Inleiding
Misschien de eerste verwijzing in de menselijke geschiedenis naar de absorptie van ijzer en alcohol dateert van 1200 v. Chr. Een legende uit Thessalië vertelt hoe Apolodorus van Iphycus, die in een veld stond toe te kijken hoe zijn vader lammeren castreerde, bedreigd werd met dezelfde straf; toen hij volwassen was, was Apolodorus impotent. Een tovenaar genaamd Melampus, geïnspireerd door een gier, genas Apolodorus door hem in een glas wijn de roest te laten drinken van het mes waarmee zijn vader de lammeren castreerde en waarmee hij was bedreigd.
Telbaar is de populatie van alcoholische patiënten die in ons ziekenhuis worden gezien, alsmede van degenen die moeten worden opgenomen, rekening houdend met alle morbide entiteiten die daarmee gepaard gaan.
Met deze mededeling willen wij herinneren aan een van de hematologische pathologieën die aanwezig zijn bij alcoholisme en die vaak kunnen terugvallen op abstinentie alleen: sideroblastische anemie en hemosiderose.
Bjorkman beschreef in 1956 vier patiënten met chronische refractaire anemieën en sideroblastische ringen met Pruisische blauwe kleuring van beenmergcellen.
Het eerste bewijs dat deze sideroblasten verband hielden met alcohol werd voorgesteld door Mac Gibbon en Mollin in 1965, sindsdien is alcoholisme de meest voorkomende oorzaak van deze pathologie geworden.
In 1969 beschreef Hines (de i vervangen door een 1) bij chronisch alcoholisme het optreden van een omkeerbare sideroblastische anemie ten gevolge van onthouding.
Effecten van alcohol
De meervoudige pathologische effecten van alcohol(vervangen door 2) op het hematopoietisch weefsel kunnen worden onderverdeeld in:
Die het gevolg zijn van het directe effect van alcohol
Die het gevolg zijn van effecten die secundair zijn aan voedingstekorten
Die het gevolg zijn van een leverziekte
Anemie is een veel voorkomende oorzaak bij alcoholisten.(vervangen door 3) De meest voorkomende daarvan zijn megaloblastaire anemie en sideroblastische anemie.
Dit laatste zou verband houden met voedingsfactoren en verstoringen in het vitamine B6 metabolisme.
Een afname van het vermogen van pyridoxine om te zetten in pyridoxaalfosfaat, de actieve vorm van vitamine B6, is aangetoond als gevolg van remming van de erytrocyt pyridoxaalfosfokinase activiteit.
Er is ook gesuggereerd dat ethanol de alkalische fosfatase van het membraan kan stimuleren door de afbraak van cellulair pyridoxaalfosfaat te versnellen (vervang door 4). Deze verandering in het pyridoxinemetabolisme wordt bevestigd door een daling van de uitscheiding in de urine van pyridoxinezuur 4-pyridoxinezuur, een metaboliet van pyridoxine, en een daling van het pyridoxaalfosfaat in het serum.
Pyridoxal fosfaat werkt ook als een hulpfactor bij de synthese van delta-aminolevulinezuur, dat een van de precursors is van de hemoglobine-fractie die ijzer bevat, d.w.z. haemo.
Andere studies hebben aangetoond dat ethanol niet alleen rechtstreeks werkt, maar ook via zijn metaboliet acetaldehyde. Aan acetaldehyde wordt ook toegeschreven dat het de afbraak van pyridoxaalfosfaat verhoogt, wat leidt tot een daling van serumpyridoxaalfosfaat en de vorming van pyridoxaalfosfaat in menselijke rode bloedcellen in vitro verslechtert door de versnelling van de afbraak van gefosforyleerde vitamine-B6-verbindingen.
Wanneer ijzerkleuringstechnieken (Pruisisch Blauw en Parelskleuring) worden gebruikt, hebben niet-heemijzerhoudende metaalkorrels, vermoedelijk in de vorm van hemosiderine of ferritine, de neiging een ring te vormen rond de kern van erytroblasten. Deze worden sideroblastringen of ringsideroblasten genoemd.
Elektronenmicroscopie heeft aangetoond dat deze sideroblasten de ijzerafzettingen hebben ter hoogte van de mitochondriën of de cytoplasmatische lichaampjes.
