Nízké hodnoty komplementu a vysoký titr anti-Sm protilátek jako prediktory histopatologicky prokázané němé lupusové nefritidy bez abnormálního vyšetření moči u pacientů se systémovým lupus erythematodes | Rheumatology

Abstrakt

Cíl. Cílem této studie bylo objasnit klinické charakteristiky a prediktory tiché LN (SLN), což je typ LN u SLE bez abnormálního vyšetření moči nebo postižení ledvin.

Metody. Ze 182 pacientů, kteří podstoupili biopsii ledviny, nemělo 48 pacientů v době biopsie abnormální vyšetření moči nebo poruchu funkce ledvin. Pacienti s LN (skupina SLN, n = 36) a pacienti bez LN (skupina bez LN, n = 12) byli porovnáni s ohledem na jejich základní charakteristiky. Bivariační analýza zahrnovala Fisherův přesný test a Mannův-Whitneyho test, zatímco multivariační analýza využívala binomickou logistickou regresní analýzu.

Výsledky. LN byla histopatologicky identifikována u 36 ze 48 pacientů. Podle klasifikace International Society of Nephrology/Renal Pathology Society bylo 72 % pacientů se SLN zařazeno do třídy I/II a dalších 17 % do třídy III/IV. Bivariační analýzy ukázaly, že počet krevních destiček, sérový albumin, složky komplementu (C3 a C4), hemolytická aktivita komplementu (CH50), titr anti-Sm protilátek a titr antiribonukleoproteinových protilátek se mezi skupinami významně lišily. Multivariační analýza ukázala, že titry CH50 a C3 byly významně nižší ve skupině SLN, zatímco titr protilátek anti-Sm byl významně vyšší. Hraniční titr vypočtený na základě křivky operačních charakteristik přijímače pro CH50 byl 33 U/ml se senzitivitou 89 % a specificitou 83 %. Hraniční titr pro protilátky anti-Sm byl 9 U/ml se senzitivitou 74 % a specificitou 83 %.

Závěr. Nízké titry CH50 a C3 a vysoký titr protilátek anti-Sm byly identifikovány jako prediktory SLN.

Úvod

SLE je systémové autoimunitní onemocnění, při kterém se u pacientů projevuje dysfunkce CNS, krvetvorných orgánů, kůže, ledvin a dalších orgánů. LN je jedním z nejzávažnějších projevů SLE, spojeným se špatnou prognózou a pozorovaným v průběhu SLE u 30-60 % pacientů . Od roku 1976 se navíc objevují zprávy o pacientech s tichou LN (SLN) bez abnormálního vyšetření moči a poruchy funkce ledvin, u nichž byla LN zjištěna pomocí renální biopsie . Proto se usuzuje, že skutečná prevalence LN je vyšší, než se uvádí. Předchozí zprávy klasifikující SLN podle klasifikace International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) uvádějí, že LN třídy I/II – svědčící o mírné nefritidě – tvoří ∼60-70 % případů, zatímco LN třídy III/IV – projevující se proliferativní GN a spojené se špatnou prognózou – tvoří ∼15-20 % případů . Ačkoli je pro definitivní diagnózu LN nezbytná biopsie ledviny, nebyla dosud stanovena jasná kritéria pro biopsii ledviny u pacientů se SLE, částečně z důvodu přítomnosti SLN. Renální biopsie se také obtížně provádí kvůli postižení CNS a komplikacím, jako je krvácení spojené s punkcí jehlou. Prediktivní faktory LN u pacientů se SLE, kteří nemají abnormální výsledky vyšetření moči nebo poruchu funkce ledvin, proto pomohou klinickým lékařům identifikovat případy, u nichž by měla být provedena renální biopsie, což povede k včasnému odhalení nefropatie. Navíc i v případech, kdy nelze provést renální biopsii, by schopnost odvodit přítomnost SLN mohla pomoci při stanovení léčebné strategie. Na základě výše uvedeného může stanovení prediktorů pro SLN vést ke zlepšení přežití ledvin.

V naší studii jsme zkoumali pacienty se SLE, kteří podstoupili biopsii ledviny na našem pracovišti. Pacienti, kteří v době biopsie neměli abnormální vyšetření moči nebo poruchu funkce ledvin, byli rozděleni do dvou skupin: pacienti s histopatologicky prokázanou LN a bez ní. Dále byly porovnány klinické charakteristiky obou skupin s cílem objasnit prediktory SLN.

