2,3,7,8 -Tetrachloordibenzo-p-dioxine (TCDD, “dioxine”)

Posted on by admin
Januari 1984
DHHS (NIOSH) Publicatienummer 84-104

Current Intelligence Bulletin 40

Voorwoord

Current Intelligence Bulletins zijn rapporten uitgegeven door het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia, met het doel nieuwe wetenschappelijke informatie over beroepsrisico’s te verspreiden. Een Current Intelligence Bulletin kan de aandacht vestigen op een gevaar dat voorheen niet werd onderkend of kan nieuwe gegevens melden die erop wijzen dat een bekend gevaar hetzij gevaarlijker hetzij minder gevaarlijk is dan eerder werd gedacht.

Current Intelligence Bulletins worden opgesteld door het personeel van de Division of Standards Development and Technology Transfer, NIOSH, (Robert A. Taft Laboratories, 4676 Columbia Parkway, Cincinnati, Ohio, 45226) en worden verspreid onder vertegenwoordigers van de georganiseerde arbeid, de industrie, volksgezondheidsinstanties, academische instellingen en groepen van algemeen belang, alsmede onder die federale instanties, zoals het ministerie van Arbeid, die verantwoordelijk zijn voor de bescherming van de gezondheid van werknemers. Het is onze bedoeling dat iedereen die informatie nodig heeft, gemakkelijk toegang heeft tot de informatie in deze documenten; suggesties betreffende de inhoud, stijl en verspreiding zijn welkom.

Omdat de blootstelling van de mens aan met 2,3,7,8-tetrachloordibenzo-p-dioxine (TCDD, “dioxine”) verontreinigde materialen en de gepubliceerde rapporten over de toxiciteit van TCDD onlangs onder de aandacht zijn gekomen, achten de medewerkers van het NIOSH het noodzakelijk een overzicht te geven van de relevante gegevens en een samenvatting van de bevindingen met betrekking tot het potentieel gevaar van TCDD voor de mens. Omdat de omvangrijke literatuur over TCDD in dit bulletin gecomprimeerd is, wordt lezers die meer willen weten over de details van de gerapporteerde studies aangeraden de bijgevoegde referenties te raadplegen.

J. Donald Millar, M.D., D.T.P.H. (Lond.)
Assistant Surgeon General
Director, National Institute for
Occupational Safety and Health
Centers for Disease Control

Abstract

Bij dieren is 2,3,7,8-tetrachloordibenzo-p-dioxine (TCDD, “dioxine”) bij dieren bij een groot aantal blootstellingsconcentraties verschillende systemische effecten, waaronder tumorigenese, immunologische stoornissen en teratogenese. Onderzoek bij mensen die aan met TCDD verontreinigde materialen zijn blootgesteld, wijst erop dat TCDD de oorzaak is van waargenomen chlooracne, stofwisselingsstoornissen (porfyrie) en andere systemische problemen en wijst erop dat TCDD kanker kan veroorzaken.

TCDD komt voor als verontreiniging van materialen zoals 2,4,5-trichloorfenol (TCP), 2,4,5-trichloorfenoxyazijnzuur (2,4,5-t), en 2-(2,4,5-trichloorfenoxy)propionzuur (silvex). Beroepsmatige blootstelling kan plaatsvinden door contact met deze materialen tijdens het gebruik of door vroegere verontreiniging van werkplekken.

Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt aan dat TCDD wordt beschouwd als een potentieel carcinogeen op het werk, dat beroepsmatige blootstelling aan TCDD zoveel mogelijk wordt beheerst en dat decontaminatiemaatregelen worden gebruikt voor met TCDD verontreinigde werkomgevingen. Deze aanbeveling is gebaseerd op een aantal betrouwbare studies die de carcinogeniteit van TCDD bij ratten en muizen hebben aangetoond.

Achtergrond

Fysische en chemische eigenschappen van 2,3,7,8-tetrachloordibenzo-p-dioxine (TCDD)

TCDD behoort tot een familie van isomeren die chemisch bekend staan als dibenzo-p-dioxinen. De chemische en fysische eigenschappen zijn samengevat in tabel I. TCDD is een kleurloze kristallijne vaste stof bij kamertemperatuur. Het is slecht oplosbaar in de meeste organische oplosmiddelen en in wezen onoplosbaar in water. TCDD is stabiel ten opzichte van warmte, zuren en alkaliën en zal ontleden bij blootstelling aan ultraviolet licht, met inbegrip van zonlicht.1

TABEL I Chemische en fysische eigenschappen van TCDD2,3

0.5737

Chemische en fysische eigenschappen van TCDD
CAS-registratienr. 1746-01-6
Empirische formule C12H4Cl4O2
Percentage in gewicht C 44.7%
0 9.95%
H l.25%
C1 44.l%
Moleculair gewicht 322
Dampdruk mm Hg bij 25 °C 1.7 X 10-6
Smeltpunt, °C 305
Splijtingstemperatuur, °C >700
Oplosbaarheid, g/liter
o-Dichloorbenzeen
 l.4
Chloorbenzeen
 O.72
Benzeen
 0.57
Chloroform
 0.57
Chloroform
n-Octanol
 0.05
Methanol
 0.01
Aceton
 0.11
Water
 2 X 10-7

Vorming en gebruik van TCDD

TCDD ontstaat als een stabiel bijproduct of verontreiniging bij de productie van TCP. Run-away reacties bij hoge temperatuur, waarbij een overmaat aan TCDD werd geproduceerd, hebben zich voorgedaan op productielocaties van TCP in de Verenigde Staten en elders.4 Normaal gesproken blijft TCDD als verontreiniging in TCP achter in betrekkelijk kleine, variabele hoeveelheden (0,07-6,2 mg/kg.5 TCP is voornamelijk gebruikt als grondstof voor de productie van de fenoxyherbiciden 2,4,5-T en silvex, wat heeft geleid tot de verontreiniging van deze producten met TCDD. De productie van 2,4,5-T en silvex is in de Verenigde Staten in 1979 gestaakt. Er worden echter nog steeds voorraden van beide producten gedistribueerd en gebruikt. TCP wordt ook gebruikt bij de productie van hexachloor-feen, een bactericide en fungicide.

