmettelijke ziekten als een product van de menselijke en fysieke omgeving. Zij hebben een pioniersrol gespeeld bij het begrijpen van grootschalige verschijnselen, zoals de recente uitbraken van H1N1 (of Mexicaanse griep), door gevallen op te sporen, de dreiging van een wereldwijde pandemie in het oog te houden en het publiek via de massamedia te waarschuwen. In zekere zin is elke arts geroepen om een epidemioloog op kleinere schaal te zijn, door de mensen en ziektegevallen die een kliniek passeren te bekijken binnen de context van hun gemeenschap en, in bredere zin, de omgeving van die gemeenschap, zoals de patiënten van Dr. Snow in het Londense West End.
Een klinische casus in het nummer van Virtual Mentor dat u nu leest, bespreekt de rol van een plattelandsarts bij het onder de aandacht brengen van een waterbron die vervuild is door afspoeling van nitraathoudende meststoffen die in de landbouw worden gebruikt. Het onderzoekt de ethische verantwoordelijkheid die een arts draagt wanneer verschillende gevallen van methemoglobinemie bij jonge kinderen veroorzaakt door milieuvervuiling zich voordoen in de lokale gemeenschap en stelt dat de arts de plicht heeft om de autoriteiten te informeren, te helpen bij de bewustmaking en de vervuiling in de lokale watervoorziening aan te pakken.
Sommigen beschouwen de rol van voorvechter van de volksgezondheid misschien als onafhankelijk en gescheiden van de praktijk van de geneeskunde, alleen ondernomen door die artsen die zich gemotiveerd voelen om activisten te worden en die specifieke oorzaken identificeren om voor te opkomen. Maar belangenbehartiging binnen onze gemeenschappen kan onmiddellijke en preventieve effecten hebben op de prevalentie van ziekten. Bovendien zijn artsen in de gemeenschap vaak de eersten die de effecten van de omgeving op de gezondheid van hun patiënten waarnemen. Om deze redenen kunnen we belangenbehartiging beschouwen als onderdeel van onze dienstverlening aan de gemeenschap, als onderdeel van de uitoefening van de geneeskunde en als onderdeel van de eed die we hebben afgelegd om de gezondheid van onze patiënten naar beste vermogen te beschermen, te herstellen en te verzekeren. Misschien hebben artsen een ethische verplichting om niet alleen de “interne pathofysiologie” van ziekte te behandelen, bijvoorbeeld hoe micro-organismen zoals cholera ziekte veroorzaken, maar ook de “externe pathofysiologie” van gezondheid en ziekte, hoe onze omgeving een factor is bij het bepalen van onze gezondheid.
Elke dag, week en maand die voorbijgaat, brengt nieuwe ontdekkingen over hoe diepgaand beïnvloed we worden door onze omgeving, als de publieke aandacht wordt gevestigd op de dreiging van kwik in vis, verontreinigende stoffen in de lucht, of sporen van medicijnen in gemeentelijke watervoorraden. Zeker is dat er meer onderzoek moet worden verricht naar de wijze waarop aandoeningen die steeds vaker voorkomen, zoals astma en kanker, in verband kunnen worden gebracht met ons milieu. Dit onderzoek zal grotendeels worden verricht in laboratoria en in grootschalige enquêtes en studies. Niettemin zijn artsen ingebed in gemeenschappen die nu door hun omgeving worden beïnvloed, waardoor milieu-educatie en belangenbehartiging een manier zijn om de gezondheid van de gemeenschap direct te verbeteren. Artsen moeten op de hoogte blijven van veranderingen in het milieu en de invloed daarvan op de menselijke gezondheid, net zoals ze op de hoogte blijven van de nieuwste diagnostische middelen, de huidige antibioticarichtlijnen en nieuwe behandelingsmethoden. Bewust zijn van het grote geheel kan vorm geven aan hoe we die kennis gebruiken om onze praktijken en ons beleid te beïnvloeden. Als artsen kunnen we waakzaam zijn over de kleinere gemeenschappen die we bedienen; we kunnen omgevingsfactoren identificeren die de gezondheid van onze patiënten en hun gezinnen beïnvloeden; en als we iets tegenkomen dat onze patiënten schade berokkent, kunnen we de moed van John Snow hebben om de Broad Street-pomp uit te zetten.