Deze morfologische afwijkingen gaan gepaard met alle kenmerken van ineffectieve erytropoëse: erytroïde hyperplasie, verhoogde opname van ijzer door beenmerg erytroïde precursors, subnormale incorporatie van ijzer in circulerend hemoglobine met terugvloeiing van ijzer in de circulatie, wat hyperferremie veroorzaakt, intra-merg vernietiging van normoblasten, anemie, en reticulocytopenie.
De frequentie van sideroblastische ring in het erytroïde merg is frequenter bij de chronisch zieke patiënt, en bij ondervoede alcoholische patiënten.
Klinische en experimentele bewijzen suggereren dat een voedingsfactor belangrijk is in de pathogenese van sideroblastische anemie bij alcoholische patiënten.
Experimentele chronische toediening van alcohol bij menselijke vrijwilligers heeft sideroblastische veranderingen in het beenmerg teweeggebracht.
Wanneer alcohol werd toegediend met een laag pyridoxine- en foliumzuurgehalte in de voeding, ontwikkelden zich bij de meeste onderzochte personen na enkele weken
sideroblasten.
In 1970 vermelden Hines en Cowan een verandering in de fosforylering van pyridoxine tot pyridoxal fosfaat en bevestigen daarmee de stoornis in het pyridoxine metabolisme door drie lijnen van onderzoek:
Verlaagd pyridoxal fosfaat en sideroblastische ringen kwamen voor bij 2 van de 3 proefpersonen die op een laag foliumzuur dieet met alcohol supplementatie werden gehouden. Zij vertoonden een hematologische respons na toediening van pyridoxalfosfaat, maar niet met foliumzuur of pyridoxinetherapieën.
Na toediening van pyridoxine bij chronisch zieke alcoholisten is er een tekort in de vorming van pyridoxaalfosfaat vergeleken met controles.
Zij beschrijven een vermindering in vitro van de omzetting van pyridoxine in pyridoxaalfosfaat door een erytrocytenenzym bij alcoholische personen. Dit leidt tot de veronderstelling dat alcohol de pyridoxinefosforylase in erytrocyten rechtstreeks onderdrukt. Een alternatieve verklaring voor de daling van pyridoxaalfosfaat suggereert echter dat acetaldehyde, de belangrijkste metaboliet van alcohol, de membraanfosfataseactiviteit stimuleert en ook de hoeveelheid pyridoxaalfosfaat vermindert die van de rode bloedcel naar het plasmacompartiment wordt overgebracht.
Het resultaat is echter, ongeacht het mechanisme, hetzelfde: een toename van de hoeveelheid Fe in de erytroblasten (sideroblasten)
Bij sideroblastose wordt ijzer slecht in de rode bloedcel opgenomen, wat leidt tot hypochromie, inefficiënte erytropoëse en verhoogde sideremie.
Hemosiderose bij alcoholici(vervangen door 5) Een groot aantal oorzaken van ijzeroverbelasting bij alcoholisten zijn afzonderlijk of gezamenlijk genoemd, waaronder de aanzienlijke ijzertoename van sommige alcoholhoudende dranken (vooral wijnen), verhoogde door ethanol veroorzaakte maagzuursecretie, hemolyse, gastro-intestinaal bloedverlies, foliumzuurtekort, verhoogde intestinale absorptie ten gevolge van leverbeschadiging, en pancreasschade, waardoor de sideremie nog toeneemt en hemosiderose ontstaat.
Er zijn verschillende studies die een verhoogd ferritinegehalte in het serum bij alcoholisten aantonen, waaruit een verhoogde ijzeropslag blijkt.
Na toediening van ijzerchelatoren zoals desferroxamine en daaropvolgende meting van siderurie, kan de ijzeropslag semi-kwantitatief beoordeeld worden. Bij alcoholisten is de ijzeruitscheiding na deze chelators ook verhoogd ten opzichte van de controles.
