Introduction
Studenten die audiologische testen studeren komen de kliniek binnen met verschillende niveaus van bekwaamheid betreffende de interpretatie van akoestische reflex drempel (ART) testresultaten. Als een student verdwaalt in het doolhof van rechts en links, ipsilaterale en contralaterale “vakjes” – vaak geassocieerd met de vrij gebruikelijke, maar nogal akelige, 2×2 ART tabel, dan kan de klinische snelheid in het gedrang komen als een student probeert het verband te herinneren tussen de locatie van de pathologie en de uit het hoofd geleerde tabellen. Dit tutorial behandelt de basisprincipes van ART patrooninterpretatie met een duidelijk, eenvoudig model voor gebruik als een didactisch/leerhulpmiddel voor supervisors en studenten. Dit model wordt ook getoond in relatie tot de traditionele 2×2 tabel voor kruisverwijzing. Studenten moeten zich ervan bewust zijn dat de werkelijke anatomische structuren en “real life” klinische interpretaties complexer zijn dan die getoond met dit eenvoudige model, maar deze handleiding is bedoeld als een laagdrempelige introductie. Wat volgt zijn zes inleidende stukjes informatie en dan een stap-voor-stap geïllustreerde gids voor eenvoudige ART interpretatie.
Zes inleidende stukjes informatie
Studenten moeten eerst de anatomie en fysiologie bestuderen die in verband staan met de ART, inclusief de buiten-, midden- en binnenoorstructuren, de nervus vestibulocochlearis (nervus cranialis VIII), en structuren in het centrale auditieve zenuwstelsel (CANS); in het bijzonder de auditieve structuren die zich bevinden op het niveau van de lagere hersenstam, inclusief de cochleaire kernen, het superieure olivariscomplex en de kernen van de nervus facialis (nervus VII). Voor dit leerprogramma moeten de studenten weten dat de aangezichtszenuw de musculus stapedius innerveert en dat de contractie van de musculus stapedius verantwoordelijk is voor de akoestische reflexdrempel bij de mens.
Ten tweede moet de aard van een reflex worden begrepen. Een reflex treedt op wanneer een signaal wordt doorgegeven via een sensorisch neuron naar een interneuron naar een motorisch neuron, wat een contractie veroorzaakt van het spierweefsel dat geïnnerveerd wordt door het motorisch neuron. Dit gebeurt onder het niveau van cognitieve controle; met andere woorden, patiënten hoeven er niet over na te denken. Dit is de reden waarom men een hand snel wegtrekt van een hete pan zonder eerst te denken, “Wow, mijn hand brandt” (dat komt later) en dit is de reden waarom de stapedius spier samentrekt in reactie op een hard geluid, ook al controleert de patiënt de actie niet bewust. Wanneer een hard geluid een normaal oor binnenkomt, zal de musculus stapedius aan beide zijden samentrekken, ongeacht welk oor wordt gestimuleerd. Daarom is de ART een bilaterale (“tweezijdige”) reflex.
Ten derde betekent het woord ipsilateraal (ipsi) “dezelfde zijde” en contralateraal (contra) betekent “tegenovergestelde zijde”. Deze termen verwijzen naar de plaats waar de ART wordt gemeten ten opzichte van de plaats waar het harde geluid wordt gepresenteerd. Als de ART wordt gemeten aan dezelfde kant waar een hard geluid wordt gepresenteerd, dan is het een ipsilaterale ART. Als het signaal wordt gemeten aan de andere kant dan die waar het harde geluid wordt gepresenteerd, dan is het een contralaterale ART. Een extra manier om dit te onthouden is: als de toon wordt gepresenteerd aan de kant van de probe, dan is het een ipsilaterale ART. Als de toon zich aan de kant van de oortelefoon bevindt, is er sprake van een contralaterale ART.
