Abstrakt
Kornuální těhotenství představuje diagnostický a terapeutický problém s možnými závažnými následky, pokud dojde k ruptuře dělohy s následným masivním nitrobřišním krvácením. Uvádíme případ chybně diagnostikované ruptury kornuálního těhotenství, ke které došlo ve 21. týdnu těhotenství. Ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie neodhalily žádné známky abnormálního těhotenství. Správná diagnóza byla poprvé stanovena při urgentní laparotomii. Na rupturu dělohy je třeba pomýšlet u těhotných žen s bolestmi břicha a hemodynamickou nestabilitou.
1. Úvod
Gestace v jednom rohu dvourohé dělohy je vzácná forma těhotenství, která představuje diagnostickou a terapeutickou výzvu. Představujeme chybně diagnostikovanou rupturu těhotenství v dvourohé děloze.
2. Kazuistika
Třicetiletá žena, gravida 2, para 0, se dostavila na oddělení urgentního příjmu se synkopou a difuzní bolestí břicha v týdnu těhotenství . Neměla jiné břišní ani močové příznaky a žádné vaginální krvácení.
Předtím navštívila oddělení urgentního příjmu dvakrát během předchozího týdne s podobnými příznaky a v obou případech byla po fyzikálním vyšetření a transvaginálním ultrazvuku (TVUS) propuštěna do 24 hodin.
Dva roky předtím podstoupila vyšetření pro primární neplodnost, které prokázalo normální velikost anteverze dělohy bez zmínky o děložních anomáliích. Byl u ní diagnostikován a léčen syndrom polycystických ovarií. V minulosti měla gynekologickou anamnézu s ukončením těhotenství v dospívání a léčila se na chlamydie.
Vlastní těhotenství bylo počato spontánně a neužívala žádné léky. Při fyzikálním vyšetření byla v hemodynamickém šoku s krevním tlakem 59/30 a srdeční frekvencí 140 tepů. Její břicho bylo tukové s difuzní citlivostí s maximem citlivosti v pravém horním kvadrantu, ale nebyla zaznamenána žádná strážní nebo odrazová citlivost. Nebylo zjištěno žádné vaginální krvácení.
Krvní tlak se po podpůrné léčbě tekutinami a krví normalizoval a byla nasazena analgetika, ale pacientka zůstala tachykardická.
Následné TVUS vyšetření prokázalo intrauterinní těhotenství s rozměry plodu odpovídajícími gestačnímu stáří. Transabdominální ultrazvukové vyšetření odhalilo 7mm kámen v cystickém vývodu a tlustostěnný žlučník, ale nedilatované žlučovody.
Laboratorní vyšetření ukázalo anémii (hladina hemoglobinu 5,8 mmol/l, objem erytrocytů fr. 0,21) a možnou infekci (počet bílých krvinek 22,5 10E9/l a C-reaktivní protein 35 mg/l). Jaterní testy byly v normě.
Byla stanovena předběžná diagnóza cholecystitidy a zahájena léčba antibiotiky.
Po 24 hodinách měla stále difuzní bolesti břicha a byla tachykardická. Laboratorní vyšetření prokázala pokles hladiny hemoglobinu (4,5 mmol/l) i přes resuscitaci. Bylo vysloveno podezření na intraabdominální krvácení a byla provedena ezofago-gastro-duodenoskopie bez známek krvácení. Byl zopakován transabdominální ultrazvuk, který odhalil volnou pánevní tekutinu. Při diagnostické punkci ascitu byla odebrána tmavá krvavá tekutina. Počítačová tomografie břicha (CT) vyslovila podezření na rupturu sleziny a pacient byl převezen do fakultní nemocnice se záměrem embolizace sleziny (obr. 1, 2 a 3). Coeliacografie však neprokázala žádné krvácení v okolí sleziny.
Masivní intraperitoneální krvácení lokalizované v okolí jater a sleziny (šipky) a podezření na rupturu sleziny (tlustá šipka).
Retrospektivně bylo vidět krvácení z pravého děložního rohu (tlustá šipka).
Masivní hemoperitoneum a těhotná děloha. Těhotenství vypadá jako normální nitroděložní těhotenství.
