A Primary Care Approach to the Diagnosis and Management of Low Back Pain

1. Differentiële diagnose van lage rugpijn
2. Mechanische lage rugpijn
3. Inflammatoire lage rugpijn
4. Infectieuze oorzaken van lage rugpijn
5. Fracturen en lage rugpijn
6. Lage rugpijn en maligniteit
7. Functionele lage rugpijn
8. Gepubliceerde lage rugpijn
9. Fracturen en maligniteit
10. Functionele lage rugpijn
11. rugpijn en maligniteit
12. Referente pijn aan de lendenwervelkolom
13. Functionele lage rugpijn
14. Gepubliceerde richtlijn over acute lage rugpijn
15. Chirurgie bij lage rugpijn
16. Behandeling van acute lumbale compressiefractuur
17. Behandeling van chronische lage rugpijn
18. Conclusies

I. Differentiële diagnose van lage rugpijn

In deze bespreking zal de algemene benadering van patiënten met rugpijn worden besproken. Een artikel in het New England Journal geeft een mooi overzicht van de primaire zorg benadering van lage rugpijn. De kerngedachte is dat wanneer u een patiënt met rugpijn ziet, u verder denkt dan de meest voorkomende oorzaken, het volledige spectrum van mogelijke onderliggende problemen overweegt, de meest geschikte en kosteneffectieve onderzoeken kiest, en vervolgens de veiligste en meest effectieve therapie kiest.

In de differentiële diagnose van lage rugpijn is het belangrijkste punt dat 97% van de gevallen mechanisch is (figuur 1). Wanneer een patiënt zich presenteert met een probleem dat waarschijnlijk mechanisch lijkt te zijn, kan dat heel goed het geval zijn, maar u moet ook rekening houden met ontstekingsaandoeningen, infectieuze problemen, fracturen, referred en functionele pijn. Het is belangrijk dat u deze overslaat, want ze hebben elk hun eigen behandelingstraject en behandelingsmogelijkheden.

• Mechanisch – 97%
• Inflammatoir
• Actieve infectie
• Fractuur
• Neoplastisch
• Gerefereerd
• Functioneel

Er zijn gepubliceerde richtlijnen voor de diagnose en behandeling van lage rugpijn. Merk op dat deze richtlijnen zijn ontwikkeld voor acute lage rugpijn, en dat ze mogelijk niet van toepassing zijn op chronische lage rugpijn of op recidiverende lage rugpijn. Acute lage rugpijn komt echter vaak voor, en veel van de conclusies van deze richtlijnen blijven relevant.

Een andere belangrijke kwestie bij de diagnose van lage rugpijn is: wat zijn de rode vlaggen voor ernstige behandelbare rugpijn? Wat zijn de bevindingen die een röntgenfoto nodig zouden maken? Wat zijn de bevindingen die een MRI- of CT-scan noodzakelijk maken? In een artikel uit 1994 in Arthritis & Rheumatism genaamd “Who You See is What you Get” werden grote verschillen gevonden in de diagnostische aanpak, afhankelijk van of men naar een orthopeed, een reumatoloog of een neuroloog ging. In sommige gevallen werd bij bijna alle patiënten een MRI-onderzoek verricht en in andere gevallen werd bij vrijwel niemand een MRI-onderzoek verricht. Het punt dat werd gemaakt was dat er een middenweg moet zijn, waarbij criteria van geschiktheid worden toegepast op elk geval. Een soortgelijke voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van de veranderingen op röntgenfoto’s van de lage rug. Hoewel de patiënt facetafwijkingen, discusvernauwing of spondylolisthesis kan hebben, is altijd klinische correlatie nodig voordat wordt aangenomen dat deze daadwerkelijk de oorzaak van de pijn van de patiënt zijn.

Het lichamelijk onderzoek van de rug blijft natuurlijk van cruciaal belang voor het stellen van een juiste diagnose van de bron van de rugpijn.

De kwestie van CT-scan en MRI is belangrijk, vooral omdat deze tests zeer gevoelig zijn. Er zijn vaak bevindingen op een MRI die irrelevant kunnen zijn voor de pijn van de patiënt. Het New England Journal of Medicine publiceerde een studie waarin zij keken naar asymptomatische studievrijwilligers die in een ziekenhuis werkten, en die specifiek ontkenden enige voorgeschiedenis van rugpijn te hebben. Elk van deze vrijwilligers onderging een lumbosacrale MRI. Het aantal mensen met afwijkingen op de MRI was dramatisch — op de leeftijd van 60 jaar, bijvoorbeeld, was de incidentie van discusdegeneratieve ziekte ongeveer 92%. Je moet heel voorzichtig zijn met het interpreteren van deze afwijkingen op de MRI als de oorzaak van rugpijn, omdat deze bevindingen geen verband kunnen houden met de reden van hun huidige pijn. (Zie verdere bespreking van deze studie in sectie IX).

Uw volgende vraag is: doet de differentiële diagnose ertoe? Bijvoorbeeld, zou de behandeling van een acute lumbale breuk anders zijn dan de behandeling van een verrekking? Het zou er toe doen, vooral omdat het vinden van een lumbale breuk een onderzoek naar osteoporose zou stimuleren. Bovendien zou men kunnen overwegen calcitonine voor te schrijven, gezien het bewijs dat dit de pijn van een acute wervelkolomcompressiefractuur vermindert. Voor de patiënt met referred pain, zoals bij een abdominaal aorta-aneurysma, endometriose, of coloncarcinoom, zou het uiteraard gunstig zijn om de specifieke diagnose te stellen.

Aan het eind van deze bespreking zullen we behandelingskwesties bespreken die verder gaan dan de gepubliceerde richtlijnen, vooral omdat de richtlijnen specifiek zijn voor acute lage rugpijn. De richtlijnen gaan niet in op de behandeling van chronische lage rugpijn, en ze lenen zich niet altijd voor extrapolatie.