Materiál a metody

Pacienti

Hodnotili jsme 182 pacientů, kteří podstoupili biopsii ledviny mezi 449 pacienty hospitalizovanými na Vysoké škole zdravotnictví a ochrany veřejného zdraví v období od listopadu 2002 do prosince 2012 a kterým byla stanovena diagnóza SLE na základě klasifikačních kritérií ACR z roku 1997. Biopsie ledviny nebyla provedena z následujících důvodů: (i) nebylo možné získat souhlas pacienta; (ii) špatný systémový stav včetně komplikací, jako je postižení CNS, a (iii) ošetřující lékař vyhodnotil pacienta jako nevhodného pro biopsii z jiných než výše uvedených důvodů. U 182 pacientů, kteří podstoupili biopsii ledviny, bylo abnormální vyšetření moči a porucha funkce ledvin definováno na základě následujících tří kritérií: (i) proteinurie <300 mg/den, (ii) žádné aktivní močové sedimenty a (iii) glomerulární filtrace (GFR) ≥60 ml/min/1,73 m 2 . Podle dokumentu Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Pokyny pro klinickou praxi pro hodnocení a léčbu chronického onemocnění ledvin) by při vykazování GFR měly být hodnoty odhadované GFR (eGFR) ze sérového kreatininu <60 ml/min/1,73 m 2 uváděny jako mírně až středně snížené . Proto jsme definovali tiché rozmezí jako GFR ≥60 ml/min/1,73 m 2 (kategorie GFR G1-2), v jehož rámci mohou být koncentrace sérového kreatininu v normě . Porovnali jsme základní charakteristiky 48 pacientů, kteří splňovali tato kritéria, s histopatologicky prokázanou LN a bez ní. Studie byla provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace. Naše retrospektivní klinické pozorování bylo schváleno místní etickou komisí Univerzity zdraví při práci a životního prostředí.

Vyhodnocení klinických měření

Před provedením renální biopsie byla stanovena přítomnost všech položek klasifikačních kritérií ACR SLE z roku 1997 a byly změřeny všechny následující položky: kvalitativní vyšetření moči, močový sediment, kvantitativní stanovení močové bílkoviny a clearance kreatininu (CCr) na základě 24hodinového sběru moči, kompletní krevní obraz, sérový albumin, sérový kreatinin, CRP, ESR, hemolytická aktivita komplementu (CH50), složky komplementu (C3 a C4), IgG, anti-dsDNA protilátky, anti-Sm protilátky a antiribonukleoproteinové (RNP) protilátky. GFR byla měřena pomocí eGFR a 24hodinového CCr. Hodnota eGFR byla vypočtena podle popsané metody s použitím proměnných, které zahrnovaly sérový kreatinin, věk a pohlaví . Aktivita SLE byla hodnocena podle indexu SLEDAI a BILAG. CH50 byl měřen podle Mayerovy metody a C3, C4 a IgG byly měřeny pomocí imunonefelometrie (Wako Pure Chemical Industries, Osaka, Japonsko). Protilátky proti dsDNA (normální hodnota ≤12 U/ml), protilátky proti Sm (normální hodnota <7 U/ml; hodnoty považované za neurčité: ≤7 až <30) a protilátky proti RNP (normální hodnota <15 U/ml) byly měřeny enzymovou imunoanalýzou (Medical & Biological Laboratories, Nagoya, Japonsko). U všech pacientů jsme potvrdili, že nedošlo k žádné významné změně laboratorních výsledků. Hodnoty získané ze sérologických hodnocení v době renální biopsie byly tedy u všech pacientů považovány za reprezentativní pro stabilní stav onemocnění.

Vyhodnocení histopatologie ledvin

Histopatologie ledvin byla klasifikována na základě klasifikace ISN/RPS z roku 2003 . Vzorky renální biopsie odebrané v roce 2003 nebo dříve byly reklasifikovány podle klasifikace ISN/RPS z roku 2003. Imunohistologické diagnózy byly stanoveny pomocí metody přímé imunofluorescence. Pacienti, kteří neměli žádné známky LN podle optické mikroskopie, imunofluorescence a elektronové mikroskopie, byli definováni jako pacienti bez LN.