De verbranding van 2,4,5-T kan leiden tot de omzetting in kleine hoeveelheden (0,6 ppt TCDD/1 ppm verbrande 2,495-T) TCDD. Ook het verbranden of verhitten van commerciële en gezuiverde chloorfenaten en de pyrolyse van met trichloorbenzenen verontreinigde polychloorbifenylen (PCB’s) hebben geleid tot de productie van TCDD.6,7 De vorming van TCDD uit chemische sporenreacties in branden is gepostuleerd maar niet geverifieerd.8,9

Bestaande voorschriften en richtsnoeren

Er bestaat geen beroepsblootstellingsnorm voor TCDD. De United States Environmental Protection Agency (U.S. EPA) heeft in 1979 de meeste toepassingen van 2,4,5-T en silvex tijdelijk opgeschort of verboden, hoewel het gebruik ervan was toegestaan op suikerriet, boomgaarden en voor diverse niet-gewasgebonden toepassingen.10 Op 18 oktober 1983 maakte het EPA zijn voornemen bekend om de registratie van bestrijdingsmiddelen die 2,4,5-T en silvex bevatten, in te trekken en de overdracht, distributie, verkoop of invoer van niet-geregistreerde bestrijdingsmiddelen die 2,4,5-T of silvex of derivaten daarvan bevatten, te verbieden.11

Natuur van beroepsmatige blootstelling aan TCDD

Het is niet mogelijk een nauwkeurige schatting te maken van het aantal werknemers in de VS dat momenteel het risico loopt aan TCDD te worden blootgesteld. Beroepsmatige blootstelling aan TCDD kan optreden tijdens de productie van TCP; bij de ontsmetting van werkterreinen na eerdere productie of gebruik van TCP, 2,4,5-T of silvex; uit afvalstoffen (zoals hergebruikte olie) die met TCDD verontreinigd zijn; of bij het opruimen na branden in transformatoren die polychlooraromaten bevatten.

Dust- of bodemdeeltjes die met TCDD verontreinigd zijn, kunnen in de lucht blijven hangen of zich ophopen op werkoppervlakken binnen of buiten en kunnen een potentieel blootstellingsgevaar vormen. Blootstelling aan TCDD als damp zal normaal gesproken verwaarloosbaar zijn vanwege de lage dampdruk. Contact met met TCDD verontreinigde vloeistoffen is mogelijk door het hanteren van vaten of tanks die de vloeistof bevatten of door dispersie van de vloeistof.

Toxiciteit

Resultaten van onderzoek naar TCDD bij dieren

Aute en chronische toxiciteit

Er is een grote variatie in de dosering TCDD die nodig is om de dood te veroorzaken bij diersoorten (orale LD50 0.6-5,000 µg TCDD/kg lichaamsgewicht (lg)).12,13 Progressief gewichtsverlies met de dood enkele weken later wordt gerapporteerd als kenmerkend voor de reactie bij proefdieren na toediening van een dodelijke dosis TCDD.12,14,15 Bij dieren die eenmalig of herhaald een orale dosis TCDD van 0,1 tot 25 µg/kg lg toegediend kregen, werden een verhoogd levergewicht en vetophoping, thymische atrofie en histopathologische veranderingen in lever en thymus waargenomen.12,16-18

TCDD is naar verluidt minstens drie keer krachtiger dan enige andere bekende verbinding in het stimuleren van de productie van aminolevulinezuursynthetase (ALA), het snel beperkende enzym in de porfyrine- en heemsynthese.19,20 Bij ratten en muizen waaraan TCDD is toegediend, zijn uiteenlopende effecten op de hematologische functies gerapporteerd: toename van het aantal erytrocyten en leukocyten, toename van de hemoglobineconcentratie, afname van de bloedplaatjes bij ratten,21,22 en afname van de hemoglobineconcentratie bij muizen.23

Effecten op de voortplantingsfunctie

TCDD toegediend in doses van 0,125-3,0 ug TCDD/g lichaamsgewicht aan muizen en ratten induceerde foetotoxiciteit die gespleten gehemelten en nierafwijkingen,24-26 darmbloedingen en overmatig weefsel/organenvocht (oedeem), en prenatale sterfte omvatte.27,28

Vermindering van de voortplanting is gemeld bij ratten die 0,01 µg TCDD/kg lichaamsgewicht per dag kregen. Significant verminderde vruchtbaarheid, worpgrootte, aantal levende pups bij de geboorte, postnatale overleving, en postnataal lichaamsgewicht van de pups waren duidelijk bij twee opeenvolgende generaties van mannelijke en vrouwelijke ratten die TCDD kregen toegediend 90 dagen voor de eerste paring, tijdens de zwangerschap, en gedurende de perioden tussen de zwangerschappen.29 Er werden geen significante dosisgerelateerde effecten op de voortplanting waargenomen bij mannelijke muizen die met maximaal 2,4 µg TCDD/kg lg/dag werden behandeld en die met onbehandelde vrouwelijke muizen werden gepaard.30,31

Immunologische effecten

TCDD induceerde immunologische functieveranderingen, uitgedrukt in verlaagde thymus-lichaamsgewichtratio’s, bij zogende pasgeboren ratten die werden blootgesteld via dosering van de zogende moeder.32 Andere rapporten hebben aangetoond dat pre- en postnatale maternale dosering van ratten en muizen met TCDD thymische atrofie en onderdrukking van cellulaire immuniteit bij de nakomelingen veroorzaakte.33 TCDD, intraperitoneaal of oraal toegediend aan muizen, induceerde een sterk immunosuppressief effect op de antilichaamproductie en de celverworven immuunresponsen.34

Mutagene effecten

De resultaten van mutageniciteitstests zijn niet eenduidig. In twee studies was TCDD mutageen in Salmonella typhimurium TA 1532 zonder activering.35,36 In een andere studie, waarin een gevoeligere mutantstam, Salmonella typhimurium TA 1537, werd gebruikt, was TCDD geen mutageen.37 Er zijn zwakke aanwijzingen voor chromosoomafwijkingen in het beenmerg van ratten die doses van 0,25 tot 4 µg TCDD/kg lichaamsgewicht toegediend kregen.38,39