Voorts verwijzen “rechts” en “links” in ART-tests naar het oor dat door het harde geluid wordt gestimuleerd. Als het signaal het rechteroor binnenkomt en de ART in het rechteroor wordt gemeten, wordt het een rechter ipsilaterale ART genoemd. Als het signaal het rechteroor ingaat en de ART in het linkeroor wordt gemeten, wordt het de rechter contralaterale ART genoemd. Merk op dat sommige audiologen dit omkeren en een niet-gestandaardiseerde methode gebruiken, wat verwarrend kan zijn (zie Emanuel (2004) voor meer details).
Vijfde, het reactiepatroon kan een plaats van laesie suggereren, maar andere tests zijn nodig voor bevestiging. Men kan de plaats van de laesie vermoeden, maar niet diagnosticeren, uitsluitend op basis van de resultaten van ART-tests.
Zesde, in de handel verkrijgbare diagnostische bruggen voor het testen van ARTs zijn in staat om hoge intensiteit stimuli te produceren (bijv. 120 dB HL en hoger) en er is documentatie in de literatuur dat ART-tests blijvend gehoorverlies en tinnitus kunnen veroorzaken (bijv. Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 2000). Hoewel sommige auteurs een maximaal presentatieniveau van 110 dB SPL hebben aanbevolen (Wilson & Margolis, 1999), zijn er geen normen voor veilige presentatieniveaus voor zuivere toonstimuli. OSHA (1983) beveelt een limiet van 115 dBA aan voor kortstondig lawaai, maar een zuivere toon resulteert in een grotere hoeveelheid energie geconcentreerd over een kleiner gebied van het basilair membraan in vergelijking met lawaai. Bovendien zijn sommige mensen bijzonder gevoelig voor de effecten van hard geluid. Daarom moeten clinici voorzichtig zijn bij het voorstellen van harde geluiden en vertrouwd zijn met de literatuur hierover.
Met deze zes stukjes informatie in het achterhoofd, zijn de studenten klaar om verder te gaan met het ART model.
Akoestische Reflex Drempel (ART) Model
Figuur 1 geeft een model van de akoestische reflex pathway. Het vertoont nauwelijks gelijkenis met de werkelijke anatomische structuren, die uiterst klein, driedimensionaal en veel complexer zijn wat de zenuwprojecties betreft. Deze figuur illustreert echter de belangrijkste ART paden en de meeste van de sleutelstructuren.
Figuur 1. Een eenvoudig model van de akoestische reflexweg. De acroniemen zijn als volgt: ME = middenoor, IE = binnenoor, VIII = nervus vestibulocochlearis, CN = nucleus cochlearis, SOC = superieur olivaris complex, VII = nervus facialis. Opmerking: (1) twee van de structuren in de pons (SOC en VII nucleus) worden voor de eenvoud samen getoond. Het zijn eigenlijk afzonderlijke structuren. (2) Een tak van de aangezichtszenuw eindigt bij de musculus stapedius en de stapes is afgebeeld als een stijgbeugelvormige stokfiguur. (3) Sommige zenuwprojecties zijn voor de eenvoud weggelaten.
Stel u eerst een normaal rechteroor voor en traceer de weg van een luid signaal. Het signaal komt het rechteroor binnen, reist door het buitenoor, middenoor (ME) en binnenoor (IE), langs de zenuw VIII, naar de hersenstam. Wanneer het signaal de hersenstam bereikt, komt het eerst aan bij de cochleaire kern (CN). Van hieruit gaat het signaal naar de rechter en linker complexen van de bovenste olivaris en naar de rechter en linker kernen van de nervus facialis (VII). Het signaal wordt van beide aangezichtszenuwkernen naar beide aangezichtszenuwen (VII) gezonden, hetgeen resulteert in een samentrekking van beide stapediusspieren. Hierdoor worden beide stapesbeentjes naar buiten en naar beneden getrokken, in een richting weg van het binnenoor. Deze actie maakt het moeilijker voor energie om door het middenoor te reizen (toename van impedantie/afname van admittantie). Het laagste intensiteitsniveau waarop deze samentrekking meetbaar is, is de ART.
