Nechirurgická dekompresní léčba syndromu karpálního tunelu

Léčba syndromu karpálního tunelu:

Syndrom karpálního tunelu (CTS) je často označován jako porucha z opakovaného namáhání nebo kumulativní trauma kvůli opakovaným silám, které působí jako katalyzátor tohoto stavu. Je různě klasifikován jako nemoc, onemocnění, porucha, syndrom a/nebo zranění.

Stále přetrvává nejistota ohledně jeho skutečného původu nebo geneze, přičemž výsledky výzkumu přinášejí protichůdné závěry. Mnoho lidí má tendenci spojovat CTS především s pracovním prostředím, ale překvapivě má stejné zastoupení jako nepracovní nebo náhodný CTS. CTS představuje obrovský problém z hlediska přímých i nepřímých nákladů, přičemž se zdá, že výskyt tohoto onemocnění je na vzestupu, zejména jako profesní zdravotní problém.

Syndrom karpálního tunelu je znám již dlouhou dobu, přičemž první zprávy o bolesti/arestézii ruky/zápěstí a z toho vyplývající ztrátě funkce pocházejí již z 60. let 19. století z masného průmyslu. V nedávné době, v 80. a 90. letech 20. století, jsme zaznamenali nárůst výskytu syndromu karpálního tunelu u pracovníků zadávajících data, tesařů, operátorů montážních linek a obecně v souvislosti s častějším používáním počítačů (práce na klávesnici).1 Klasický syndrom karpálního tunelu vzniká při stlačení nebo zachycení středového nervu při jeho průchodu karpálním tunelem na úrovni zápěstního kloubu (viz obrázek 1).

Patofyziologie

Zdá se, že panuje obecná shoda, že jakýkoli stav, který působí tlakem nebo kompresní silou na středový nerv při jeho průchodu oblastí karpálního tunelu v zápěstí, má potenciál vytvořit neuropatii/entrapmentaci středového nervu a v konečném důsledku CTS (viz obrázek 2).

Nejčastější mechanickou příčinou syndromu karpálního tunelu může být nadměrným používáním vyvolaný otok šlach flexorů, které sousedí se středovým nervem v oblasti karpálního tunelu a sdílejí s ním prostor. Otok šlach zvětšuje šlachy, protože se mezi šlachou a jejím pouzdrem hromadí synoviální a zánětlivá tekutina (tenosynovitida), která někdy přerušuje životně důležité cesty výživy šlach krevním oběhem. Jak se šlachy zvětšují nebo hypertrofují, chovají se stejně jako léze zabírající prostor v jakékoli jiné části těla a začínají zasahovat a/nebo stlačovat, v tomto případě středový nerv, který probíhá paralelně s těmito šlachami ohýbačů zápěstí a podél nich. Tlak na středový nerv způsobí obstrukci žilního odtoku, zpětný tlak, tvorbu otoku a nakonec ischemii nervu. Tento přetrvávající tlak na středový nerv nakonec povede k příznakům bolesti a parestézie a nakonec změní funkci ruky, protože středový nerv je smíšený nerv obsahující senzorická, motorická a autonomní vlákna.

Chronická neuropatie středového nervu může vést k atrofii thenaru (viz obrázek 3). K CTS mohou vést i další zdravotní stavy, jako je těhotenství, hypotyreóza, alkoholismus a diabetes. Existují také důkazy, které naznačují, že určité osoby mohou mít větší náchylnost ke vzniku CTS než ostatní, včetně anomálií středového nervu a kostních anomálií souvisejících s anatomií ruky/zápěstí. Ve většině případů se však klasický CTS vyvíjí se zvyšujícím se tlakem uvnitř karpálního tunelu, takže úspěšnější zásahy se zaměřují na metody dekomprese.

Epidemiologie

Syndrom karpálního tunelu byl identifikován jako hlavní zdroj nákladů pro nositele odškodnění za práci v Severní Americe. CTS je jedním z nejčastějších pracovních nebo služebních úrazů všech dob. Neexistuje žádný spolehlivý odhad prevalence CTS v pracovním prostředí, ale populační odhady idiopatického CTS se pohybují mezi 1 a 4 %. Podle některých odhadů je incidence CTS ve Spojených státech 1-3 případy na 1000 osob ročně a prevalence přibližně 50 případů na 1000 osob v obecné populaci. U některých vysoce rizikových skupin může incidence stoupnout až na 150 případů na 1000 osob ročně a prevalence může být vyšší než 500 případů na 1000 osob. Pokud byly provedeny studie prevalence v pracovním prostředí, zdá se, že onemocnění má téměř epidemický charakter, ale při interpretaci těchto údajů je třeba postupovat opatrně, protože existují velké rozdíly v tom, jak studie definovaly diagnostická kritéria používaná k charakterizaci CTS.