Bij het benaderen van lage rugpijn is het belangrijk om anatomisch te denken. Bedenk hoe kwetsbaar het intervertebrale foramen en de zenuwwortels zijn voor discusherniation, spurring van de facetgewrichten, en verdikking van het ligamentum flavum, die vaak additieve factoren zijn bij patiënten met spinale stenose. De facetgewrichten zijn echte diartrodiale gewrichten, en kunnen alle veranderingen van osteoartritis ontwikkelen die men bijvoorbeeld in de knie kan zien – en kunnen uitlopers ontwikkelen die groot genoeg zijn om een aanzienlijke zenuwcompressie te veroorzaken. Vergeet ook niet dat L4-5 en L5-S1 de meest voorkomende niveaus van discushernia zijn, zodat de wortels van L5 en S1 het vaakst worden aangetast. Het is altijd nuttig om na te denken over de betrokken dermatoom, en waar een verlies van reflex, kracht of gevoel waarschijnlijk zal optreden.

Nerve Compressie Niveaus en Onderzoeksbevindingen

• L4 Niveau — Inversie van de voet, knieschok, mediale voet sensatie.
• L5 Niveau — EHL dorsiflexie, geen reflexverlies, dorsale voet sensatie.
• S1 Niveau — Eversie van de voet, enkel schok en laterale voet sensatie

Wat zijn enkele aanwijzingen in de anamnese voor de differentiële diagnose van lage rugpijn? Eén kwestie is het karakter van de pijn. De klassieke pijn die we vaak overwegen is radiculaire pijn. Een patiënt die zich presenteert met pijn in de bil, achterste dij en kuit, met een uitstralende, schietende, tintelende kwaliteit, en u vermoedt een lumbale discusziekte. Deze pijn is vaak van een andere kwaliteit dan de pijn van bijvoorbeeld een perifere neuropathie, zoals een femorale neuropathie, die meestal meer branderig van aard is. De andere meest kenmerkende vorm van pijn is viscerale of verwezen pijn, zoals wanneer een patiënt een niersteen heeft. In dat geval is de pijn van het koliekachtige type, met een crescendo en decrescendo kwaliteit.

De leeftijd en het geslacht van de patiënt kunnen helpen bij de differentiële diagnose van lage rug. Denk bij een jonge patiënt aan osteoïd osteoma, een goedaardige tumor die de neiging heeft te reageren op aspirine, of een inflammatoire darmziekte die spondylitis en sacro-iliitis veroorzaakt. Bij oudere mensen, denk aan aandoeningen zoals multiple myeloma en abdominale aneurysma. Wat de geslachtsverhouding betreft, komen osteoporotische fracturen en fibromyalgie vaker voor bij vrouwen.

Leeftijdsaspecten bij rugpijn

• Osteoïd osteoom bij tiener
• Inflammatoire darmziekte bij 20 jarige
• Multipel myeloom bij 70 of 80 jarige
• Abuikaneurysma bij 70- of 80-jarigen

Sekseverhoudingen bij rugpijn

• Osteoporotische fracturen meer bij vrouwen
• Fibromyalgie meer bij vrouwen

II. Mechanische lage rugpijn

Mechanische lage rugpijn, die 97% van de gevallen vertegenwoordigt, verdient het eerst besproken te worden. Het is nuttig te bepalen welke factoren de pijn naar voren brengen. We proberen een onderscheid te maken tussen de verschillende soorten mechanische lage rugpijn, waaronder spierspanning, spondylolisthesis (verschuiving van het ene wervellichaam op het andere), hernia, artrose en spinale stenose. Lage rugpijn die erger wordt bij zitten kan wijzen op een hernia. Als een patiënt bij u op kantoor komt met lage rugpijn, en liever blijft staan terwijl u de anamnese afneemt, is dit waarschijnlijk iemand met een lumbale discusaandoening. De acuutheid van het begin kan ook helpen om types van mechanische lage rugpijn te onderscheiden. Een acuut begin suggereert een hernia of acute spierspanning, terwijl een sluipend begin past bij artrose, spinale stenose of spondylolisthesis.

Een belangrijk punt met betrekking tot factoren die mechanische lage rugpijn verergeren is de rol van lumbale extensie. Extensie veroorzaakt ongemak, vooral bij patiënten met spinale stenose. Vraag patiënten om de rug 20 tot 30 seconden te hyperextenderen en kijk of dat pijn veroorzaakt. Deze manoeuvre kan bijzonder nuttig zijn wanneer u een oudere persoon hebt die u vertelt dat hij na anderhalve blok lopen routinematig pijn krijgt in de billen, naar beneden naar de achterste dijen en in de kuiten. De belangrijkste differentiële diagnose is die tussen pseudoclaudicatio ten gevolge van spinale stenose en vasculaire claudicatio. Pedaal polsonderzoek is nuttig maar zeker niet definitief. Het is daarom waardevol om de patiënt zijn rug 20 tot 30 seconden te laten strekken en te kijken of dit de pijn reproduceert die hij krijgt bij het lopen. Als hyperextensie van de wervelkolom de pijn reproduceert, suggereert dit de diagnose van pseudoclaudicatie ten gevolge van spinale stenose.

Wat zijn de drie dingen die u op röntgenfoto’s ziet voor osteoartritis van de wervelkolom? De drie kardinale tekenen van artrose in elk gewricht gelden ook voor de wervelkolom: uitlopers, vernauwing van de gewrichtsruimte en marginale sclerose. In de wervelkolom is een lucente lijn, het zogenaamde “vacuüm fenomeen”, behulpzaam bij het diagnosticeren van wervelschijfdegeneratie.