Statistická analýza

Hodnoty jsou vyjádřeny jako průměr ( s.d. ) nebo jako počet a procento. Rozdíly mezi pacienty s LN a bez LN byly zkoumány na statistickou významnost pomocí Fisherova přesného testu pro porovnání četností a Mannova-Whitneyho U testu pro porovnání mediánů hodnot. Multivariační analýza byla provedena pomocí binomické logistické regresní analýzy. Hodnoty P < 0,05 byly považovány za statisticky významné. Statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru JMP, verze 9 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Výsledky

Ze 48 pacientů bylo 36 (75 %) klasifikováno jako pacienti s histopatologicky prokázanou LN (skupina SLN). Zbývajících 12 (25 %) pacientů nemělo při imunofluorescenci pozorovatelná imunitní ložiska a nemělo žádné abnormální nálezy při optické nebo elektronové mikroskopii; tito pacienti byli klasifikováni jako skupina bez SLN. Ve skupině SLN byla frekvence ISN/RPS nefritidy třídy I-V následující: 12 (33 %), 14 (39 %), 5 (14 %), 1 (3 %) a 4 (11 %) ( obr. 1 ). Nebyl zaznamenán žádný případ třídy VI. Kromě toho se charakteristiky jako věk, pohlaví, délka trvání onemocnění a anamnéza léčby před biopsií mezi skupinami významně nelišily. Dále nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v přítomnosti hypertenze a RP nebo v hodnocení aktivity onemocnění (SLEDAI a BILAG) ( tab. 1 ).

Srovnání 11 položek klasifikačních kritérií ACR z roku 1997 ukázalo, že ve skupině SLN byl signifikantně vyšší počet pacientů s pozitivními protilátkami anti-Sm ( P = 0,02), zatímco u žádné ze zbývajících 10 položek, včetně kožních lézí, artritidy a neurologických příznaků, nebyly pozorovány významné rozdíly ( tab. 2 ). Krevní testy před biopsií ukázaly, že skupina pacientů s SLN měla významně nižší počet krevních destiček ( P = 0,03) a významně nižší sérový albumin ( P = 0,048) ve srovnání se skupinou bez SLN. Pokud jde o imunologické testy séra, skupina SLN vykazovala výrazně nízké titry C3, C4 a CH50 (C3: P < 0,001; C4: P < 0,001; CH50: P < 0,001). Pokud jde o titry protilátek, skupina SLN měla výrazně vyšší titry protilátek anti-Sm a anti-RNP (anti-Sm: P = 0,001; anti-RNP: P = 0,01) ve srovnání se skupinou bez SLN ( obr. 2 ). Počet lymfocytů, zánětlivá odpověď, titr IgG a anti-dsDNA protilátek se mezi skupinami významně nelišily.

Protože existuje silný matoucí vztah mezi CH50 a C3, byla provedena vícerozměrná analýza na základě výsledků bivariační analýzy s CH50 jako doplňkem. Ve skupině SLN byly za nezávislé faktory považovány nízký titr CH50 ( P < 0,001) a vysoký titr protilátek anti-Sm ( P = 0,02) ( tabulka 3 ). Multivariační analýza po nahrazení CH50 C3 ukázala, že C3 byl rovněž nezávislým faktorem ( P < 0,001). Pro predikci přítomnosti SLN byly na základě křivky operačních charakteristik přijímače vypočteny hraniční titry pro CH50, C3 a anti-Sm protilátky. Hraniční titr pro CH50 byl 33 U/ml se senzitivitou 89 %, specificitou 83 % , pozitivní prediktivní hodnotou (PPV) 94 % a negativní prediktivní hodnotou (NPV) 71 %. Hraniční titr pro protilátky anti-Sm byl 9 U/ml, se senzitivitou 74 %, specificitou 83 % (OR 14,4, P = 0,001), PPV 93 % a NPV 53 %. Pro hraniční hodnoty titru 33 U/ml pro CH50 a 9 U/ml pro protilátky anti-Sm byla senzitivita 66 %, specificita 100 %, PPV 100 % a NPV 50 % ( tabulka 4 ).

Klinický průběh pacientů s LN a bez LN

Zvýšení sérové hladiny kreatininu nebylo pozorováno u žádného pacienta v žádné ze skupin do 5 let po biopsii ledviny. Avšak z 32 pacientů ve skupině s SLN, kteří byli sledováni po dobu alespoň 1 roku po biopsii ledviny, se u 6 (19 %) vyskytly následující abnormální močové nálezy: pouze proteinurie (4 pacienti), pouze mikroskopická hematurie (1 pacient) a oba močové nálezy (1 pacient). Histopatologická klasifikace (třída ISN/RPS) těchto šesti pacientů v době diagnózy SLN byla následující: třída I – 1; třída III – 1; třída IV – 1; třída V – 3.