Andere studies tonen echter bij gehospitaliseerde alcoholische patiënten aan dat zowel de serum ijzer- en/of ferritineconcentraties binnen de normale grenzen liggen of minder vaak verhoogd zijn. Deze verschillen kunnen te wijten zijn aan de keuze van de in de studie opgenomen patiënten; als patiënten gastro-intestinale bloedingen hebben ten gevolge van slokdarmvarices, kunnen hun ijzervoorraden uitgeput zijn, ook al waren zij vóór de bloeding boven normaal.
Ten slotte zij opgemerkt dat in de meeste studies waarbij serumijzer werd gemeten, deze steeds verhoogd bleken te zijn bij alcoholici, met een correlatie tussen ijzerafzettingen en de hoeveelheid geconsumeerde alcohol, hetgeen suggereert dat dit element de oorzaak is van siderose.
Izerabsorptie
Van de 5 tot 15 mg ijzer die dagelijks wordt ingenomen, wordt slechts 10% geabsorbeerd.
Factoren die de ijzerabsorptie beïnvloeden, kunnen op drie niveaus ingrijpen: intraluminaal, mucosaal, en algemeen.
Op intraluminaal niveau is bekend dat de ijzerabsorptie afhangt van de interactie van verschillende voedingsmiddelen, zodat sommige, zoals aminozuren, de absorptie vergemakkelijken en andere deze kunnen verminderen. De afwezigheid van spijsverteringssecreties kan een factor zijn die de absorptie wijzigt.
In een poging om hemosiderose te verklaren, dacht men eerst dat de voeding van alcoholische patiënten zeer rijk was aan dit element. Deze waarneming was gebaseerd op wat men noemt bantus hemosiderose of bantus hemosiderose. Uit door Zuid-Afrikanen verrichte studies bij deze stammen bleek dat een door hen bereide drank, kefir genaamd, een soort bier, werd gebrouwen in ijzeren vaten, met een ijzergehalte van 30 tot 100 mg per liter. Het alcoholgehalte van de drank was zeer laag, en zij consumeerden er grote hoeveelheden van, tot 1000 mg ijzer per dag. De produktie van kefir wordt niet meer beoefend met het gevolg dat hemosiderose bij deze stam verdwijnt.
De hoeveelheden ijzer aanwezig in de verschillende alcoholische dranken zijn zeer variabel en bereiken in sommige gevallen tot 350 mg per liter (Roemenië), hoewel over het algemeen kan worden aangenomen dat wijn (witte, klarinet of rode) rijk is aan dit metaal.
Maar er zijn ook veel alcoholisten wier hoofddrank geen wijn is maar whisky, bier of andere, die verwaarloosbare hoeveelheden ijzer bevatten.
Anderzijds is, ondanks de studie over bantoes, een teveel aan ijzer in de voeding niet voldoende reden om hemosiderose te ontwikkelen. Zo is in Ethiopië de basis van het dieet teff, een zaadje dat een grote hoeveelheid ijzer bevat, met een dagelijkse inname van 300 tot 500 mg van dit metaal. Ondanks deze inname worden de afzettingen niet verhoogd en de frequentie van bloedarmoede door ijzertekort verschilt niet van de algemene bevolking.
Het is dan ook duidelijk dat de hoeveelheid ijzer in de voeding van geen waarde is.
Tot dusver lijkt het erop dat alcohol op intraluminaal niveau geen rol speelt bij de absorptie van ijzer.
Op algemeen niveau is bekend dat de toestand van de ijzerreserves bepalend is voor de absorptie ervan; als deze verminderd zijn, neemt de absorptie toe en vice versa. Op dit niveau is ook de erytropoëse betrokken, die de absorptie verhoogt wanneer deze toeneemt. Alcohol schijnt de omzetting van plasma-ijzer niet te versnellen, hetgeen de toename van de absorptie zou kunnen verklaren.
Op slijmvliesniveau kan de hoeveelheid ijzer in het slijmvlies, evenals de mate van eiwitsynthese, de ijzerabsorptie beïnvloeden. Het is aangetoond dat een tekort aan foliumzuur na alcoholinname verantwoordelijk kan zijn voor een verhoogde ijzerabsorptie en daaropvolgende siderose, die de schadelijke effecten van alcohol op het parenchym en meer in het bijzonder op de lever verergert.
In dierstudies is aangetoond dat chronische alcoholtoediening gepaard kan gaan met een verhoging van de intestinale ijzerabsorptie, waarvan het mechanisme onbekend is.