Statisticky se zdá, že běloši jsou ohroženi více než černoši. Zdá se, že ženy jsou ohroženy více než muži, přičemž odhady poměru žen a mužů se pohybují v rozmezí 3-10:1. Nejvyšší věk pro vznik CTS je mezi 45-60 lety. Odhaduje se, že CTS postihuje více než 8 milionů Američanů a že náklady sdílené mezi soukromými podniky, vládními agenturami a pojišťovnami dosahují jen na odškodnění pracovníků více než 20 miliard dolarů ročně. Kumulativní náklady na hodnocení a léčbu poruch způsobených opakovaným namáháním obecně se odhadují na 60 až 90 miliard dolarů ročně, pokud vezmeme v úvahu náklady na operace/léky, ergonomické zásahy, návštěvy lékaře/nemocnice, rehabilitace, ztrátu času v práci, dočasnou výpomoc a rekvalifikaci.2

Strategie diagnostiky/léčby

Různé možnosti léčby CTS jsou stejně rozmanité a různorodé jako osoby, u nichž je toto onemocnění diagnostikováno. Bohužel kvůli špatnému pochopení samotného onemocnění (klinického obrazu) spolu s podobnými patologickými stavy, které CTS napodobují, se diagnostické označení CTS stalo do jisté míry „diagnózou z odpadkového koše“, kdy jsou do diagnózy CTS nevhodně zahrnovány různé zdravotní problémy, které postihují ruku. To vede k neúčinné léčbě a zvyšuje náklady na invaliditu. Syndrom karpálního tunelu je charakterizován parestézií/bolestí v dlani a prstech (číslice 1-3), které odpovídají senzoricko-motorické distribuci středového nervu. Část problému spočívá v tom, že nemáme žádný zlatý standardní test, který by měl všeobecně uznávanou spolehlivost, platnost a přesnost v celém průběhu CTS – od počátečních příznaků až po jejich vyřešení.

Někteří mohou namítat, že EMG je zlatým standardním testem pro identifikaci CTS a že elektrodiagnostické vyšetření by mělo být v popředí diferenciální diagnostiky. Jiní mohou namítat, že problémy spojené s používáním EMG jako diagnostického nástroje pro CTS zahrnují mimo jiné chybu při získávání signálu (technologickou) a nebo dat, chybu při interpretaci a omezenou schopnost EMG vyšetření odhalit přítomnost nebo nepřítomnost související patologie při absenci zkreslení signálu. Víme, že pacienti mohou mít příznaky na ruce/zápěstí, ale při EMG vyšetření se neprojeví zkreslení signálu, což vede k falešně negativnímu testu pro účely vyšetření. Zatím si nejsme jisti, zda se anatomické poruchy (zploštění nebo hypertrofie středového nervu) vyskytují před skutečnými poruchami elektrického signálu a zda anatomické nepravidelnosti korelují s elektromyografickými nálezy. Jinými slovy, vede větší zploštění nebo komprese nervu ke zvýšené variabilitě elektrického signálu při EMG vyšetření?“

Existují dobré důkazy o tom, že skutečně dochází k morfologickým změnám středového nervu, jako je zvětšení (akutní otok) a zploštění (chronická komprese) v závislosti na rozsahu a trvání problému s entrapmentem. V každém případě je nejvhodnější určit, zda se u dané osoby jedná o CTS, či nikoli, na základě kombinace nálezů včetně anamnézy, fyzikálního vyšetření, speciálních testů (Hoffman-Tinelův, Phalenův, kompresní test atd.), výsledků EMG a případně také výsledků MRI/Ultrazvuku. Je zajímavé, že jak MRI, tak diagnostická ultrasonografie mají svůj vlastní jedinečný podpis nebo radiologické znaky charakteristické pro CTS – obě se zaměřují na anatomické narušení středového nervu.