Diskuse

Naše studie je první, která analyzuje prediktory SLN u pacientů se SLE bez abnormálního vyšetření moči nebo poruchy funkce ledvin před biopsií ledviny. Překvapivě byla SLN pozorována u 75 % pacientů. Z pacientů se SLN bylo 72 % klasifikováno jako ISN/RPS třídy I nebo II, zatímco 17 % bylo klasifikováno jako třída III nebo IV. Jako prediktory SLN byly stanoveny nízké titry CH50 a C3 a vysoký titr protilátek anti-Sm. Pokud jde o hypokomplementémii, hraniční titry pro CH50 (33 U/ml; normální hodnota 31,6-57,6) a C3 (65 mg/dl; normální hodnota 65-135) byly podobné dolním hranicím jejich příslušných normálních rozmezí. Je tedy vysoce pravděpodobné, že LN je přítomna již v počátečním stadiu nízkých titrů komplementu, a to i při absenci abnormálního vyšetření moči. V předchozích zprávách o SLN a hypokomplementemii Wakasugi et al. uvádějí, že nízký titr C3 (hraniční hodnota 55 mg/dl) je prediktorem SLN ISN/RPS třídy III nebo IV (senzitivita 85 %, specificita 58 %). Wada et al. navíc uvedli, že u pacientů se zjevnou nefritidou byla zjištěna jak přetrvávající elevace anti-dsDNA protilátek, tak přetrvávající hypokomplementémie po dobu nejméně 24 měsíců před nástupem zjevné nefritidy. Naše studie a tyto zprávy naznačují, že nízké titry CH50 a C3 jsou jasnými prediktory SLN a závažnost SLN se zvyšuje s nižšími titry komplementu a delším trváním hypokomplementémie. Tato zjištění lze vysvětlit primární patologií u LN, kterou je imunokomplexová nefritida. Naše studie však odhaluje pozoruhodnou skutečnost, že SLN byla pozorována při přítomnosti složek komplementu na dolní hranici jejich normálního klinického rozmezí. Proto jsou nízké titry CH50 a C3 považovány za mimořádně užitečné prediktory SLN.

V této studii jsme poprvé prokázali, že pacienti se SLN mají významně vyšší titr protilátek anti-Sm než pacienti bez LN. Protilátky anti-Sm jsou protilátky proti nehistonovým jaderným proteinům; odpovídajícími antigeny jsou malé jaderné RNP související se štěpením mRNA (U1, U2, U4/U6 a U5RNP) . Tyto protilátky se vyskytují u 5-30 % pacientů se SLE a do klasifikačního schématu jsou zahrnuty jako sérové imunologické kritérium pro svou vysokou specifitu . Klinický význam protilátek anti-Sm spočívá v tom, že jejich přítomnost u pacientů se SLE je údajně spojena s postižením CNS. Kromě toho se v mnoha zprávách uvádí, že protilátky anti-Sm jsou spolu s protilátkami anti-dsDNA ve vysoké míře exprimovány u pacientů se SLE s LN . Ačkoli žádná studie nezkoumala vztah mezi SLN a anti-Sm protilátkami, bylo zjištěno, že anti-Sm protilátky jsou spojeny s pozdním nástupem onemocnění ledvin . Jedna zpráva prezentovala srovnání pacientů, u nichž se LN vyvinula >5 let po stanovení diagnózy SLE, s pacienty, u nichž se LN vyvinula do 5 let, ale nepozorovala žádné významné rozdíly ve frekvenci exprese protilátek anti-Sm nebo anti-dsDNA . Některé zprávy naznačují, že u pacientů se SLN jsou často exprimovány protilátky anti-C1q a že imunitní komplex anti-C1q protilátky-C1q se podílí na časné fázi vzniku LN ; v naší studii jsme však tuto souvislost nezkoumali.

Prediktivní faktory SLN mohou být použity jako kritéria pro rozhodování o tom, zda má být provedena renální biopsie za účelem časné detekce LN. Aktivitu komplementu a protilátky anti-Sm lze potvrdit velmi jednoduchým krevním testem, což umožňuje odvodit vznik LN z pravidelných krevních testů prováděných ambulantně. Kromě toho lze LN předpovědět také u pacientů se SLE v případech, kdy je obtížné provést biopsii ledviny, např. u starších pacientů, při neposkytnutí souhlasu, u pacientů s postižením CNS nebo krvácením a u pacientů s oběhovým nebo respiračním postižením. Na základě výše uvedeného jsou prediktory SLN považovány za užitečné pro rozhodování o načasování renální biopsie a stanovení strategie léčby.