Carcinogene effecten

Mannelijke ratten die gedurende 78 weken doses van 0,001 µg TCDD/kg lg/week kregen en in week 95 van de studie werden gedood, vertoonden een verscheidenheid aan neoplastische tumoren (oorkanaalcarcinoom; lymfocytaire leukemie; nieradenocarcinoom; kwaadaardig peritoneaal histiocytoom; angiosarcoom van de huid; hard gehemelte-, tong- en neusturbinaatcarcinoom).40 Vrouwelijke ratten die twee jaar lang TCDD hadden ingenomen in een dosis van 0,1 µg/kg lichaamsgewicht/dag ontwikkelden levercarcinomen en plaveiselcelcarcinomen van de longen, het harde gehemelte, de neusturbinaten of de tong.41 Mannelijke en vrouwelijke ratten die 0,5 µg TCDD/kg lg/week oraal toegediend kregen gedurende twee jaar, vertoonden neoplastische knobbeltjes in de lever en schildklieradenomen.42

Mannelijke muizen die gedurende twee jaar doses TCDD van 0,05 of 0,5 µg/kg/week kregen, ontwikkelden leverkanker; vrouwelijke muizen die gedurende dezelfde periode 0,2 of 2,0 µg/kg/week kregen, ontwikkelden leverkanker en schildklierfollikelceladenomen.42 TCDD aangebracht op de huid van vrouwelijke muizen gedurende twee jaar (0,005 µg/kg lg/toepassing; 3 dagen/week) resulteerde in een significant hogere incidentie (P=0,007) van huidkanker (fibrosarcoma’s) in vergelijking met onbehandelde controles. Een toename van hetzelfde tumortype, hoewel niet statistisch significant (p=0,084), werd ook waargenomen bij de mannelijke muizen die een maximale dosis van 0,001 µg TCDD per toepassing kregen.43

Gezondheidseffecten bij de mens

De enige informatie over de gezondheidseffecten bij mensen als gevolg van blootstelling aan TCDD is afkomstig uit klinische of epidemiologische studies van bevolkingsgroepen die beroepshalve en niet-beroepshalve werden blootgesteld aan 2,4,5-T en TCP dat met TCDD verontreinigd was. Omdat de blootstelling aan 2,4,5-T en TCP en aan andere herbiciden samenvallen met die aan TCDD, is het niet mogelijk de waargenomen gezondheidseffecten uitsluitend aan de blootstelling aan TCDD toe te schrijven. Tot op heden is in geen enkel onderzoek bij mensen de blootstelling aan TCDD gekwantificeerd.

Chloracne en andere systemische effecten

Chloracne is een chronische en soms ontsierende huideruptie die wordt veroorzaakt door blootstelling aan gehalogeneerde aromatische verbindingen, waaronder TCDD. Chlooracne is mogelijk het gevolg van systemische effecten van deze verbindingen, hoewel het ook kan voorkomen als een contactdermatitis.44,45

Er zijn talrijke gevallen van chlooracne gemeld na toevallige blootstelling aan gechloreerde aromatische chemische stoffen die waarschijnlijk verontreinigd waren met TCDD.46-48 De meest opmerkelijke recente blootstelling deed zich voor in Seveso, Italië in 1976.49 Bij de meeste gevallen van chlooracne zijn er diverse tekenen en symptomen (variërend van maagdarmstoornissen tot stofwisselingsstoornissen) die gepaard gaan met het verschijnen van de huiderupties en die gedurende een variërende periode aanhouden.50-54

Reproductieve effecten bij de mens

Reproductieve effecten als gevolg van mogelijke blootstelling van de mens aan TCDD zijn niet overtuigend. Gegevens over mannelijke werknemers die 2,4,5-T in de landbouw hebben gespoten of met TCDD verontreinigde materialen hebben geproduceerd, komen overeen met de gegevens van dieren, die erop wijzen dat blootstelling aan TCDD geen gevolgen heeft voor de voortplanting bij mannen.55-57 Tot op heden is er geen onderzoek gerapporteerd naar effecten op de voortplanting bij vrouwen of bij nakomelingen van mannen of vrouwen met een vastgestelde blootstelling aan TCDD.

Er is onderzoek gedaan naar geboorteafwijkingen bij bevolkingsgroepen die mogelijk niet-beroepsmatig aan TCDD zijn blootgesteld in Australië, waar een correlatie werd waargenomen tussen het gebruik van 2,4,5-T en seizoensgebonden variatie in het aantal afwijkingen aan het ruggenmerg en de wervelkolom; er kon geen oorzakelijk verband worden vastgesteld.58 In een soortgelijk onderzoek in Hongarije kon een verhoogde incidentie van aangeboren misvormingen, waaronder afwijkingen aan de wervelkolom, niet in verband worden gebracht met een toegenomen gebruik van 2,4,5-T.59 In een studie op basis van onvolledige monsters van foetaal weefsel van de bevolking van Seveso, Italië, werden geen mutagene, teratogene of foetotoxische effecten gevonden bij 30 afgebroken zwangerschappen en vier spontane abortussen bij vrouwen van wie werd aangenomen dat ze aan TCDD waren blootgesteld.60 In een studie van het U.S. EPA werd een positief verband gevonden tussen spontane abortussen en het gebruik van 2,4,5-T in het gebied Alsea, Oregon.61 De studie werd echter ernstig bekritiseerd omwille van haar talrijke beperkingen: onnauwkeurige vergelijkingen tussen de studie- en controlegebieden; onnauwkeurigheden bij het verzamelen van gegevens over spontane abortussen; onvolledige en onnauwkeurige gegevens over het gebruik van 2,4,5-T; en het niet erkennen dat het aantal spontane abortussen niet groter was dan men zou verwachten.62

Studies of Mortality and Carcinogenesis in Humans

In veel mortaliteitsstudies van arbeiders met beroepsmatige blootstelling aan met TCDD verontreinigde materialen zijn de bevindingen niet doorslaggevend geweest vanwege de kleine omvang van de studiepopulatie en gelijktijdige blootstelling aan andere stoffen