De vier reflexcategorieën
De in rood (rechteroor) en blauw (linkeroor) gemarkeerde paden in de volgende vier diagrammen zijn de paden die door het signaal worden gevolgd voor de ipsilaterale (figuur 2), contralaterale (figuur 3), ipsilaterale (figuur 4) en contralaterale (figuur 5) paden.
Figuur 2. Rechter ipsilaterale baan.
Figuur 3. Rechter contralaterale baan.
Figuur 4. Linker ipsilaterale baan.
Figuur 5. De informatie van dit ART-model kan worden vertaald in de traditionele 2 x 2 ART-tabel (tabel 1) om de vergelijking met andere handboeken te vergemakkelijken. Een normaal oor zou bij normale niveaus van 500 tot 2000 Hz aanwezige ART’s moeten opleveren. Dit wordt aangegeven met Normaal of N, Aanwezig (of P), of Binnen Normale Limieten (WNL) in alle vakjes in de tabel. De precieze notatie is afhankelijk van de klinische locatie. Voor de rest van deze handleiding wordt Normal (N) gebruikt. Normatieve waarden zijn te vinden in een aantal bronnen (b.v. Gelfand, Schwander, & Silman, 1990; Silman & Gelfand, 1981; diverse leerboeken over audiologie) en zullen hier niet worden besproken. Met het normale model en de 2×2 tabel in gedachten, onderzoeken we nu wat er gebeurt met het ART patroon voor verschillende auditieve pathologieën.
Tabel 1. Bilaterale normale ART resultaten. 
Cochleaire pathologie
Stel u eerst een rechter cochleaire pathologie voor. Het signaal zal de ART beïnvloeden zodra de beschadiging van het slakkenhuis een bepaalde graad heeft bereikt. Voor een cochleair gehoorverlies met luchtgeleidingsdrempels onder ongeveer 50 dB HL, moet de ART lijken op een normaal oor. Naarmate de gehoordrempel hoger wordt, neemt de kans op een verhoogde of afwezige reflex toe.
Zie in Figuur 6 dat een rechter cochleaire pathologie is gemarkeerd. Elk pad dat het beschadigde gebied doorkruist, zal worden beïnvloed door de cochleaire pathologie. De ART zal dus afwezig of verhoogd zijn wanneer het signaal aan het rechteroor wordt aangeboden, ongeacht waar het gemeten wordt. Een signaal dat het normale linkeroor binnenkomt zal niet worden beïnvloed, dus ARTs zullen aanwezig zijn voor stimuli aan het linkeroor. Een patroon van verhoogde/afwezige responsen aan de rechterkant (zowel ipsilateraal als contralateraal) en aanwezige/normale responsen aan de linkerkant (zowel ipsilateraal als contralateraal) zou dus het patroon zijn dat wordt geassocieerd met een cochleaire pathologie aan de rechterkant. Tabel 2 toont deze bevinding in een standaard ART tabel.
Figuur 6. Cochleaire pathologie, rechter oor. Merk op dat de rechter ipsilaterale en rechter contralaterale ARTs verhoogd/afwezig zijn en de linker ipsilaterale en linker contralaterale ARTs aanwezig zijn.
Tabel 2. Cochleaire pathologie, rechteroor. Als een toon het linkeroor binnenkomt, is de ART aanwezig/normaal. Wanneer een toon het rechteroor binnenkomt, is de ART verhoogd of afwezig. Merk op dat de abnormale responsen zich in dezelfde rij bevinden (beide rechteroor).