Při dlouhodobém sledování SLN se uvádí, že přežití a prognóza ledvin je příznivější než v případě zjevné LN. Gonzalez-Crespo et al. uvádí, že míra přežití ledvin po 51 měsících je 98 %, zatímco míra přežití u pacientů s difuzní proliferativní GN je 90 %. V této studii však byly i po podávání středních až vysokých dávek kortikosteroidů více než polovině pacientů pozorovány abnormální výsledky vyšetření moči u 22 z 211 (10,4 %) pacientů během průměrné doby sledování 51 měsíců, přičemž u 5 pacientů se nakonec vyvinulo konečné stadium selhání ledvin. Zhoršené histopatologické nálezy byly rovněž pozorovány u 8 ze 47 pacientů, kteří podstoupili opakovanou biopsii. V jiné studii byly navíc zaznamenány abnormální výsledky vyšetření moči a/nebo porucha funkce ledvin u 25,8 % pacientů se SLN při průměrné době sledování 58 měsíců po biopsii ledviny při podávání prednisolonu v dávce 40-60 mg/den . Proto je nutné analyzovat přežití ledvin u SLN po dobu >5 let a stanovit základy této léčby.

Naše studie má několik omezení. Za prvé se jedná o retrospektivní observační studii. Za druhé, biopsie ledvin byla provedena pouze u 182 ze 449 pacientů se SLE, čímž došlo ke zkreslení výběru pacientů. Za třetí, ∼30 % ze 48 vyšetřovaných pacientů užívalo v době renální biopsie kortikosteroidy a/nebo imunosupresiva, což mohlo zakrýt klinické nálezy vyplývající z LN. Za čtvrté, v naší studii nebyla vyšetřována mikroalbuminurie. Důvodem bylo, že naše studie byla provedena v podmínkách klinické praxe a že kvantitativní měření vylučování albuminu močí u nediabetických pacientů nebylo hrazeno z japonského zdravotního pojištění. V některých zprávách o SLN bylo klinické postižení ledvin definováno jako >300-500 mg/den proteinurie . Z těchto důvodů jsme definovali klinické postižení ledvin jako zjevnou proteinurii diagnostikovanou u pacientů s ≥1+ na močovém dipsticku a s ≥300 mg/den proteinurie. Za páté, naše studie nezahrnovala protilátky anti-C1q a močové biomarkery, jako jsou TNF-like weak inducer of apoptosis (TWEAK), monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1), neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), CD4 T cell a CD8 T cell . Navzdory omezením naší studie se domníváme, že má význam pro vývoj diagnostiky LN, protože výše uvedeným omezením je často obtížné se vyhnout v klinickém výzkumu zahrnujícím relativně vzácné patologie, jako je LN.

Závěr

Diagnostika SLN je velmi obtížná vzhledem k nedostatku klinických příznaků a vyšetřovacích nálezů. Některé případy SLN však zahrnují proliferativní GN, jako je ISN/RPS třídy III nebo IV, přičemž v některých případech dochází k dlouhodobé progresi renální dysfunkce. Výsledky naší studie naznačují, že LN je ve vysoké míře přítomna u pacientů se SLE s nízkým titrem CH50 a C3 a vysokým titrem protilátek anti-Sm, a to i u pacientů bez abnormálního vyšetření moči nebo poruchy funkce ledvin. Vzhledem k výše uvedenému je možnost přítomnosti LN považována za extrémně vysokou, pokud je koncentrace CH50 <33 U/ml a protilátek anti-Sm je přítomno >9 U/ml. V takových případech se důrazně doporučuje biopsie ledviny. Použití těchto ukazatelů umožňuje včasnou detekci a léčbu LN, což by mělo vést ke zlepšení přežití a prognózy pacientů se SLE v oblasti ledvin.

Poděkování

Autoři děkují všem zdravotnickým pracovníkům přidružených institucí za poskytnutí údajů.

Financování : Tato práce byla částečně podpořena grantem Research-In-Aid for Scientific Research Ministerstva zdravotnictví, práce a sociálních věcí Japonska, Ministerstva školství, kultury, sportu, vědy a technologie Japonska a Univerzity pracovního a environmentálního zdraví v Japonsku.

Prohlášení o zveřejnění : Y.T. obdržel honoráře za konzultace, přednášky a/nebo honoráře od společností Mitsubishi-Tanabe Pharma, Chugai Pharma, Eisai Pharma, Pfizer, Abbott Immunology Pharma, Daiichi-Sankyo, Janssen Pharma, Astra-Zeneca, Takeda Industrial Pharma, Astellas Pharma, Asahi-kasei Pharma a GlaxoSmithKline a získal podporu na výzkum od společností Mitsubishi-Tanabe Pharma, Bristol-Myers Squibb, Takeda Industrial Pharma, MSD, Astellas Pharma, Eisai Pharma, Chugai Pharma, Pfizer a Daiichi-Sankyo. Všichni ostatní autoři neuvedli žádný střet zájmů.