Er werd geen overmatige mortaliteit of incidentie van tumoren waargenomen bij Zweedse spoorwegarbeiders die werden blootgesteld aan onbekende hoeveelheden 2,4,5-T, 2,4,5-D en 2,4,5-T,4-D, 2,4,5-T, en andere herbiciden, maar waarvan werd aangenomen dat ze gedurende ten minste 45 dagen hoofdzakelijk waren blootgesteld aan herbiciden op basis van fenoxyzuren.63 Bij een latere analyse van het sterftecijfer in deze groep werknemers werden 45 sterfgevallen (49 verwacht) waargenomen in de totale populatie. Er werd ook een aanzienlijke overmaat aan tumoren waargenomen bij degenen van wie werd aangenomen dat ze voornamelijk waren blootgesteld aan Amitrol® (3-amino-1,2,4-triazool), een verdacht carcinogeen, evenals aan fenoxyherbiciden. Twee gevallen van maagkanker (0,33 verwacht) werden waargenomen bij degenen die voornamelijk aan fenoxyherbiciden waren blootgesteld.64

Onder de Zweedse bosbouwarbeiders die aan fenoxyherbicidepreparaten waren blootgesteld, hadden toezichthouders, die uitgebreider aan herbiciden waren blootgesteld dan de andere bosbouwarbeiders, een niet-significant overschot van sterfgevallen door alle vormen van kanker. De mortaliteit in verband met de aanwezigheid van tumoren was echter lager dan verwacht voor de totale groep van blootgestelde werknemers.65

In een groep van 74 werknemers die betrokken waren bij een ongeval tijdens de productie van TCP in Duitsland, vonden 21 sterfgevallen plaats gedurende de daaropvolgende 27 jaar. Er werden zeven (7) maligne neoplasmata versus 4,2 verwacht en een significante overmaat aan maagkanker (3 waargenomen versus 0,61 verwacht) waargenomen.66

Verschillende case-control studies van kankerpatiënten hebben gegevens opgeleverd over de carcinogeniteit van fenoxyazijnherbiciden. Twee studies werden uitgevoerd in Zweden naar aanleiding van een klinische observatie van patiënten met wekedelensarcoom die eerder beroepsmatig aan de herbiciden waren blootgesteld.67 In de eerste studie met 52 gevallen van wekedelensarcoom werd geconcludeerd dat de sarcoomgevallen 5,3 maal meer kans hadden op beroepsmatige blootstelling aan fenoxyazijnzuren (voornamelijk 2,4,5-T en 2,4-D) dan de 206 controles.68 Uit de tweede studie met 110 gevallen van wekedelensarcoom bleek dat deze populatie 6,8 maal meer kans had op blootstelling aan fenoxyazijnzuren dan de 219 controles.69 In geen van beide studies kon het relatieve risico in verband met de blootstelling aan met TCDD verontreinigde 2,4,5-T worden aangetoond vanwege de aanwezigheid van onzuiverheden zoals gechloreerde dibenzodioxinen en dibenzofuranen die deel uitmaakten van de fenoxyazijnherbiciden.

In andere rapporten uit Zweden meldden 11 van 17 patiënten met maligne lymfomen beroepsmatige blootstelling aan fenoxyazijnzuren of chloorfenolen;70 een case-controlstudie met 169 gevallen van maligne lymfomen vond een significant hogere beroepsmatige blootstelling aan fenoxyazijnzuren (voornamelijk 2,4,5-T, en 2,4-D) in verband met de sarcoomgevallen dan bij de 338 controles. Analyse op basis van individuele blootstelling aan herbiciden was niet mogelijk.71

Twee andere studies, uitgevoerd in Zweden voor darmkanker en neus- en nasofaryngeale kanker, toonden geen verhoogd risico aan voor beroepsmatige blootstelling aan fenoxyazijnzuren.72,73

In vier kleine groepen van Amerikaanse productiearbeiders die werden blootgesteld aan TCP en 2,4,5-T werden in totaal 105 sterfgevallen waargenomen.74-76 Daarvan werden drie sterfgevallen toegeschreven aan weke delen sarcoom (43 maal het verwachte aantal voor deze leeftijdsgroep van blanke Amerikaanse mannen.77 Later werden nog eens vier gevallen gemeld met sarcomen van weke delen.78-81 Een gedetailleerd onderzoek van de werkdossiers en een onderzoek door deskundigen van pathologische weefselmonsters hebben echter slechts in twee van de zeven gevallen zowel een bevestigde blootstelling aan TCP of 2,4,5-T als een diagnose van sarcomen van weke delen aangetoond.82

Samenvatting van toxiciteit bij dieren en mensen

TCDD veroorzaakt een verscheidenheid aan systemische en immunologische effecten bij dieren, met grote verschillen tussen soorten wat betreft de dosis die nodig is om de dood te veroorzaken. Studies met ratten en muizen hebben aangetoond dat TCDD een dierlijk teratogeen en carcinogeen is. De resultaten van mutageniciteitstests zijn onduidelijk.

Mensen die zijn blootgesteld aan materialen waarvan bekend is dat ze met TCDD verontreinigd zijn, hebben chloracne en andere tekenen van systemische vergiftiging ontwikkeld. Sarcoom van de weke delen is in excessieve mate waargenomen bij werknemers die aan fenoxyherbiciden zijn blootgesteld. Deze gegevens geven geen uitsluitsel over de toxiciteit van TCDD bij de mens, omdat bij de onderzochte populaties sprake was van gemengde blootstelling, waardoor het causale verband tussen blootstelling en effect onduidelijk is. De gegevens wijzen echter op een verband tussen blootstelling aan met TCDD verontreinigde fenoxy-herbiciden en een overmaat aan lymfomen en maagkanker. Pogingen om voortplantingseffecten in verband te brengen met blootstelling aan TCDD geven geen uitsluitsel vanwege de onvoldoende gedefinieerde populaties die zijn bestudeerd en de moeilijkheden bij het definiëren van de blootstelling.