Pro podezření na pokračující krvácení do břicha byla provedena urgentní diagnostická laparotomie a evakuováno přibližně 5 l nitrobřišní krvavé tekutiny a rozpoznána nemurální ruptura pravého kornuálního těhotenství s placenta accreta v bikornuální děloze. V okolí sleziny a střev byly zjištěny normální poměry. Peroperační ultrazvukové vyšetření prokázalo živý plod v pravém děložním rohu a byla provedena pravostranná kornuální resekce a salpingektomie. Došlo ke spojení obou rohů s cervikálním kanálem. Krvácení během operace činilo více než 7 l a pacientka byla substituována 11 jednotkami balených červených krvinek a 5,5 l ředěných tekutin. Plod však během operace zemřel.
Pacientka prodělala bezproblémovou rekonvalescenci a po 6 dnech byla propuštěna. Hysteroskopie později prokázala normální velikost děložní dutiny. Vzhledem k tomu, že Müllerovy abnormality jsou spojeny s vrozenými vadami ledvin, byla provedena také CT urografie, která prokázala normální ledviny.
3. Diskuse
Prevalence vrozených vývojových vad dělohy je v ženské populaci asi 6,7 % a je vyšší u žen s reprodukčními problémy .
Bicornuate uterus je abnormalita s částečným neslitím Müllerova vývodu, jejímž výsledkem je centrální myometrium, které může sahat až k vnitřnímu otvoru děložního hrdla. Tato malformace tvoří přibližně 3 % děložních malformací .
Malformace sama o sobě je asymptomatická, ale je spojena se zvýšenou mírou reprodukčních problémů včetně opakovaných pozdních potratů nebo potratů .
Anomálie je často přehlížena při běžných gynekologických vyšetřeních. Sonohysterografie byla navržena jako screeningový nástroj k identifikaci vrozených vad u neplodných pacientek, protože 2D ultrazvukové vyšetření, diagnostická hysteroskopie nebo hysterosalpingografie mají nízkou senzitivitu .
Zlatým standardem je kombinovaná laparoskopie a hysteroskopie k odlišení této vady od jiných vrozených děložních abnormalit. Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) a 3D ultrazvuk jsou považovány za srovnatelné s laparoskopií/hysteroskopií jako méně invazivní alternativy, ale stále s vysokou senzitivitou .
Anamnéza subfertility pacientky měla v tomto případě vyvolat podezření na možnou děložní anomálii, ale pacientka měla i jiná možná vysvětlení snížené plodnosti (např, adipóza, syndrom polycystických ovarií a předchozí infekce chlamydiemi).
Ektopické těhotenství je definováno jako těhotenství mimo endometrium dělohy. 1,5-2 % všech těhotenství je mimoděložních a mimoděložní implantace je hlavní příčinou úmrtí v souvislosti s těhotenstvím .
Korunkulární těhotenství je těhotenství implantované v horní laterální části bikorunkulární nebo septované dělohy .
V literatuře se kornuální těhotenství používá zaměnitelně s angulárním a intersticiálním těhotenstvím , ačkoli uvedené stavy jsou velmi odlišné jednotky s rozdílnou klinickou prezentací a léčbou .
Kornuální těhotenství je nitroděložní těhotenství s graviditou implantovanou laterálně v dutině děložní mediálně od uterotubálního úhlu a kulatého vazu . Ačkoli se vlastně jedná o nitroděložní těhotenství, je angulární těhotenství potenciálně nebezpečným stavem spojeným s rupturou dělohy, často ve druhém trimestru . Klinický průběh angulárního těhotenství je velmi variabilní s některými plnohodnotnými těhotenstvími a mnoha spontánními potraty .
Intersticiální těhotenství je mimoděložní těhotenství implantované intramurálně v proximální části vejcovodu laterálně od kulatého vazu. Toto mimoděložní těhotenství se obvykle projeví a praskne před 12. týdnem těhotenství, podobně jako častější tubární mimoděložní těhotenství. Je však spojeno s vyšší úmrtností než tubární těhotenství .
Včasná diagnóza mimoděložního těhotenství je důležitá, protože je známo, že zpoždění správné diagnózy zvyšuje riziko mateřské morbidity a mortality .
Včasné mimoděložní těhotenství lze přesně diagnostikovat pomocí opakovaných testů na lidský choriový gonadotropin v séru v kombinaci s TVUS se senzitivitou >90 %, ačkoli ultrazvuk je závislý na operatérovi a gestačním stáří .