Vestibulocochleaire zenuwpathologie
Een vestibulocochleaire (VIII) zenuwpathologie (afbeelding 7, tabel 3) zou resulteren in hetzelfde patroon als een cochleaire pathologie; het is echter veel waarschijnlijker dat ARTs afwezig of ongewoon verhoogd zullen zijn in vergelijking met een cochleaire pathologie. Verhoogde/afwezige ARTs die niet overeenkomen met het gehoorverlies (nogmaals, raadpleeg normatieve waarden) zijn een reden voor verdenking van retrocochleaire pathologie. Houd in gedachten dat de ART moet worden getest in combinatie met een batterij-benadering voor differentiële diagnose, omdat het geen perfecte test is. In een analyse van gepubliceerde studies, bijvoorbeeld, vonden Turner, Shepard, en Frazer (1984) 73% gevoeligheid en 90% specificiteit voor de voorspelling van akoestisch neuroma (meer correct een vestibulair schwannoom genoemd) met behulp van de ART, dus er is veel ruimte voor fouten in deze test.
Figuur 7. Vestibulocochleaire zenuw pathologie, rechterzijde. Merk op dat de rechter ipsilaterale en rechter contralaterale ARTs afwezig/verhoogd zijn en de linker ipsilaterale en linker contralaterale ARTs aanwezig/normaal zijn.
Tabel 3. VIII zenuwpathologie, rechteroor. Wanneer een toon het linkeroor binnenkomt, is de ART normaal. Als een toon het rechteroor binnenkomt, is de ART verhoogd/afwezig. Het ART-patroon is identiek aan het cochleaire patroon, maar de respons is waarschijnlijker afwezig bij een vestibulocochleaire zenuwpathologie of ongewoon verhoogd in vergelijking met de normatieve waarden voor cochleair gehoorverlies.
Faciale zenuwpathologie
Faciale zenuwpathologie veroorzaakt een duidelijk ART-patroon; met name ARTs ontbreken wanneer ART wordt gemeten aan de aangedane zijde (afbeelding 8, tabel 4). Ditzelfde patroon kan ook worden gezien als er een probleem is met de innervatie van de musculus stapedius, disfunctie van de musculus stapedius, of een disconnect tussen de musculus stapedius en de stapes. Vaak gaat pathologie van de aangezichtszenuw gepaard met andere tekenen van betrokkenheid van de aangezichtszenuw, waaronder een droop van het gelaat of een voorgeschiedenis van verlamming van de VII zenuw (bv. Bell’s palsy).
Figuur 8. Gezichtszenuw pathologie, rechterzijde. Merk op dat alles wat aan de rechterkant gemeten wordt, aangetast zal zijn. Dit omvat rechts ipsilateraal en links contra.
Tabel 4. Gezichtszenuwpathologie, rechterzijde. Telkens wanneer een ART wordt gemeten in het rechteroor (rechts ipsilateraal en links contralateraal) is deze afwezig. Merk op dat de afwezige reacties zich in tegenovergestelde hoeken van het vakje bevinden.
Middenoorpathologie
Middenoorpathologie beïnvloedt het “komen en gaan” van het signaal. In meer bruikbare termen kan middenoorpathologie de intensiteit van het signaal dat het oor binnenkomt verminderen en het vermogen om de ART te meten belemmeren. Figuur 9 illustreert de plaats van de pathologie en de tabellen 5 en 6 geven twee voorbeelden van mogelijke ART-patronen voor middenoorpathologie. Tabel 5 toont een mildere aandoening die verhoogde ART’s veroorzaakt en tabel 6 toont een ernstiger aandoening, zoals die welke gezien wordt bij chronische otitis media, waarbij de volledige middenoorholte gevuld is met vloeistof. Middenoorpathologieën kunnen ook bizarre ART-responsen veroorzaken, zoals een ART-opname die afbuigt in een richting die tegengesteld is aan normaal, wat kan worden waargenomen bij verstijvingspathologieën zoals otosclerose, of een pulsering op de ART, wat het gevolg kan zijn van een massa die door de inferieure wand van het tympanum (middenoorholte) groeit. Dit artikel zal deze meer gevorderde ART bevindingen niet behandelen.