Aanbevelingen

Er zijn verschillende indelingen om een stof als kankerverwekkend aan te duiden. Dergelijke classificaties zijn ontwikkeld door het Amerikaanse National Institute of Environmental Health Sciences, National Toxicology Program,83 het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek,84 en het OSHA.85 Het NIOSH beschouwt de OSHA-classificatie als de meest geschikte voor gebruik bij het identificeren van carcinogenen op de werkplek. Deze classificatie wordt beschreven in 29 CFR 1990.103. * Aangezien TCDD in experimentele studies met ratten en muizen carcinogeen is gebleken, en studies erop wijzen dat er een verband bestaat tussen menselijke blootstelling aan met TCDD verontreinigde materialen en carcinogeniteit, beveelt het NIOSH aan TCDD te beschouwen als een potentiële carcinogene stof op het werk en de blootstelling aan TCDD in alle werkomgevingen zoveel mogelijk te beheersen. Hoewel de waarnemingen tot op heden geen oorzakelijk verband bevestigen tussen blootstelling aan TCDD en sarcoom van weke delen, wijzen zij op de noodzaak van voortgezet onderzoek.

Omwille van de verscheidenheid aan situaties die zich waarschijnlijk zullen voordoen op met TCDD verontreinigde werkplekken, is het niet mogelijk om in dit bulletin gedetailleerde procedures aan te bieden voor de beoordeling van blootstellingen of decontaminatie. Op basis van NIOSH-gevarenevaluaties van met TCDD verontreinigde locaties worden de volgende algemene richtsnoeren aanbevolen totdat meer specifieke procedures kunnen worden ontwikkeld.86,87

Blootstellingsbeoordeling

Werknemers kunnen worden blootgesteld aan TCDD uit verschillende bronnen: de productie van TCP, residuen van eerdere productie of gebruik van 2,4,5-T of silvex, met TCDD verontreinigd afvalmateriaal, of verontreiniging als gevolg van transformatorbranden. De eerste stap bij de beoordeling van de verontreiniging van de werkplek moet bestaan uit de bemonstering van het milieu om de aanwezigheid van TCDD-verontreiniging vast te stellen, waarbij rekening moet worden gehouden met de mogelijke blootstellingsroutes, terwijl later monsters moeten worden genomen om de hoeveelheid TCDD in het milieu te bepalen. De beoordeling kan het bemonsteren van grond en neergeslagen stof op TCDD, het bemonsteren van de lucht op met TCDD verontreinigde deeltjes, en het afnemen van veegmonsters van oppervlakken omvatten.86,87

Decontaminatie en beschermingsprogramma’s voor werknemers

In het algemeen moeten decontaminatieprocedures voorzien in een georganiseerd proces waarbij de verontreinigingsniveaus worden verminderd. Dit vereist insluiting, verzameling en verwijdering van besmette oplossingen en residuen die tijdens de reiniging worden gegenereerd. Aparte faciliteiten moeten worden verstrekt voor decontaminatie van grote apparatuur.

Elke fase van decontaminatie, zoals grove decontaminatie en herhaalde was/spoel cycli, moet afzonderlijk worden uitgevoerd, hetzij door het gebruik van verschillende locaties of door het uit elkaar plaatsen in de tijd. De gebruikte locaties voor de ontsmetting van het personeel moeten fysiek gescheiden zijn om kruiscontact te voorkomen en moeten worden gerangschikt in volgorde van afnemend besmettingsniveau. Er moet worden gezorgd voor afzonderlijke in- en uitgangswegen en -locaties voor werknemers wanneer het nodig is hen af te zonderen van verschillende besmettingszones die onverenigbare afvalstoffen bevatten. De in- en uitgangen van deze zones moeten goed gemarkeerd en gecontroleerd worden. De toegang tot de decontaminatieruimte moet gescheiden zijn van het pad tussen de besmette en de schone zones. De plaatsen waar men zich kan aankleden om de verontreinigde zones te betreden, moeten gescheiden zijn van de plaatsen waar men zich kan omkleden om de verontreinigde zones te verlaten.

Beschermende kleding en uitrusting

Alle werknemers die aan TCDD kunnen worden blootgesteld, moeten worden uitgerust met adequate chemisch beschermende kleding en uitrusting om hun bescherming te waarborgen. Bij de keuze van beschermende kleding moet het gebruik van wegwerpkleding worden overwogen vanwege de onzekerheid van decontaminatie van kleding.

De beschermende kleding moet bestaan uit zowel buiten- als binnenkleding. De buitenkleding moet bestaan uit een overall met ritssluiting, een capuchon en aanrijgkoord of elastische mouwen, handschoenen en dichte laarzen. Bij blootstelling aan deeltjes of stof, moet de overall gemaakt zijn van een niet-geweven stof zoals gesponnen polyethyleen, Tyvek®. Bij blootstelling aan vloeistoffen moeten de overalls, handschoenen en laarzen gemaakt zijn van chemisch bestendig materiaal, zoals wegwerplaminaten, bijvoorbeeld Saranax® gecoat Tyvek®, of synthetische elastomeren zoals butyl, nitril of neopreen rubber. De binnenkleding moet bestaan uit katoenen overalls, onderhemden, onderbroeken, handschoenen en sokken en moet na gebruik worden weggegooid. De doeltreffendheid van de beschermende kleding moet worden geëvalueerd onder gesimuleerde gebruiksomstandigheden, ongeacht het gebruikte type kleding. Alle wegwerpkleding moet in gemerkte en goedgekeurde containers worden gedeponeerd en op de juiste wijze worden afgevoerd. Alle herbruikbare kleding en uitrusting moet grondig worden gereinigd en gecontroleerd op restverontreiniging voordat deze opnieuw wordt gebruikt of opgeslagen.

Respiratoire bescherming

Het gebruik van ademhalingsbescherming vereist dat een programma voor ademhalingsbescherming wordt opgezet volgens de vereisten van 29 CFR 1910.13488 en dat de ademhalingstoestellen zijn goedgekeurd door de Mine Safety and Health Administration (MSHA) en door NIOSH. Dit programma dient een opleiding te omvatten voor het testen van de juiste pasvorm en het juiste gebruik, alsmede procedures voor onderhoud, inspectie, reiniging en evaluatie van de ademhalingsapparatuur.

