Mezinárodní neuromodulační společnost definuje terapeutickou neuromodulaci jako „změnu nervové aktivity cíleným dodáním podnětu, například elektrické stimulace nebo chemických látek, do specifických neurologických míst v těle“. (1) U vhodných pacientů může tato rostoucí skupina terapií, která se běžně používá od 80. let 20. století, pomoci obnovit funkci nebo zmírnit příznaky, které mají neurologický základ.
Jak neuromodulační terapie působí
Neuromodulační přístroje stimulují nervy – pomocí farmaceutických látek, elektrických signálů nebo jiných forem energie – tím, že modulují abnormální chování nervových drah způsobené chorobným procesem. Dochází k hlubokým účinkům, včetně úlevy od bolesti, obnovení funkce nebo normální kontroly střev a močového měchýře, kontroly Parkinsonovy choroby a třesu a mnoha dalších. (2)
Reverzibilní terapie dodává stimulaci specifickým nervovým okruhům v mozku, páteři nebo periferních nervech. V závislosti na cíli může být terapie neinvazivní nebo minimálně invazivní.
Ať už se jedná o implantovaná nebo externí zařízení, neuromodulační terapie může pomoci obnovit nervovou rovnováhu, podobně jako kardiostimulátor nebo defibrilátor koriguje poruchy srdečního rytmu.
Neuromodulační léčba
Neuromodulační přístupy sahají od neinvazivních technik, jako je transkraniální magnetická stimulace, až po implantovaná zařízení, jako je míšní stimulace nebo systém hluboké mozkové stimulace.
Nejběžnější neuromodulační léčbou je míšní stimulace chronické neuropatické bolesti. (3-10) Kromě úlevy od chronické bolesti patří k dalším nyní používaným nebo studovaným neuromodulačním léčebným postupům hluboká mozková stimulace u esenciálního třesu, Parkinsonovy choroby, dystonie, epilepsie a poruch, jako je deprese, obsedantně kompulzivní porucha a Tourettův syndrom; stimulace sakrálního nervu u pánevních poruch a inkontinence; stimulace žaludku a tlustého střeva u gastrointestinálních poruch, jako je dysmotilita nebo obezita; stimulace bloudivého nervu u epilepsie, obezity nebo deprese; stimulace krčních tepen u hypertenze; a stimulace míchy u ischemické choroby, jako je angina pectoris a periferní cévní onemocnění. (2, 10-22)
Kdy se uvažuje o neuromodulaci
U vybraných pacientů lze na základě multidisciplinárního posouzení zvážit neuromodulační léčbu, a to buď jako doplněk k jiné péči, nebo když symptomy nereagují dostatečně na konzervativnější opatření, například když jsou stávající léky neúčinné nebo se jejich dlouhodobé užívání stává problematickým z důvodu rozvoje tolerance, závislosti, nežádoucích vedlejších účinků nebo toxicity.
Implantovaná neuromodulační zařízení
Neuromodulační terapie se stále zdokonaluje a výzkum objasňuje její účinky a využití. Předpokládá se, že elektrostimulační implantáty aktivují v nervových obvodech, které přijímají stimulaci, přirozené biologické reakce, jako je nervový přenos a uvolňování tělu vlastních látek tlumících bolest.
Ústředním prvkem fungování elektrostimulačních implantátů jsou tenké izolované vodiče umístěné pod kůží, které jsou zakončeny elektrickými kontakty. Kontakty, ne větší než zrnko rýže, jsou umístěny vedle nervu nebo nervů, které ovlivňují léčený stav. Po vodičích jsou do nervů vysílány impulsy mírného elektrického proudu.
Pulzům dodává energii generátor napájený bateriemi, který je velký asi jako stopky. Pokud pacient dobře reaguje na několikadenní zkušební léčbu, bude mu implantován i tento druh pulzního generátoru. Po implantaci systému bude lékař s pacientem pracovat na naprogramování stimulačního vzorce, který lze časem upravovat. Doma pacienti používají ruční ovladače k vypínání nebo přepínání mezi programy. Rekonvalescence po zákroku implantace může trvat několik týdnů.
V případě farmakologických látek podávaných prostřednictvím implantovaných pump – například léků proti bolesti nebo proti křečím – mohou být léky podávány v menších dávkách, protože se nemusí vstřebávat střevem jako lék užívaný ústy a poté procházet játry, než se dostanou do oběhu v cílové oblasti. Menší dávky – v rozsahu 1/300 perorální dávky – mohou znamenat méně nežádoucích účinků, větší pohodlí pacienta a lepší kvalitu života. Pacienti se pravidelně vracejí, aby si doplnili zásobník s léčivem. (23)
Pacienti budou poučeni, aby si dávali pozor na možné komplikace, jako jsou příznaky infekce nebo mechanický problém, a jejich ošetřovatelé by měli určitě konzultovat poskytovatele implantátu, pokud se v průběhu let objeví jakékoli otázky týkající se této nebo jiné léčby. Pacienti s implantátem by neměli procházet bezpečnostními branami a bude jim vydána karta, kterou předloží bezpečnostnímu personálu.
Úloha neuromodulace při zvládání chronických stavů
Ačkoli nejsou lékem na základní onemocnění, poskytují neuromodulační terapie další prostředek ke zvládání příznaků chronických stavů. Navzdory své technologické složitosti mohou být neuromodulační přístroje, pokud jsou zavedeny relativně brzy v léčbě, při kontrole určitých stavů v průběhu času nákladově efektivnější než lékařské přístupy k léčbě. Příkladem je míšní stimulace pro léčbu neuropatické bolesti a intratekální baklofen pro léčbu těžké spasticity. (2-4, 7, 10, 23)
Současný a potenciální budoucí vývoj neuromodulace
Obecně se neuromodulační terapie staly nedílným nástrojem zdravotníků od doby, kdy byly poprvé dostupné v 60. letech 20. století. Stejně jako většina lékařských technologií i neuromodulační přístroje pokročily, jsou stále menší, snadněji se implantují a odstraňují a jsou cílenější. Tyto pokroky spolu s rostoucím množstvím znalostí a dovedností lékařů mohou přispět k nákladově efektivnímu využívání této terapie u chronických stavů.
Pokračující růst vědeckého poznání nervových obvodů spolu s pokroky v biomedicínském inženýrství pravděpodobně přispějí k pokračujícímu vývoji možností neuromodulační léčby a pokroku v užitečnosti této léčby pro pacienty a lékaře.
Vývoj neuromodulační léčby byl skutečně multidisciplinární a vyžadoval úzkou spolupráci mezi neurology, inženýry a lékaři, aby pomohl mnoha pacientům, kteří se potýkají s nepříjemnými a dlouhodobými stavy.
Konvenční medicína měla obvykle čtyři způsoby léčby nemocí nebo poruch . …
Recenzováno 24. ledna 2013
Simon Thomson, MBBS, FRCA, FIPP, FFPMRCA
Prezident Mezinárodní neuromodulační společnosti, 2009-2015
Konzultant pro anestezii a léčbu bolesti, Basildon and Thurrock University NHS Trust, Velká Británie
.