Bij wervelkanaalstenose moet men bedenken dat drie processen in het algemeen samenwerken om te leiden tot aantasting van het ruggenmerg en de wortels. Achterwaartse discusherniatie, facetgewrichthypertrofie met spurring, en tenslotte ligamentum flavum verdikking, spelen allemaal hun rol. Het is belangrijk om te weten in welke mate het koord en de wortels kwetsbaar zijn voor compressie, omdat dit mede verklaart waarom we een aantal oudere patiënten zien die een lumbale decompressie procedure ondergaan. We hebben te maken met een risicopopulatie die een lange operatie ondergaat (meestal moet meer dan één niveau worden gedecomprimeerd) en een ingreep die in veel gevallen slechts een vrij goed resultaat oplevert. Toch wordt het nog steeds gedaan, omdat de mate van aantasting van het ruggenmerg en de wortels kan leiden tot neurologische bevindingen, urine- of ontlastingsincontinentie of hardnekkige rug- of extremiteitspijn, die de procedure noodzakelijk maken.

III. Inflammatoire lage rugpijn

Inflammatoire lage rugpijn vertegenwoordigt slechts een klein percentage van de patiënten die zich met lage rugpijn presenteren, maar het is belangrijk omdat het begin vroeg is en het probleem levenslang is en vaak van grote functionele betekenis. Bovendien bestaan er behandelingen die vrijwel alle patiënten kunnen helpen en bij een groot percentage tot zeer grote verbeteringen kunnen leiden.

Inflammatoire lage rugpijn omvat de groep ziekten die de seronegatieve spondyloartropathieën worden genoemd en die op jonge leeftijd beginnen, met een geleidelijk begin. Zoals andere inflammatoire gewrichtsaandoeningen gaan deze gepaard met ochtendstijfheid die beter wordt bij inspanning. Er is een tendens tot ontwikkeling van lumbale en cervicale fusie met daarmee gepaard gaande ernstige houdingsafwijkingen. We worden veel agressiever in de behandeling van patiënten met seronegatieve spondyloartropathie, maar het is nog steeds niet duidelijk of we fusie kunnen voorkomen. We weten dat TNF-alfa blokkerende middelen voor reumatoïde artritis, zoals etanercept, infliximab en adalimumab, de erosie bij die ziekte aanzienlijk kunnen verminderen, maar we hebben nog geen longitudinale studies om te weten of dit soort middelen fusie bij de spondyloartropathieën kunnen voorkomen (maar ze geven duidelijk een aanzienlijke verbetering van de beweging, stijfheid en ongemak). Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) en Golimumab (Simponi®) zijn anti-TNF-middelen die momenteel door de FDA zijn goedgekeurd voor gebruik bij deze aandoening. Het vijfde momenteel beschikbare anti-TNF-middel, certolizumab (Cimzia®), is nog niet door de FDA goedgekeurd voor ankyloserende spondylitis. Wij moedigen thans patiënten met spondyloartropathie aan om geen kussens te gebruiken wanneer zij slapen, en om nek strekoefeningen te doen, met de verwachting dat indien de halswervelkolom zou vergroeien, deze in een meer functionele positie zal zijn.

Een fysische diagnostische test die deel zou moeten uitmaken van uw arsenaal is het meten van de Schober index. Deze eenvoudige test helpt ons te achterhalen hoe goed de wervelkolom van de patiënt opent. De patiënt staat en u maakt een markering ter hoogte van het “kuiltje”, ongeveer L3. Vervolgens zet u 10 cm daarboven en 5 cm daaronder, zodat de twee verst verwijderde markeringen 15 cm uit elkaar liggen. Vraag de patiënt dan voorover te buigen en zijn tenen aan te raken. Meet de afstand tussen de twee markeringen die het verst van elkaar staan. Deze twee merktekens, die aanvankelijk 15 cm van elkaar verwijderd waren, moeten in gebogen lendenen nog ten minste 3 cm verder uit elkaar liggen, zodat de minimale index om als normaal te worden beschouwd 18/15 zou zijn. Minder dan dat suggereert dat de wervelkolom niet normaal opent, zoals het geval kan zijn bij een patiënt met aanzienlijke spondyloartropathie.

Een andere test die deel zou moeten uitmaken van uw routine-onderzoek bij een patiënt met bekende of vermoede spondyloartropathie is het meten van de uitzetting van de borstkas. Dit geldt vooral als u een preoperatieve evaluatie uitvoert bij een patiënt met een ontstekingsziekte van de rug. Meet de borstomtrek ter hoogte van de tepel bij een man en onder de borst bij een vrouw, en het verschil tussen maximale inademing en maximale uitademing is de borstomzetting. Het verschil moet 3 cm of meer zijn. Als de patiënt geen 3 cm expansie heeft, loopt hij een hoger risico op postoperatieve longcomplicaties en is verwijzing naar fysiotherapie voor instructie in oefeningen voor borst-expansie waarschijnlijk aangewezen.

Het is de moeite waard om het sterke genetische aspect van de spondyloartropathie in gedachten te houden. Wij doen niet routinematig HLA-B27 testen omdat het van beperkt nut is, omdat slechts 20% van de patiënten met positief HLA-B27 een van deze ziekten krijgt. De huidige studies kijken naar subsets van de B27-marker, in de hoop een subset met het hoogste risico te identificeren.

Wanneer de vraag naar inflammatoire rugziekte zich voordoet, moet men de constellatie van tekenen en symptomen van het reactieve artritis syndroom (Figuur 4) in overweging nemen. Patiënten kunnen het karakteristieke huidbeeld hebben van keratodermia blennorrhagica, een variant van pustuleuze psoriasis. Diarree bij aanvang doet de vraag rijzen naar een Salmonella, Shigella of Campylobacter infectie die leidt tot reactieve artritis. Verschillende recente rapporten hebben ook C. difficile als oorzaak van reactieve artritis aangewezen. Voorafgaande urogenitale symptomen doen de vraag rijzen naar een chlamydia-infectie. Andere onderdelen van het beeld van reactieve artritis zijn mondzweren, perifere gewrichtsbetrokkenheid, en oogontsteking (conjunctivitis en iritis).