In situaties waarin de verontreiniging met TCDD gering is (b.v. blootstelling aan stof verontreinigd met lage concentraties TCDD), moeten luchtzuiverende ademhalingsapparatuur voldoende bescherming bieden totdat de omvang en de karakterisering van de blootstelling kunnen worden vastgesteld. Wanneer hoeveelheden met TCDD verontreinigde materialen zijn vrijgekomen en een gebied hebben verontreinigd (bijvoorbeeld bij productieongevallen), moeten alle werknemers die aan TCDD kunnen worden blootgesteld, een ademhalingstoestel dragen dat bestaat uit een onafhankelijk werkend ademhalingstoestel met een volledig gezichtsstuk dat werkt op basis van drukbehoefte of een andere positieve-drukmethode. Een alternatieve methode maakt gebruik van een ademhalingstoestel met luchttoevoer van het type C, met een volledig gelaatstuk, dat werkt in de druk-vraagmodus en is uitgerust met een aanvullende onafhankelijke luchttoevoer onder positieve druk.

Testen na decontaminatie

De adequaatheid van de decontaminatie-inspanning moet worden vastgesteld door het uitvoeren van vervolgbemonstering en analyse van de verontreinigde gebieden en beschermende uitrusting. Deze tests moeten worden uitgevoerd als elk gebied is ontsmet en nadat de hele faciliteit is schoongemaakt.

Note

* “Potentieel carcinogeen op het werk”: een stof of een combinatie of mengsel van stoffen die bij de mens of bij een of meer experimentele zoogdiersoorten een verhoogde incidentie van goedaardige en/of kwaadaardige gezwellen veroorzaakt, dan wel een aanzienlijke verkorting van de latentietijd tussen blootstelling en het optreden van gezwellen, als gevolg van orale blootstelling, blootstelling van de ademhalingswegen of de huid, of enige andere blootstelling die resulteert in de inductie van tumoren op een andere plaats dan de plaats van toediening. Deze definitie omvat tevens elke stof die door zoogdieren wordt gemetaboliseerd tot een of meer potentiële carcinogenen op het werk.”