In de afgelopen tien jaar zijn ten minste drie mechanismen aangetoond die betrokken zijn bij de translocatie van ijzer door het slijmvlies van de twaalfvingerige darm:
Transporter-gemedieerd(gereguleerd)
Passief mechanisme gemedieerd door niet-veresterde vetzuren
(Ongereguleerde) paracellulaire toegang
In vivo en in vitro studies hebben een verhoogde intestinale permeabiliteit aangetoond bij chronische alcoholiekers, wat een mogelijk mechanisme is voor intestinale ijzerabsorptie.
Andere studies suggereren dat er een toename kan zijn in het intrinsieke vermogen van het darmslijmvlies van alcoholische patiënten om ijzer op te nemen.
Bij degenen met een verhoogd serumijzer werd vastgesteld dat de ijzermetingen tijdens de eerste week van de ziekenhuisopname afnamen met de ontwikkeling van reticulocyten. Er werd ook vastgesteld dat de sideroblastische veranderingen omkeerbaar waren, in overeenstemming met andere auteurs. De karakteristieke ringen verdwenen uit het merg tijdens de eerste week van de ziekenhuisopname, hoewel sommige gedurende twaalf dagen aanhielden.
Recentelijk(vervangen door 6) zijn verhoogde serum asialotransferrine niveaus gevonden bij patiënten met chronisch alcoholisme; dit toont een verhoogd vermogen aan om ijzer af te geven aan weefsels, vooral hepatocyten, vergeleken met normale transferrine varianten.
Er is op gewezen dat er ook een sterk verband kan bestaan tussen sideroblastische veranderingen en foliumzuur tekorten. Er wordt gesuggereerd dat dit tekort de noodzakelijke voorwaarde kan zijn voor het tot uiting komen van sideroblastische veranderingen bij alcoholici, hoewel andere auteurs het daar niet mee eens zijn, aangezien zij ondanks duidelijke bloedarmoede geen megaloblastaire veranderingen in het merg hadden en geen macrocytose of neutrofiele hypersegmentatie in het perifere bloed en de serum- en erytrocytfolaatconcentraties normaal waren.
Het is belangrijk op te merken dat bij alcoholische patiënten de anemie van chronische ziekten ten gevolge van tuberculose, maligne ziekten of nierinsufficiëntie vaak gepaard gaat met sideroblastische anemie, die bij deze populatie zeer vaak voorkomt.
Samenvattend kan worden gesteld dat alcoholinname in combinatie met een ontoereikend dieet waarschijnlijk leidt tot de ontwikkeling van sideroblastische anemie en hemosiderose, waarvan de pathogenese nog niet is vastgesteld; waarschijnlijke factoren zijn onder meer:
Giftig effect van alcohol op een of meer stappen van de haem-synthese.
Associatie met slechte voedingstoestand die leidt tot pyridoxaalfosfaatdepletie en versneld katabolisme veroorzaakt door acetaldehyde, leverziekte of beide
Exacerbatie van foliumzuurtekort en waarbij onttrekking en vervanging van voeding een belangrijke rol spelen.
Clinische casus:
Een 55-jarige mannelijke patiënt werd opgenomen met oedeem van de onderste ledematen (1/6 suprapatellair, 2/6 infrapatellair) en heiligbeen van zachte consistentie, abdominale distensie, mucosale bleekheid van de huid, asthenie en progressieve adynamie van drie maanden duur.
Geschiedenis:
Chronisch alcoholisme (2 à 3 liter wijn en/of bier per dag) en roken (40 sigaretten per dag), beide gedurende de laatste 30 jaar.
Resultaten van de op de afdeling verrichte onderzoeken:
Röntgenfoto van de borst: effacement van de rechter costodiaphragmatische sinus. Cardiothoracale index licht verhoogd.
Paracentesis: exudatieve kenmerken.
Transfusies: Als gevolg van HTO. transfusie van 2 eenheden gedeplasmatiseerde rode bloedcellen geïndiceerd.
Presumptieve diagnose:
Etiologisch: Chronisch ethylisme. Roken.