Inflammatoire rugziekte- Aanwijzingen voor reactieve artritis

• Systemische kenmerken: huid-, oog-, GI-, GU-symptomen, mondzweren
• Perifere gewrichtsbetrokkenheid
• Infecties (bv. infectieuze diarree, cervicitis, urethritis – aanwijzingen voor het syndroom van Reiter). C. difficile.

Röntgenfoto’s kunnen veranderingen in het sacro-iliacale gewricht laten zien, met vernauwing en erosie, en het sacro-iliacale gewricht kan in de vroegere stadia van de ziekte zelfs verbreed zijn. De lumbale wervelkolom kan verkalking van het voorste longitudinale ligament vertonen en “heldere hoeken” in het voorste aspect van de wervellichamen, die het ontstekingsproces weerspiegelen.

IV. Infectieuze Oorzaken van Lage Rugpijn

Infecties van de wervelkolom komen niet vaak voor, maar zijn belangrijk om niet te missen. De meeste aanwijzingen hebben betrekking op het identificeren van patiënten met een voorgeschiedenis die consistent is met een verhoogde toegang van bacteriën tot de circulatie, of zijn de gebruikelijke tekenen en symptomen van systemische infectie. U moet infectie uitsluiten bij patiënten met rugpijn die gepaard gaat met koorts en/of rillingen, intraveneuze medicijngebruikers, dialysepatiënten, mensen die recent geopereerd zijn, trauma’s of huidinfecties hebben gehad.

Aanwijzingen voor wervelinfecties

• Geschiedenis: koorts, stijfheid; bron van infectie: IV-medicijngebruik, trauma, operatie, dialyse, GU- of huidinfectie
• Onderzoek: Plaatselijke gevoeligheid met spierkrampen; kan vaak geen gewicht dragen; naaldsporen
• Lab: lichte anemie, verhoogde ESR/CRP

V. Fracturen en lage rugpijn

Fracturen van de wervelkolom zijn vaak zeer lastige pijnklachten en geven ook aanwijzingen voor de mogelijke aanwezigheid van osteoporose. Bij patiënten met ernstige osteoporose kunnen ruggengraatfracturen optreden zonder vroegtijdige waarschuwing en zonder noemenswaardig trauma. Patiënten met compressiefracturen van de wervelkolom hebben over het algemeen duidelijke spasmen en zeer veel pijn. Ouderen die compressiefracturen van de wervelkolom ontwikkelen, blijven een van de weinige groepen mensen die we nog opnemen voor rugpijn. Het is erg moeilijk om iemand met rugpijn nu nog op te nemen vanwege problemen met de beoordeling van het gebruik, aangezien hun verzorging vaak thuis kan worden gedaan. Oudere patiënten met compressiefracturen van de lumbale wervelkolom, die echt niet rond kunnen komen en thuis beperkte ondersteuningssystemen hebben, moeten echter vaak worden opgenomen.

Bij patiënten met lage rugpijn bij wie de oorzaak moeilijk vast te stellen is, vooral als ze ouder zijn of osteoporose hebben, moet een sacrale fractuur worden overwogen. Deze kan niet worden gezien op standaard röntgenfoto’s, en kan soms zelfs moeilijk te zien zijn op een botscan. CT-scan of MRI zal deze breuken meestal aan het licht brengen.

Bij patiënten die meerdere compressiefracturen van de wervelkolom hebben gehad, of refractaire post-fractuur pijn, zijn meer recente procedures die kunnen worden overwogen percutane vertebroplastie of open kyphoplastie. Kyphoplastie kan de hoogte van een wervellichaam daadwerkelijk verhogen, maar vereist een incisie, terwijl vertebroplastie percutaan is. De literatuur van 2009 heeft vragen doen rijzen over de doeltreffendheid van vertebroplastie en de indicaties voor deze procedures moeten bij elke individuele patiënt zorgvuldig worden bekeken.

VI. Lage rugpijn en maligniteit

Maligniteit waarbij de lumbale wervelkolom betrokken is, is belangrijk om in overweging te nemen, vooral bij patiënten die bijzondere risicofactoren hebben, met name eerder gedocumenteerde maligniteit elders. Nachtpijn is kenmerkend voor maligniteit, en aanwijzingen in het laboratorium zoals een hoge bezinkingssnelheid en anemie, die wijzen op myeloom, zijn de moeite van het zoeken waard. Osteoid osteoma, dat zich meestal bij een jong persoon presenteert, is een goedaardige tumor die pijn veroorzaakt die meestal goed op aspirine reageert.

Aanwijzingen voor maligniteit in de wervelkolom

• Overweeg maligniteit: Nachtelijke pijn, Percussie tederheid
• CBC, bezinkingssnelheid, eiwit electroforese afwijkingen

VII. Referred pain to the lumbar Spine

Referred pain to the lumbar spine can be critical to diagnose. Abdominaal aneurysma, endometriose, darmzwangerschap, nierstenen, pancreatitis, penetrerende zweren, darmkanker – al deze kunnen zich presenteren met rugpijn. Het is belangrijk om alert te zijn op aanwijzingen voor een van deze masqueraders, zoals koliekachtige pijn, gewichtsverlies, abdominale onderzoeksafwijkingen en microhematurie.

VIII. Functionele lage rugpijn

Functionele lage rugpijn is een overweging bij patiënten die compensatieproblemen hebben of patiënten die psychiatrische problemen hebben. De Waddell testen zijn een groep van manieren om functionele pijn te helpen identificeren. Twee van deze testen worden het meest gebruikt. De ene is de afleidingstest, waarbij de patiënt bijvoorbeeld een volle minuut de tijd neemt om onder uw observatie op de onderzoekstafel te gaan liggen. Als u vervolgens aan het telefoneren bent en wegkijkt van de patiënt, stapt deze gemakkelijk van de tafel om iets te drinken te halen. Je ziet dit wel eens.