Figuur 9. Pathologie van het middenoor, rechterzijde. Merk op dat alles wat door het rechteroor gaat of in het rechteroor wordt gemeten, kan worden aangetast, afhankelijk van de ernst van de pathologie.
Tabel 5. Milde middenoorpathologie, rechteroor. ART kan worden beïnvloed voor signalen die door het rechteroor reizen (rechts ipsilateraal, rechts contralateraal) of signalen die in het rechteroor worden gemeten (rechts ipsilateraal, links contralateraal).
Tabel 6. Ernstige middenoorpathologie, rechteroor. ART zal afwezig zijn voor signalen die door het rechteroor reizen en signalen die in het rechteroor worden gemeten. Links ipsilateraal is niet beïnvloed.
Intra-axiale hersenstampathologie
Dit is het punt waarop de basisinterpretatie van ART-patronen minder duidelijk wordt. De intra-axiale hersenstampathologie uit het “leerboek” (figuur 10) veroorzaakt ontbrekende contralaterale reflexen en aanwezige ipsilaterale reflexen (tabel 7), maar, zoals het gezegde luidt, slechts weinig patiënten lezen de leerboeken voordat ze in de kliniek komen. Ditzelfde patroon van ontbrekende contralaterale reflexen kan ook worden waargenomen als u ARTs test met behulp van supra-aurale oortelefoonkussens bij patiënten met bilateraal instortende gehoorgangen; wees dus op uw hoede voor dit patroon bij patiënten met ongewoon kleine of smalle, spleetvormige gehoorgangen.
Figuur 10. Kleine intra-axiale hersenstam pathologie. Een klassieke bevinding is het ontbreken van contralaterale responsen, maar dit kan ook gezien worden bij bilateraal ingestorte gehoorgangen. Een of beide ipsilaterale responsen kunnen ook ontbreken, afhankelijk van de precieze locatie.
Tabel 7. Kleine intra-axiale hersenstampathologie (klein). Alle contralaterale ARTs zijn afwezig. Alle ipsilaterale ART’s zijn aanwezig. Dit is een “klassiek” patroon dat in werkelijkheid varieert afhankelijk van de exacte locatie en de structuren die worden samengedrukt.
In de praktijk zullen ARTs die gepaard gaan met intra-axiale hersenstampathologie enorm variëren, afhankelijk van waar de pathologie zich precies bevindt en hoe groot deze is. Aangezien de hersenstamstructuren zeer klein zijn, kan een kleine intra-axiale pathologie druk uitoefenen op een aantal structuren, waardoor de ART’s aan beide zijden worden beïnvloed. Figuur 11 en tabel 8 illustreren de ART-resultaten voor een grotere intra-axiale pathologie.
Figuur 11. Grotere intra-axiale hersenstampathologie. Afhankelijk van de plaats, de grootte en de mate waarin omliggende structuren zijn samengedrukt, zullen sommige of alle reacties afwezig zijn. Door het grote aantal kernen dat zich in het zenuwgestel bevindt, zijn ook andere niet-auditieve neurologische symptomen te verwachten.
Tabel 8. Grote intra-axiale hersenstampathologie. Alle ART’s zijn afwezig, maar dit is de minste van de zorgen van deze persoon. Er worden aanzienlijke niet-auditieve neurale symptomen verwacht.
Extra-axiale hersenstampathologie
Extra-axiale hersenstampathologie kan resulteren in een verscheidenheid aan ART-patronen, afhankelijk van de grootte en locatie van de laesie. De laesie kan een vestibulocochleaire (zenuw VIII) pathologie nabootsen of het kan een intra-axiale pathologie nabootsen, of het kan een gezichtszenuw pathologie nabootsen of het kan een bizar patroon hebben afhankelijk van de grootte en de locatie. Merk op in Figuur 12, dat het ART pad zal afhangen van de lokalisatie.
Figuur 12. Extra-axiale hersenstampathologie kan resulteren in een groot aantal ART-patronen, afhankelijk van de grootte en locatie.