Správná diagnóza pokročilého mimoděložního těhotenství vyžaduje vysoký index podezření, protože příznaky jsou často nespecifické a zobrazovací diagnostika neprůkazná. Ultrazvukové vyšetření je považováno za nejdůležitější diagnostický nástroj a jako doplňkové vyšetření lze provést magnetickou rezonanci, ale i v tomto případě je diagnostická přesnost nízká . Nejlepší výsledky byly zaznamenány v sérii případů z roku 2007, kdy bylo 6 z 10 pacientek odhaleno předoperačně .
Korunní těhotenství je rovněž obtížné diagnostikovat předoperačně s nízkou ultrazvukovou senzitivitou . Je snadno zaměnitelné s tubárním mimoděložním těhotenstvím nebo normálním nitroděložním těhotenstvím. Nedávné série případů prokázaly předoperační diagnostiku kornuálního těhotenství pod 70 % .
Je ještě obtížnější rozlišit mezi angulárním a intersticiálním těhotenstvím.
Sonograficky je intersticiální těhotenství rozpoznatelné, pokud je nalezena prázdná děložní dutina spolu s excentricky uloženým gestačním váčkem a tenkým myometrickým pláštěm. Zařazením „znaku intersticiální linie“ jako parametru lze zvýšit citlivost .
Anekdoticky se uvádí, že 3D ultrazvuk a MRI mohou poskytnout přesnější informace o přesné poloze gestačního váčku, a tím pomoci rozlišit mezi úhlovým a intersticiálním těhotenstvím .
V tomto případě nebylo možné učinit závěr, zda se v případě kornuálního těhotenství jedná o excentrické intrauterinní (úhlové) těhotenství, nebo o mimoděložní intramurální (intersticiální) těhotenství.
Pozdější prezentace ve 21. týdnu těhotenství hovoří pro excentrické intrauterinní těhotenství, protože intersticiální těhotenství se obvykle prezentuje dříve .
V tomto případě pokročilého kornuálního těhotenství bylo provedeno TVUS, transabdominální ultrazvukové vyšetření a CT břicha bez zvýšení podezření na abnormální těhotenství. Ultrasonografie zde byla ve skutečnosti zavádějící, protože těhotenství bylo interpretováno jako normální nitroděložní těhotenství a navíc byl odhalen žlučový kámen v cystickém vývodu, což oddálilo správnou diagnózu.
Původní diagnóza cholecystitidy byla revidována, když se u pacientky objevily příznaky hypovolemického šoku a ultrasonograficky bylo rozpoznáno nitrobřišní krvácení. Bohužel správná diagnóza byla opět odložena, protože při následném CT břicha bylo vysloveno podezření na rupturu sleziny.
V těhotenství se obvykle vyhýbáme CT břicha s výjimkou naléhavých život ohrožujících případů z důvodu potenciálně zvýšeného rizika vzniku rakoviny při vystavení plodu ionizujícímu záření zejména v prvním trimestru . Spontánní ruptura sleziny u těhotné ženy je vzácný stav, ale byl popsán v literatuře . Jiné příčiny akutní bolesti břicha, jako je pankreatitida, cholecystitida a apendicitida, mohou simulovat rupturu dělohy, která by však měla být zvážena u těhotné ženy s bolestí břicha a bez vaginálního krvácení.
MRI zde mohla být použita jako alternativa CT, ale pacientka byla hemodynamicky nestabilní a CT bylo zvoleno kvůli dostupnosti a rychlosti.
Management kornuálního těhotenství závisí na mnoha faktorech, včetně lokalizace a stáří gravidity, hemodynamického stavu, přítomnosti děložní ruptury a místních faktorů, jako jsou zkušenosti a preference chirurgů a přání pacientky zachovat si plodnost .
Pokročilé prasklé kornuální těhotenství, jak je popsáno v tomto případě, je vždy lékařsky naléhavé a mělo by být léčeno laparoskopickou nebo laparotomickou operací.
V tomto případě bylo zvoleno rozhodnutí o laparotomii, protože pacientka byla nerozvinutá a hemodynamicky nestabilní.
4. Závěr
Laparotomie nebo laparoskopie je u hemodynamicky nestabilní pokročilé těhotné ženy s bolestí břicha nezbytná k léčbě krvácení a k předcházení diagnostickým dilematům.