De tweede belangrijke Waddell test is het zoeken naar anatomische versus niet-anatomische patronen van pijn en neurologische afwijkingen (vooral subjectieve afwijkingen). Wanneer de bevindingen geen dermatomisch patroon volgen, moeten we functionele oorzakelijkheid overwegen. In dit soort situaties is het nuttig om de patiënt een lichaamsdiagram te geven en hem de pijngebieden met kruisjes te laten markeren, en de paresthesiegebieden met stippen. Patronen die anatomisch niet kloppen doen vrezen voor een functionele oorzaak. Van fibromyalgie met rugpijn wordt vaak gedacht dat het functioneel is, althans in de zin van ons onvermogen om de afwijking anatomisch of biochemisch te lokaliseren. Natuurlijk, naarmate we meer leren over de pathofysiologie van aandoeningen zoals fibromyalgie, kunnen aandoeningen die voorheen functioneel werden genoemd een duidelijker biochemische of biofysische verklaring hebben.

De term “functionele lage rugpijn” hoeft geen psychiatrische stoornis of malingering te impliceren, maar helpt gewoon om pijn te definiëren waarvoor we geen verklaring kunnen geven en die geen patroon oplevert dat een bepaalde anatomische structuur als de oorzaak suggereert. Sommige patiënten die nu “functioneel” worden genoemd, zullen later opnieuw worden geclassificeerd naarmate we meer over het rugpijnsyndroom te weten komen.

IX. Gepubliceerde richtlijn over acute lage rugpijn

Een richtlijn over acute lage rugpijn werd gepubliceerd in december, 1994. Acute lage rugpijn werd zeer specifiek gedefinieerd, hetgeen betekent dat deze richtlijnen met grote voorzichtigheid moeten worden gebruikt bij rugpijn die niet aan hun definitie van “acuut” voldoet. Acute lage rugpijn wordt gedefinieerd als pijn die 0 tot 3 maanden duurt en onmiddellijk optreedt. Dit is dus een zeer specifieke groep patiënten.

Classificatie van lage rugpijn –Duur

• Acute= 0-3 maanden duur; onmiddellijk begin
• Subacuut= 0-3 maanden duur met langzame aanvang
• Chronisch= > 3 maanden duur
• Recidief= Terugkerend na een pijnvrij interval

Dit werk werd gedaan door het Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), dat op dat moment actief was in de ontwikkeling van richtlijnen. Dit was de 14e richtlijn van dit federale agentschap. Waarom werd dit probleem gekozen om te herzien? Ten eerste is de frequentie van het probleem zeer groot – rugpijn is de tweede reden voor bezoeken aan de eerstelijnsgezondheidszorg en de eerste reden voor bezoeken aan de orthopedie. Ten tweede zijn er grote verschillen gedocumenteerd in de diagnose en behandeling van rugpijn tussen regio’s en specialismen, zodat de patiënten een dienst zou kunnen worden bewezen door een meer gestandaardiseerde aanpak aan te bieden. Ten derde was er een aantal studies beschikbaar om te onderzoeken, hoewel sommige ongeschikt werden geacht voor opname. De criteria die werden gebruikt om de kwaliteit van het bewijsmateriaal in elk geval te bepalen, zijn vastgelegd:

Panel Ratings of Evidence

• A=sterk op onderzoek gebaseerd bewijs (meerdere relevante & studies van hoge kwaliteit)
• B=gematigd bewijs (één relevante studie van hogekwaliteitsstudie of meerdere adequate studies)
• C=beperkt bewijs (ten minste één adequate studie)
• D=panelinterpretatie van informatie die niet voldeed aan de inclusiecriteria als op onderzoek gebaseerd bewijs

De richtlijnen zijn met name opgesteld om patiënten te helpen hun activiteitentolerantie te verbeteren en weer aan het werk te gaan. Er was enige kritiek op deze richtlijnen, in die zin dat zij in strijd zouden kunnen zijn met de focus van de patiënt op pijnbestrijding. Er was vooral bezorgdheid over het gebruik van deze richtlijnen voor het bepalen van de dekking van de arbeidsongevallenverzekering.

De richtlijnen waren gericht op eerstelijnszorgartsen, en panelleden waren van mening dat slechts een klein aantal van de patiënten waarschijnlijk naar specialisten zou moeten gaan. De richtlijncommissie bestond uit 23 leden — artsen (waaronder een fysiater en een reumatoloog), verpleegkundigen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, twee chiropractors en een lekenlid. Zij beoordeelden meer dan 10.000 samenvattingen en kozen iets minder dan 4.000 artikelen voor hun beoordeling.

Bij het interpreteren van deze richtlijnen is het belangrijk om te weten dat geen van hun conclusies met betrekking tot diagnose en behandeling van acute lage rugpijn werd ondersteund door gegevens van “A”-niveau (meerdere relevante en kwalitatief hoogwaardige studies – zie figuur 8). Maar er was wel een aantal conclusies van “B”-niveau (één relevante studie van hoge kwaliteit of meerdere adequate studies). Het is bij lange na niet de kwaliteit van het bewijs zoals we die zien in de hedendaagse richtlijnen voor de behandeling van beroertes of myocardinfarct.

De indruk van de richtlijncommissie was dat chronische lage rugpijn minder dan 5% uitmaakte van de patiënten die zich met rugpijn presenteerden. In een reumatologiepraktijk zou dit percentage natuurlijk veel hoger zijn – en zijn deze richtlijnen mogelijk niet van toepassing.