  1. Crosby DG, Moilanen KW, Wong AS: Environmental generation and degradation of dibenzodioxins and dibenzofurans. Environ Health Perspect 5:259-266 (1973).
  2. Crummett WB, Stehl RH: Determination of chlorinated dibenzo-p-dioxins and dibenzofurans in various materials. Environ Health Perspect 5:17-25 (1973).
  3. National Research Council of Canada: Polychlorinated Dibenzo-p-dioxins: Criteria for Their Effects on Man and His Environment. Pub. Nr. NRCC 18574: NRCC/CNRC Assoc. Comm. on Scientific Criteria for Environmental Quality, Ottawa, Canada (1981).
  4. Hay A: Accidents in trichlorophenol plants: A need for realistic surveys to ascertain risks to health. Ann NY Acad Sci 320:321-324 (1979).
  5. Firestone D, Ress J, Brown NL, et al: Determination of polychlorodibenzo-p-dioxins and related compounds in commercial chlorophenols. J Assn Off Anal Chem 55(l):85-92 (1972).
  6. Stehl RH. Lamparski LL: Combustion of several 2,5,5-trichlorophenoxy compounds: Vorming van 2,3,7,8-tetrachloordibenzo-p-dioxine. Science 197:1008-1009 (1977).
  7. Rappe C, Marklund S: Formation of polychlorinated dibenzo-p-dioxins (PCDDs) and dibenzofurans (PCDFs) by burning or heating chlorophenates. Chemosphere 3:269-281 (1978).
  8. Bumb RR, Crummett WB, Cutie SS, et al.: Trace chemistries of fire: A source of chlorinated dioxins. Science 210(4468):385-389 (1980).
  9. Kimble BJ, Gross ML: Tetrachlorodibenzo-p-dioxin quantitation in stack-collected coal fly ash. Science 207:59-61 (1980).
  10. Federal Register, Environmental Protection Agency, Part III, 44(52):15874-15920 (15 maart 1979).
  11. Federal Register, Environmental Protection Agency, Part X, 48(202):48434-48437 (18 oktober 1983).
  12. McConnell BE, Moore JA, Haseman JK, et al..: The comparative toxicity of chlorinated dibenzo-p-dioxins in mice and guinea pigs. Toxicol Appl Pharmacol 44:335-356 (1978).
  13. Henck JM, New MA, Kociba RJ, et al.: 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin: Acute orale toxiciteit bij hamsters. Toxicol Appl Pharmacol 59:405-407 (1981).
  14. McConnell EE, Moore JA, Dalgard DW: Toxicity of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin in Rhesus monkeys (Macaca mulatta) following a single oral dose. Toxicol Appl Pharmacol 43:175-187 (1978).
  15. Kociba RJ, Keiler PA, Park CN, et al.: 2,3,7,8-Tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD): Resultaten van een orale toxiciteitsstudie van 13 weken bij ratten. Toxicol Appl Pharmacol 35:553-574 (1976).
  16. Gupta GN, Vos JG, Moore JA, et al: Pathologische effecten van 2,3,7,8-tetrachloordibenzo-p-dioxine bij proefdieren. Environ Health Perspect 5:125-140 (1973).
  17. Kimbrough RD: Morphology of lesions produced by the dioxins and related compounds. In: Tucker RE, ed: Human and Environmental Risks of Chlorinated Dioxins and Related Compounds. Proceedings of an international symposium on chlorinated dioxins and related compounds, held 25-29 October 198l, in Arlington, Virginia. pp. 527-538 (1983).
  18. Matthiaschk G: Survey about toxicological data of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD). In: Paoletti R. ed: Monographs of the Giovanni Lorenzini Foundation, Volume 1, Dioxin: Toxicological and Chemical Aspects. pp. 123-136 (1978).
  19. Poland A, Glover E: 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin: A potent inducer of delta-aminolevulinic acid synthetase. Science 179:476-477 (1973).
  20. Poland A, Glover E: Studies on the mechanism of toxicity of the chlorinated dibenzo-para-dioxins. Environ Health Perspect 5:245-251 (1973).
  21. Weissberg JB, Zinkl JG: Effects of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin upon hemostasis and hematologic function in the rat. Environ Health Perspect 5:119-123 (1973).
  22. Zinkl JG, Vos JG, Moore JA, et al.: Hematologic and clinical chemistry effects of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin in laboratory animals. Environ Health Perspect 5:111-118 (1973)
  23. Vos JG, Moore JA, Zinkl JG: Toxicity of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD) in C57B1/6 mice. Toxicol Appl Pharmacol 29:229-241 (1974).
  24. Courtney KD, Moore JA: Teratology studies with 2,4,5-trichlorophenoxyacetic acid and 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin. Toxicol Appl Pharmacol 20:396-403 (1971).
  25. Smith FA, Schwetz BA, Nitschke KD: Teratogenicity of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin in CF-1 mice. Toxicol Appl Pharmacol 38:517-523 (1976).
  26. Moore JA, Gupta BN, Zinkl JN, et al.: Postnatale effecten van blootstelling van de moeder aan 2,3,7,8-tetrachloordibenzo-p-dioxine (TCDD). Environ Health Perspect 5:81-85 (1973).
  27. Sparschu GL, Dunn FL, Rowe VK: Study of the teratogenicity of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin in the rat. Fd Cosmet Toxicol 9:405-412 (1971)
  28. Khera KS, Ruddick JA: Polychlorodibenzo-p-dioxins: Perinatale effecten en de dominante dodelijke test bij Wistar-ratten. Toxicology 120:70-84 (1973).
  29. Murray FJ, Smith FA, Nitschke KO, et al,: Reproductiestudie van drie generaties bij ratten die 2,3,7,8-tetrachloordibenzo-p-dioxine (TCDD) in de voeding kregen. Toxicol Appl Pharmacol 50(2):241-252 (1979).
  30. Lamb JC IV, Moore JA, Marks TA, et al.: Development and viability of offspring of male mice treated with chlorinated phenoxy acids and 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin. J Toxicol Environ Health 8:835-844 (1981).
  31. Lamb JC IV, Marks TA, Gladen BC, et al.: Male fertility, sister chromatid exchange, and germ cell toxicity following exposure to mixtures of chlorinated phenoxy acids containing 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin. J Toxicol Environ Health 8:825-834 (1981).
  32. Luster MI, Faith RE, Clark G: Laboratory studies on the immune effects of halogenated aromatics. Ann NY Acad Sci 320:473-486 (1979)
  33. Vos JG, Moore JA: Suppression of cellular immunity in rats and mice by maternal treatment with 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin. Int Arch Allergy Appl Immunol 47:777-794 (1974).
  34. Garattini S, Vecchi A, Sironi M, et al.: Immunosuppressieve activiteit van TCDD bij muizen. In: Hutzinger O, ed: Chlorinated Dioxins and Related Compounds: Effect op het milieu. Proceedings van een workshop, Instituut Superiore di Sanita, Rome, Italië, gehouden van 22-24 oktober 1980. pp. 403-409 (1982).
  35. Hussain S, Ehrenberg L, Lofroth G, et al: Mutagene effecten van TCDD op bacteriële systemen. Ambio 1:32-33 (1972).
  36. Seiler JP: A survey on the mutagenicity on various pesticides, Experimenta 15(5):622-623 (1973).
  37. Geiger LE, Neal RA: Mutagenicity testing of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin in histidine auxotrophs of Salmonella typhimurium. Toxicol Appl Pharmacol 59:125-129 (1981).
  38. Green S, Moreland F, Sheu C: Cytogenic effects of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin on rat bone marrow cells. FDA By-Lines 6:242-294 (1977).
  39. Loprieno N, Sbrana I. Rusciano D. et al: In vivo cytogenic studies on mice and rats exposed to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD). In: Hutzinger O, ed: Chlorinated Dioxins and Related Compounds: Impact on the Environment. Proceedings van een workshop, Instituto Superiore di Sanita, Rome, Italië, gehouden van 22-24 oktober 1980. pp. 419-428 (1982).
  40. Van Miller JP, Lalich JJ, Allen JR: Increased incidence of neoplasms in rats exposed to low levels of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin. Chemosphere 9:537-544 (1977).
  41. Kociba RJ, et al.: Results of a two-year chronic toxicity and oncogenicity study of 2,3,798-tetrachlorodibenzo-p-dioxin in rats. Toxicol Appl Pharmacol 46:279-303 (1978).