Pathofysiologisch: Ascitic-edemateus syndroom. Ascitic-edematous syndrome. Ascitic-edemateuze sme. Bloedarmoede. Pleurale effusie. Leverfalen.
Anatomopathologisch: Hepatomegalie. Cardiomegalie.
Resultaten van onderzoeken tijdens ziekenhuisopname:
FEDA: Chronische gastritis.
Dubbel contrast klysma colon: Intestinale transit behouden.
Echocardiogram: Matige pericardiale effusie.
Echopleural: Rechter pleurale effusie.
Echoabdominaal: Lever compatibel met leververvetting.
Serologie: negatief voor VDRL, Chagas, Hepatitis B en C.
PAMO en BMO: Beenmerg met ernstige dyspoiese van de rode reeks.
Perls: verhoogde intra- en extracellulaire ijzerkorrels worden waargenomen.
PBH: verkregen materiaal was slecht representatief voor diagnostische conclusie.
Laboratorium
Hematocriet (%): varieerde van 11.8 tot 19
Rode bloedcellen (x10E12/l): vertoonden een variatie van 1,1 tot 1,94
Witte bloedcellen (x10E9/l): vertoonden een variatie van 7,7 tot 9.2
Hemoglobine (g/dL): varieerde van 4,4 tot 6.8
Plaatjes (x10E9/l): varieerde van102 tot 346
Ferremie (mg/dl): varieerde van248 tot 75
Ferritine (ng/dl): 594
TIBC (totaal ijzerbindend vermogen) (mg/dl): 360
Transferrine Saturatie Percentage: vertoonde een variatie van 95 tot 24
Totaal Bilirubine (mg/dl): vertoonde een variatie van 1..6 tot 0,51
Directe Bilirubine (mg/dl): vertoonde een variatie van 1,92 tot 0,18
Indirecte Bilirubine (mg/dl): vertoonde een variatie van 2,99 tot 0,33
Medische behandeling:
Hyposodium en een eiwitarm dieet. Waterbeperking.
PHP met 21 druppels per minuut om de beurt. Albumine. Eén flacon tegelijk om de 8 uur, gevolgd door één ampul furosemide. Spironolactone, één tablet om de 12 uur. Fytomenadion (Konakion) één ampul elke 12 uur.
Lactulose (Lactulon) één eetlepel elke 6 uur. Vitamine B-complex één tablet om de 12 uur.
Gezien de goede respons van de patiënt, wordt de orale medische behandeling met diuretica en B-complex voortgezet. Lactulose en fytomenadion werden gestaakt.
De patiënt vertoonde een gunstige klinische evolutie voor zijn ascitisch oedemateuze toestand, om welke reden hij werd ontslagen, onder medicatie met vitamine B en met het advies geen alcohol te drinken.
Gehouden aan zijn medische controle door de poliklinieken van de Medische Kliniek van ons Ziekenhuis en door de Dienst Hematologie van het Álvarez Ziekenhuis..
PAMO X 100
– Perls kleuring. Een medullaire knobbel met intense extracellulaire ijzerafzetting valt op.
PAMO X 1000
– Perls kleuring. Intraerythroblastic ijzerafzetting wordt waargenomen.
BMOX100
– Perls kleuring. Waar dichte intra- en extra-erythroblastische ijzerophopingen worden waargenomen.
BMO X 1000
– Peris kleuring. Waar dichte intra- en extraitroblastische ijzerophopingen worden waargenomen.
De patiënt had een goede post-internering evolutie. Op zestig dagen had hij een bloedonderzoek met de volgende resultaten: HTO 43%, GR 5,1 X 10E12/L, GB 8,7 X10E9/L, HB 13,9 g/di, Plaq.354 X10E9/L, met uitsluitend therapietrouw.
Na honderdtwintig dagen werd hij opnieuw gecontroleerd met dezelfde bloedonderzoeksresultaten.
Na honderdtwintig dagen werd hij opnieuw gecontroleerd met dezelfde bloedonderzoeksresultaten.
Na honderdtwintig dagen werd hij opnieuw gecontroleerd met dezelfde bloedonderzoeksresultaten.
Na honderdtwintig dagen werd hij opnieuw gecontroleerd met dezelfde bloedonderzoeksresultaten.