De commissie koos ervoor om de patiënten met acute lage rugpijn in drie categorieën in te delen (figuur 9). Zij vonden dat voor de geldigheid van hun aanbevelingen: (1) het niet uitmaakte of de patiënt facetziekte of spondylolisthesis had, of een grote verscheidenheid aan andere anatomische afwijkingen die zijn beschreven bij acute lage rugpijn; en (2) ze konden worden gescheiden in het wel of niet hebben van ischias, en het wel of niet hebben van een rode vlag (hieronder beschreven) voor een ernstiger oorzaak van de rugpijn.

AHCPR Classificatie van Acute Lage Rugpijn — 3 Categorieën

Vond deze 3 nuttiger dan te proberen te classificeren volgens pathofysiologie (slechts 15% krijgt definitieve diagnose)

1. POTENTIELE SERIEUZE “Rode Vlaggen”
2. SCIATICA
3. NIET-SPECIFIEK Geen teken van #1 of #2

Commissie aanbevelingen voor diagnose van acute lage rugpijn: Ten eerste, zij adviseerden dat alle patiënten een zorgvuldige geschiedenis en lichamelijk onderzoek nodig hebben. Als de patiënt geen rode vlaggen heeft, kunnen röntgenfoto’s en andere onderzoeken een maand worden uitgesteld; in die periode zal 90% van de patiënten beter zijn. Rode vlaggen zijn indicatoren van mogelijk ernstige spinale of niet-spinale pathologie, of groepen patiënten met een hoger risico voor deze meer ernstige oorzaken. De rode vlaggen kunnen betrekking hebben op bevindingen bij vasculair, abdominaal of genitourinair onderzoek.

Indicaties (rode vlaggen) voor röntgenröntgenfoto bij acute lage rugpijn

• Leeftijd >50
• Voorgeschiedenis van maligniteit
• Koorts of gewichtsverlies of verhoogde ESR
• Trauma
• Motorische deficit
• Litigation/compensation
• Steroïd gebruik
• Drugs misbruik

De rode vlaggen identificeren patiënten met een grotere kans op infectie, maligniteit of fractuur, d.w.z.d.w.z. de patiënten die minder kans hebben op een eenvoudige spierverrekking. Leeftijd boven de 50, voorgeschiedenis van maligniteit, koorts, gewichtsverlies, verhoogde bezinkingssnelheid, trauma en motorische achterstand lijken allemaal logisch in dit verband. Rechtszaken/compensatie worden vermeld omdat in gevallen van arbeidsongevallen over het algemeen röntgenfoto’s nodig zijn.

Aanbevelingen van het comité met betrekking tot CT-scan en MRI: Onderstaande tabel geeft een overzicht van de indicaties voor CT-scan of MRI bij acute lage rugpijn.

Indicaties voor beeldvormend onderzoek naast röntgen

• Red flags voor cauda equina syndroom (bijv. perineale gevoelloosheid, moeite met urineren, hyporeflexie)
• Red flags voor tumor, infectie of fractuur
• Symptomen gedurende > 1 maand en operatie wordt overwogen
• Voorafgaande rugoperatie

Als de patiënt tekenen heeft van het cauda equina syndroom, met perineale gevoelloosheid, moeilijkheden met urineren en/of hyperreflexie, dan is een dringende MRI, of op zijn minst een CT-scan, nodig. De aanwezigheid van rode vlaggen voor infectie of breuk zal waarschijnlijk ook een MRI of CT-scan vereisen. Als de symptomen langer dan een maand duren en een operatie wordt overwogen, is beeldvorming noodzakelijk. Als een patiënt eerder een rugoperatie heeft ondergaan, is het redelijk om sneller beeldvorming te krijgen dan alleen röntgenfoto’s. Als u een MRI bestelt bij een patiënt met een eerdere rugoperatie, is het nuttig om deze met en zonder gadolinium te bestellen, wat kan helpen bij het scheiden van oud littekenweefsel van een nieuwe discusherniatie.

Als u overweegt om een MRI-onderzoek te bestellen en vervolgens te interpreteren bij een patiënt met acute lage rugpijn, is het verstandig om te denken aan een onderzoek dat in hoofdstuk I is besproken, waarbij asymptomatische vrijwilligers MRI-onderzoeken van hun lumbale wervelkolom ondergingen. Om aan het onderzoek deel te nemen, moesten de vrijwilligers geen voorgeschiedenis van lage rugpijn hebben en tussen de 20 en 65 jaar oud zijn. Bij vrijwilligers ouder dan 60 jaar bijvoorbeeld, kwam 90% van de degeneratieve schijfziekte voor. In een ander voorbeeld had 40% van de vrijwilligers op 35-jarige leeftijd aanwijzingen voor een hernia van de lumbale tussenwervelschijf. Er zijn natuurlijk veel patiënten met afwijkingen op de lumbale MRI die geen verband houden met symptomen, dus wees voorzichtig met het in verband brengen van hun pijn met bevindingen op de MRI, die mogelijk niets met elkaar te maken hebben. Als een patiënt linkszijdige rugpijn heeft en je maakt een MRI en ze hebben een herniatie naar rechts, dan is die bevinding irrelevant voor hun presentatie.

Committee recommendations re blood testing in acute low back pain: CBC en bezinkingssnelheid zijn aanwijzingen voor tumor of infectie.