Probleemoplossing met ART-patronen
De volgende methode kan worden gebruikt om ART-interpretatie aan te leren aan leerling-artsen. Om het beschadigde pad te bepalen, laat u de student beginnen met het ART-model (afbeelding 1) en de paden schetsen voor ART’s die normaal zijn. Na het verkrijgen van de ARTs van een individuele patiënt, moet de pathologie worden gelokaliseerd in het gebied dat niet is gemarkeerd.
Onderzoek bijvoorbeeld de ART-bevindingen uit tabel 9a en 9b (merk op dat u de resultaten van de drie frequenties, zoals in 9a, moet samenvatten in één algemene samenvatting, zoals in 9b). Vraag de student te bepalen waar de pathologie zich bevindt. In plaats van uit het hoofd geleerde tabellen op te roepen, moet u de leerling het pad laten volgen met behulp van het model om de paden te begrijpen.
Tabel 9. (a) Voorbeeld van ART-resultaten voor 500 – 2000 Hz en (b) Overzichtstabel.
Figuur 13. Voorbeeld van een traject dat is getraceerd op een ART-model. Merk op dat telkens wanneer het signaal het linkeroor binnengaat, de reflex aanwezig is en telkens wanneer het signaal het rechteroor binnengaat, het signaal afwezig is.
Druk de leerling erop dat volgens afbeelding 13 de ART’s ontbreken wanneer het signaal het rechteroor binnengaat, maar aanwezig zijn wanneer het signaal het linkeroor binnengaat. Dit is ongeacht waar het signaal wordt gemeten. De ART’s wijzen dus ergens op een probleem in het rechterpad. Verder onderzoek is nodig om de precieze plaats in de rechterbaan te bepalen. Vraag de student om te bepalen of de ART niveaus consistent zijn met cochleaire of retrocochleaire pathologie gebaseerd op gepubliceerde normatieve gegevens. Wijs erop dat wij als clinici de bevindingen van de volledige audiologische testbatterij moeten combineren om de juiste aanbevelingen te doen voor verdere tests, medische doorverwijzingen, versterking, enzovoort. Bedenk altijd, zowel bij het onderwijzen van ART’s als bij het uitvoeren van ART-tests, dat ART’s niet bedoeld zijn om alleen te worden gebruikt, maar als onderdeel van een reeks tests om te helpen bij het evaluatieproces.
Emanuel, D.C. (2004, september/oktober). Sonde-oor of stimulus-oor? Hoe audiologen contralaterale akoestische reflexdrempels rapporteren. Audiology Today, 36.
Gelfand, S. A., Schwander, T., & Silman, S. (1990). Acoustic Reflex Thresholds in Normal and Cochlear-Impaired Oars: Effects of no-response rates on 90th percentiles in a large sample. Journal of Speech and Hearing Disorders, 55, 198-205.
Hunter, L. L., Ries, D. T., Schlauch, R. S., Levine, S. C., & Ward, W. D. (1999). Veiligheid en klinische prestaties van akoestische reflex tests. Ear & Hearing, 20, 506-514.
OSHA (1983). OSHA Instructie CPL 2-2.35, 9 nov. 1983. Richtlijnen voor geluidshandhaving. Occupational Safety and Health Administration, U.S. Department of Labor, Washington, DC.
Silman, S., & Gelfand, S. A. (1981). De relatie tussen de omvang van gehoorverlies en akoestische reflex drempelniveaus. Journal of Speech & Hearing Disorders, 46, 312-316.
Turner, R. G., Shepard, N.T., & Frazer, G. J. (1984). Klinische prestaties van audiologische en verwante diagnostische tests. Ear & Hearing, 5, 187-194.
Wilson, R. H., & Margolis, R. H. (1999). Akoestische reflex metingen. In Musiek, F.E., & Rintlemann, W.F. (Eds.). Hedendaagse Perspectieven in Gehoor Beoordeling. Boston: Allyn & Bacon, 131-165.