  42. National Toxicology Program: Technical Report Series No. 209. Carcinogenesis Bioassay of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (CAS No. 1746-01-6) in Osborn-Mendel Rats and B6C3F1 Mice (Gavage Study). U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health Publication No. 82-1765, (februari 1982).
  43. National Toxicology Program: Technical Report Series No. 201. Carcinogenesis Bioassay of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (CAS No. 1746-01-6) in Swiss-Webster Mice (Dermal Study). U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health Publication No. 82-1757, (februari 1982).
  44. Crow KD: Chloracne. Semin Dermatol 1(4):305-313 (1982).
  45. Jones EL, Krizek H: A technic for testing acnegenic potency in rabbits, applied to the potent acnegen, 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin. J Invest Dermatol 39:511-517 (1962).
  46. May G: Chloracne from the accidental production of tetrachlorodibenzodioxin. Br J Ind Med 30:276-283 (1973).
  47. Goldmann PJ: . Hautarzt 24:149-152 (1973) (Ger.).
  48. Reggiani G: Acute menselijke blootstelling aan TCDD in Seveso, Italië. Toxicol Environ Health 6:27-43 (1980).
  49. Pocchiari F, Silano V, Zampieri A: Human health effects from accidental release of tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD) at Seveso, Italy. Ann NY Acad Sci 320:311-320 (1979).
  50. Pazderova-Vejlupkova J, Nemcova M, Pickova J, et al.: De ontwikkeling en prognose van chronische intoxicatie door tetrachloordibenzo-p-dioxine bij mannen. Arch Environ Health 36(1):5-11 (1981).
  51. Singer R, Moses M, Valciukas J, et al.: Nerve conduction velocity studies of workers employed in the manufacture of phenoxy herbicides. Environ Res 29:297-311 (1982)
  52. Oliver RM: Toxische effecten van 2,3,7,8 tetrachloordibenzo 1,4 dioxine bij laboratoriumarbeiders. Br J Ind Med 32:49-53 (1975).
  53. Caramashi F, Del Corono G, Favaretti C, et al.: Chloracne following environmental contamination by TCDD in Seveso, Italy. Int J Epidemiol 10(2):135-143 (1981).
  54. Kimbrough RD, Carter CD, Liddle JA, et al.: Epidemiology and pathology of a tetrachlorodibenzodioxin poisoning episode. Arch Environ Health 32(2):77-85 (1977).
  55. Smith AH, Matheson DP, Fisher DO: Preliminary report of reproductive outcomes among pesticide applicators using 2,4,5-T. NZ Med J 93(680):177-179 (1981)
  56. Smith AH, Fisher DO, Pearce N, et al.: Congenital defects and miscarriages among New Zealand 2,4,5-T sprayers. Arch Environ Health 37(4):197-200 (1982).
  57. Townsend JC, Bodner KM, Van Peenen PFD, et al.: Survey of reproductive events of wives of employees exposed to chlorinated dioxins. Amer J Epidemiol 115(5):695-713 (1982).
  58. Field B. Kerr C: Herbicide gebruik en incidentie van neurale buisdefecten. Lancet I (June 23):1341-1342 (1979).
  59. Thomas HF: 2,4,5-T use and congenital malformation rates in Hungary. Lancet I (26 juli):214-215 (1980).
  60. Rehder H. Sanchoni L, Cefis F, et al.: (Pathologic-Embryologic studies in cases of abortion connected with the accident at Seveso]. Schweiz Med Wochenschr 108(42):1617-1625 (1978) (Ger.).
  61. Report of Assessment of a Field Investigation of Six-Year Spontaneous Abortion Rates in Three Oregon Areas in Relation to Forest 2,4,5-T Spray Practices. Bureau voor Milieubescherming. Voorbereid door het Epidemiologic Studies Program, Human Effects Monitoring Branch, Benefits and Field Studies Division, OPP, OTS, EPA, (1979)
  62. Wagner S, Witt JM, Norris LA, et al: A Scientific Critique of the EPA ALSEA II Study and Report. Environmental Health Sciences Center, Oregon State University, Corvallis, (25 oktober 1979).
  63. Axelson 0, Sundell L: Herbicide exposure, mortality, and tumor incidence: Een epidemiologisch onderzoek bij Zweedse spoorwegarbeiders. Work Environ Health 11:21-28 (1974).
  64. Axelson O, Sundell L: Andersson K, et al.: Herbicide blootstelling en tumorsterfte: An updated epidemiologic investigation on Swedish railroad workers. Scand J Work Environ Health 6:73-79 (1980).
  65. Hogstedt C, Westerlund B: Lakartidningen 74:2753-2754 (1977) (Swe.).
  66. Hardell L, Sandstrom A: Case control study: Soft tissue sarcomas and exposure to phenoxyacetic acids or chlorophenols. Br J Cancer 39:711-717 (1979).
  67. Eriksson M, Hardell L, Berg NO, et al: Lakartidningen 76:3872-3875 (1979) (Swe.).
  68. Hardell L: Malignant lymphoma of histiocytic type and exposure to phenoxyacetic acids or chlorophenols. Lancet I (January 6):55-56 (1979).
  69. Hardell L, Eriksson M, Lenner P, et al.: Maligne lymphoma and exposure to chemicals, especially organic solvents, chlorophenols and phenoxy acids: A case-control study. Br J Cancer 43:169-176 (1981).
  70. Hardell L: Relation of soft-tissue sarcoma, malignant lymphoma and colon cancer to phenoxy acids chlorophenols and other agents. Scand J Work Environ Health 7:119-130 (1981).
  71. Hardell L, Johansson B, Axelson O: Epidemiologische studie van neus- en nasofaryngeale kanker en hun relatie met blootstelling aan fenoxyzuur of chloorfenol. Am J Ind Med 3:247-257 (1982).
  72. Zack JA, Suskind RR: The mortality experience of workers exposed to tetrachlorodibenzodioxin in a trichlorophenol process accident. J Occup Med 22(l):11-14 (1980).
  73. Ott MG, Holder BB, Olson RD: A mortality analysis of employees engaged in the manufacture of 2,4,5-trichlorophenoxyacetic acid. J Occup Med 22(l):47-50 (1980).
  74. Cook RR, Townsend JC, Ott MG, et al.: Mortality experience of employees exposed to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD). J Occup Med 22(8):530-532 (1980).
  75. Honchar PA, Halperin WE: 2,4,5-trichlorophenol and soft tissue sarcoma. Lancet I (January 31):268-269 (1981).
  76. Cook RR: Dioxin, chloracne, and soft tissue sarcoma. Lancet I (March 1):618-619 (1981).
  77. Moses M, Selikoff IJ: Soft tissue sarcomas, phenoxy herbicides, and chlorinated phenols. Lancet I (June 20):1370 (1981).
  78. Johnson FE, Kugler MA, Brown SM: Soft tissue sarcomas and chlorinated phenols. Lancet II (4 juli):40 (1981).
  79. Fingerhut MA, Halperin WE: Dioxin exposure and sarcomas. JAMA 249(23):3176 (1983).
  80. “Statement by J. Donald Millar, M.D., Assistant Surgeon General, Director, National Institute for Occupational Safety and Health, Centers for Disease Control, Public Health Service, Department of Health and Human Services, Before the United States House of Representatives Committee on Public Works and Transportation Subcommittee on Investigations and Oversight. (9 november 1983).
  81. Matthews HB: NTP Technical Report on the Toxicity and Carcinogenicity of Tris(2-ethylhexyl)phosphate (Cas. No. 78-42-2) in F344/N rats and B6C3F1 mice (gavage study), National Toxicology Program, Research Triangle Park, North Carolina, p. 4, (ongepubliceerd rapport, 8 september 1983).
  82. World Health Organization: IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. IARC Monographs, Supplement 1 (1979).
  83. Code of Federal Regulations, U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration, 29 CFR 1990.103 (1982).
  84. Health Hazard Evaluation – Determination Report No. 83-395, Overnight Transportation Company, St. Louis, Missouri. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Institute for Occupational Safety and Health, Cincinnati, Ohio (1983).
  85. Evaluatie van gezondheidsrisico’s – Determination Report No. 83-394, P.J. Hamil Transfer Company, St. Louis, Missouri. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Institute for Occupational Safety and Health, Cincinnati, Ohio (1983).
  86. Code of Federal Regulations, U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration, 29 CFR 1910.l34 (1982).

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.