Committee recommendations re treatment in acute low back pain:

• Bedrust, zoals aangetoond in tal van studies, is niet nuttig, en de richtlijnen stellen dat bedrust van meer dan 3-4 dagen niet productief is.
• Terugscholing, waarbij patiënten tiltechnieken en oefeningen worden geleerd, werd alleen aanvaardbaar geacht als het specifiek was voor de werkplek.
• Met betrekking tot medicatie merkte de commissie op dat acetaminophen, niet-steroïdale ontstekingsremmers en opioïden kunnen worden gebruikt, maar raadde systemische steroïden af. (Er blijft enige controverse bestaan over de effectiviteit van orale corticosteroïden op korte termijn bij acute lumbale radiculopathie).
• De evaluatie van de commissie vond dat spinale manipulatie effectief was voor acute lage rugpijn als de patiënt geen radiculopathie had en de symptomen minder dan een maand aanhielden. Als de symptomen langer dan een maand duurden of als er sprake was van radiculopathie, dan waren de gegevens niet overtuigend.
• Met betrekking tot fysiotherapie stellen hun aanbevelingen dat plaatselijke warmte een goed idee is, maar dat patiënten het zelf kunnen aanbrengen. (De commissie besprak niet de toepassing van ijs, dat ook nuttig kan zijn, en was negatiever over fysiotherapie bij acute lage rugpijn dan sommige latere artikelen. Zie de bespreking van fysiotherapie bij chronische lage rugpijn in deel XII).
• Er was onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid van massage, ultrageluid, laser of transcutane zenuwstimulatie.
• Lumbale korsetten werden alleen geschikt geacht als ze werkspecifiek waren.
• Andere niet-aanbevolen modaliteiten waren tractie en acupunctuur. Plaatselijke injectie, hetzij triggerpoint, facetgewricht of ligamenteus werd niet aanbevolen. (Merk op dat deze opmerkingen alleen werden gemaakt met betrekking tot acute lage rugpijn).
• Epidurale injectie was een optie indien radiculopathie aanwezig was. Bij het beoordelen van deze gegevens moet worden opgemerkt dat deze richtlijn werd gepubliceerd in 1994, en dat deze alleen van toepassing is op acute lage rugpijn.

Naast het feit dat deze richtlijnen dateren uit 1994, zijn er ook andere zorgen geuit over deze richtlijnen, waaronder zorgen die zeer kort na het uitbrengen ervan werden geuit. Deze richtlijnen kunnen helpen het gebruik van röntgenfoto’s bij zeer vroege rugpijn zonder rode vlaggen te verminderen, maar er was speciale bezorgdheid dat deze richtlijnen, vaak gebaseerd op onvolmaakte literatuurondersteuning, zouden worden gebruikt om betalingen door verzekeringsmaatschappijen te bepalen. Materson vond niet dat de gegevens voldoende robuust waren om hun gebruik te rechtvaardigen bij het bepalen welke behandelingen wel en niet door de verzekering zouden worden gedekt.

1994 Kritiek — Richtlijnen voor rugpijn

• Richtlijnen lijken een redelijk begin, en kunnen workup van patiënten zonder rode vlaggen in de eerste maand verminderen
• Gevaar voor gebruik door verzekeringsmaatschappijen om zorg te weigeren of conformiteit aan algoritme op te leggen.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Surgery in Low Back Pain

Several principles guide decisions for surgery in patients with back pain:

Chirurgie bij acute lage rugpijn

• 80% van de patiënten met ischias herstelt uiteindelijk zonder operatie
• Voor ernstige, progressieve neurologische uitval en gebrek aan verbetering bij patiënten met ischias of neurogene blaas/darm disfunctie
• Afwijkingen op basis van klinisch onderzoek dan gecorreleerd met CT, MRI, EMG

Eén uitgangspunt is dat 80% van de patiënten met ischias uiteindelijk herstelt zonder operatie. Daarom is bij patiënten met ischias en zonder significante neurologische afwijkingen, observatie vaak de meest verstandige weg. Een tweede principe is dat ernstige progressieve neurologische uitvalsverschijnselen, neurogene darm- of blaasfunctiestoornissen en het cauda equina syndroom de meest duidelijke indicaties vormen voor rugchirurgie. Een derde principe is dat de klinische tekenen en symptomen van de patiënt goed moeten correleren met studies zoals de MRI en het electromyogram om een goed resultaat van een discusoperatie te verwachten.

Een andere aanwijzing dat chirurgie nodig kan zijn is als het neurale kanaal meer dan 50% vernauwd is met een vrij fragment, in de setting van neurologische uitval.

In het licht van het hoge spontane verbeteringspercentage is zorgvuldige selectie van patiënten duidelijk nodig voor optimale resultaten van spinale chirurgie.

XI. Behandeling van acute lumbale compressiefracturen

Patiënten die zich presenteren met acute lumbale compressie kunnen zeer ernstige pijn hebben. Zij vereisen ook een onderzoek naar onderliggende osteoporose, in alle fracturen behalve de fracturen met de grootste impact. De diagnose en enkele details van de behandeling van deze gevallen werden hierboven besproken onder “fracturen en lage rugpijn”.

Behandeling van Acute Compressiefractuur

• Hervat activiteit zo snel mogelijk
• Opioïden
• Calcitonine – nasaal
• Voor de ernstigste gevallen: vertebroplastie of kyphoplastie (zie bespreking hierboven re caveats)
• Start osteoporose work-up

Hoewel het niveau van pijn vaak zeer intens is, is het best om te proberen lumbale fractuurpatiënten vroeg te mobiliseren, vooral omdat ze vaak bejaard zijn, en een bijzonder hoog risico lopen door immobilisatie. Opioïden zijn vaak nodig voor pijnbestrijding. Het is aangetoond dat inhalatie van calcitonine helpt tegen de pijn van een acute lumbale wervelkolomfractuur, en ook enig voordeel biedt bij het verminderen van botresorptie. Bij patiënten met refractaire pijn na een lumbale compressiefractuur zijn vertebroplastie en kyphoplastie mogelijk (zie bespreking hierboven). Bij de grote meerderheid van patiënten met een lumbale compressiefractuur is een onderzoek naar de botdichtheid nodig, waarbij wellicht diegenen worden uitgesloten die geen andere risicofactoren voor osteoporose hebben en die fracturen met een zeer grote impact hebben gehad. Studies hebben aangetoond dat veel patiënten met fracturen in de V.S. uit ziekenhuizen zijn ontslagen zonder plannen voor botdichtheidsbeheer, een trend die hopelijk zal worden omgebogen.