Dosavadní léčebné postupy pro CTS lze obecně rozdělit na konzervativní (neinvazivní) a invazivní techniky, přičemž pro každý léčebný přístup existují zastánci i odpůrci. Všem těmto způsobům léčby CTS je společné to, že u žádného z nich nebyla prokázána trvalá účinnost a/nebo univerzální převaha nad ostatními. Konzervativní léčba CTS se v minulosti snažila dosáhnout mimo jiné určitých cílů:

• snížit otok šlach (steroidní injekce, iontoforéza, fonoforéza, klid, ultrazvuk, laser-akupunktura, léky-NSAIDS)
• snížit bolest (akupunktura, léky-analgetika, aplikace TENS/MENS)
• odlehčení/snížení aktivity šlach (noční dlahy, úpravy aktivity ortézy/podpěry)
• obnova šlach (silová/protahovací cvičení, protokoly fyzikální terapie)
• repozice/uvolnění kostí/nervů (manipulace/úpravy, uvolnění polohy)
• dekomprese (protahování, ortézy, chirurgické uvolnění karpálního tunelu)

Právě tato poslední kategorie bude sloužit jako přechod k diskusi o systému Eck-carpal tunnel syndrome, který zahrnuje individuální ortézu pacienta s potvrzeným CTS (viz obrázek 4). Základní předpoklady pro použití tohoto typu ortézy budou popsány v následující části.

Eckova ortéza pro CTS

Repetitivní používání rukou vede nejčastěji k hypertrofii thenární i hypothenární svalové skupiny. Tyto dvě svalové skupiny jsou v ruce anatomicky spojeny společnou aponeurózou – flexorovým retinakulum nebo vazem karpálního tunelu (viz obrázek 1). Předpokládá se, že při hypertrofii stimulované nadměrným používáním je aponeurotické retinakulum ještě více staženo, což způsobuje zvýšený tlak na šlachy procházející karpálním tunelem. Dále se předpokládá, že s hypertrofií thenaru a hypothenaru a následným zvýšením svalového tonu dochází ke zvýšení myotatického reflexu, který dále zvyšuje tlak v karpálním tunelu zvýšením aponeurotického napětí. Výsledný vysoký tlak v prostoru karpálního tunelu vede k dalšímu dráždění středového nervu a šlachy spolu s cévním přetížením a případně ischemickými změnami.

Ecksova ortéza je navržena tak, aby pacienta uvedla do polohy, při níž je aponeurotická šlacha natažena (viz obrázek 5). To přináší dva různé, ale vzájemně se doplňující účinky. Prvním je, že ortéza poskytuje pomalé a trvalé protažení napjatých aponeurotických struktur po celou noc. Druhým je, že zařízení může unavit myotatický reflex, který dále snižuje napětí aponeurózy a dále snižuje struktury zvyšující napětí v karpálním tunelu. Konečným výsledkem je nechirurgický dekompresní efekt, který je podle tvůrců Ecksovy ortézy lepší než operace nebo rehabilitace. V předběžné studii (nepublikované) klinický tým Ecks zjistil, že ze 40 potvrzených případů CTS došlo u 38 z nich k úplné remisi do týdne od prvního použití ortézy. Účinek léčby přetrvával mnoho týdnů poté, přičemž u 25 (66 %) pacientů se příznaky nikdy nevrátily, zatímco u 13 (34 %) pacientů se příznaky v určité míře vrátily a nadále pravidelně používají ortézu podle potřeby.3

Závěr

Syndrom karpálního tunelu je stále nepříjemným problémem z profesního hlediska v průmyslu i v běžné lékařské populaci. S chirurgickými dekompresními metodami, které často vedou k suboptimálním výsledkům – včetně pooperačních jizev, které někdy vedou k dalším chirurgickým zákrokům na odstranění jizev – jsou spojeny značné náklady a přetrvávající morbidita.

Mezi výhody ortézy pro léčbu poruchy CTS patří (1) žádná ztráta pracovního času ani funkční ztráta (denní aktivity) u osob, které ortézu používají, protože se nosí pouze v noci; a (2) na rozdíl od dekompresní operace nehrozí riziko chirurgického zjizvení, protože je neinvazivní a nevyžaduje rehabilitaci. První zprávy se zdají být slibné, neboť u významné části pacientů ve studii byla zaznamenána dobrá úleva od příznaků. Dalším zajímavým rysem tohoto konkrétního zařízení je to, že do něj byl speciálně zabudován čip, který ověřuje, zda pacient ortézu používá. To řeší důležitý aspekt chování pacientů, který má dopady nejen na účinnost léčby a který by mohl být užitečný pro mnoho manažerů případů odškodnění pracovníků. Více informací o ortéze Ecks lze nalézt na internetových stránkách www.EckCTS.com.

• 1. Kao, S. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Klinické přehledy. Nov-Dec 2003. 16(6): 533-542.
• 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Informační list o syndromu karpálního tunelu. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (Národní ústav neurologických poruch a mrtvice). 2008. Dostupné 5. 10. 2008.
• 3. V komunikaci a se svolením k použití údajů/obrázků, které poskytl chirurg ruky a zakladatel výrobku Dr. Donald Eck, D.O. spolu s distributory ortéz Ecks společnosti Professional Products Inc (PPI).

.