XII. Behandeling van chronische lage rugpijn

Chronische lage rugpijn moet worden behandeld met een zo laag mogelijk risicoregime. Voor sommige patiënten kan fysiotherapie, met plaatselijke toepassing van warmte of ijs (10-15 minuten op/10 minuten af), gecombineerd met een oefenprogramma voor thuis en voorlichting over tiltechnieken een groot verschil maken. Het is belangrijk dat patiënten leren een bepaalde mate van pijn te verdragen, zodat ze zichzelf niet meer invalide maken dan nodig is. Een recent onderzoek toonde aan dat een fysiotherapieregime dat was overeengekomen door de patiënt en de arts, met een afgesproken datum voor terugkeer naar het werk, patiënten met lage rugpijn inderdaad in staat stelde sneller terug te keren naar hun werk dan standaardtherapie.

Patiënten die pijnstilling nodig hebben voor lage rugpijn kunnen soms worden behandeld met acetaminofen. Sommigen doen het goed met lage doses niet-steroïde ontstekingsremmers, zoals ibuprofen, en sommigen hebben volledige doses niet-steroïde ontstekingsremmers nodig. Analgetica, zoals codeïne, propoxyfeen en oxycodon, hebben een rol, maar selectie van de patiënt en voorzichtigheid zijn geboden.

In pogingen om chronische narcoticatherapie te vermijden, werd chronische radiculaire pijn in het verleden vaak behandeld met amitriptyline. Dat middel heeft echter veel nadelen, vooral anticholinerge bijwerkingen, die vooral in deze vaak oudere populatie lastig zijn. Bij patiënten bij wie het niet goed gaat ondanks therapie, fysische modaliteiten, acetaminofen en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen, gebruiken we nu vaker gabapentine bij aanhoudende pijn door zenuwbeknelling. Gabapentine lijkt beter verdragen te worden dan amitripytline, maar kan enkeloedeem, slaperigheid en misselijkheid veroorzaken. Gabapentine is niet specifiek geïndiceerd voor rugpijn of ischias in zijn FDA-etiket. Andere geneesmiddelen die “off-label” worden geprobeerd voor refractaire ischias zijn carbamazepine en andere anti-epileptica, zoals pregabaline (Lyrica®). Duloxetine (Cymbalta®) is een orale dubbele heropnameremmer die de niveaus van zowel serotonine als noradrenaline verhoogt, en is ook “off-label” geprobeerd voor refractaire rugpijn en ischias.
Bij ontstekingspijn in de rug is het belangrijk dat patiënten beginnen met rekoefeningen en versterkende oefeningen. Als de borstwand betrokken is, is fysiotherapie van belang. Het vermijden van kussens onder de nek tijdens het slapen kan helpen om de cervicale wervelkolom, als deze vergroeit, in een meer functionele positie te laten vergroeien. Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen zijn in deze gevallen nuttig. Sulfasalazine en methotrexaat waren de standaard voor ernstigere gevallen. Zoals hierboven vermeld onder “seronegatieve spondyloartropathieën”, zijn Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) en Golimumab (Simponi®) anti-TNF middelen die momenteel door de FDA zijn goedgekeurd voor gebruik bij psoriatische spondylitis en ankyloserende spondylitis.

XIII. Conclusies

Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste punten bij de evaluatie van lage rugpijn:

Review — Benadering van rugpijn

• 97% van de acute gevallen hebben een mechanische oorzaak en lossen binnen 4 weken op — moet vroegtijdig verscheidenheid van andere oorzaken overwegen
• De 3% vereisen vaak specifieke behandeling
• W/U acute lage rugpijn vroegtijdig indien rode vlaggen, MRI en CT oordeelkundig gebruiken en kan vaak vertragen

Samenvattend: 97% van de patiënten met rugpijn zal een mechanische oorzaak hebben en de meesten zullen snel beter worden — maar de andere mogelijke oorzaken moeten in een vroeg stadium worden overwogen. Veel van deze andere vormen van rugpijn vereisen een zeer specifieke aanpak van de therapie, dus moeten ze in een vroeg stadium worden uitgesloten. De “rode vlaggen” voor een vroege röntgenfoto en voor een vroege CT of MRI moeten worden gezocht op het moment dat de patiënt zich presenteert. Het is belangrijk op te merken dat veel patiënten geen röntgenfoto’s nodig hebben, en nog veel meer geen CT- of MRI-scan. Deze laatste onderzoeken zijn niet alleen duur, maar ook overgevoelig en brengen vaak afwijkingen in de lumbale wervelkolom aan het licht die niet de oorzaak van de pijn van de patiënt zijn. Behandelmethoden voor acute lage rugpijn verschillen vaak van die voor chronische pijn. Zorgvuldige vroegtijdige aandacht voor differentiële diagnostische mogelijkheden, en zorgvuldige selectie van de patiënt voor individuele behandelingsmodaliteiten, zal het therapeutische succes maximaliseren.

Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70. Review.

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in Adults, Clinical Practice Guideline No. 14. AHCPR-publicatie nr. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. December 1994.

Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K and Ciol MA: Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Wie je ziet is wat je krijgt. Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):15-22.

Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

Materson RS: The AHCPR Practice Guidelines for Low Back Pain, Bulletin on Rheumatic Disease, 45:2, 6-8, 1994

Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Köke AJA. van Mechelen W. Graded Activity for Low Back Pain in Occupational Health Care. Annals Int Med 2004 Jan;140(2):77-84.

Bijgewerkt: 9/6/2009

Auteurs

Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor of Clinical Medicine, Weill Cornell Medical College