| Diskuse |   |
|---|
CT je zavedená, ale zřídka používaná technika pro zobrazování mnohočetného myelomu . Většina zpráv se týká použití axiálních CT snímků ohraničených oblastí páteře. V některých studiích byly použity také multiplanární reformované snímky ohraničených částí páteře . Hodnocení celé páteře pomocí CT u pacientů s mnohočetným myelomem nebylo dosud popsáno, pravděpodobně kvůli několika omezením techniky CT. Sekvenční CT vyšetření neumožňuje hodnocení vyšetřované oblasti bez mezer. Na základě technologie slip-ring se kontinuální sběr dat stal technicky proveditelným v roce 1987. Od zavedení šikmého CT v roce 1989 bylo možné dosáhnout objemového skenování částí těla, ale kvůli dlouhým akvizičním časům a omezenému výkonu rentgenky se pro pokrytí velkých objemů podél osy z používaly kolimace skenování 5 mm nebo více.
Pro detekci malých lytických kostních lézí menších než 1 cm jsou povinné úzké kolimační protokoly při vysokém proudu a napětí elektronky, protože tyto parametry určují vlastní rozlišení a šum obrazu. Vyšetření celé páteře je proveditelné pouze s vysoce výkonnými CT rentgenovými trubicemi, což vyžaduje vysokou kapacitu akumulace tepla. Při současném pořizování více řezů na jednu rotaci lze dobu skenování výrazně zkrátit na méně než minutu pro skenování celého těla. Rychlejší snímání bez nutnosti vyššího výkonu trubice je možné při současném pořízení čtyř řezů na jednu rotaci. Algoritmus pro rekonstrukci obrazu využívá celou aplikovanou dávku, což umožňuje největší flexibilitu v klinické praxi . Tyto skutečnosti jsou základem pro protokoly úzké kolimace při vysokém proudu a napětí trubice a snížení efektivní tloušťky řezu na 3 mm v naší sérii.
Spolupráce pacientů se výrazně zlepšila, zejména u pacientů s pokročilým onemocněním a silnými bolestmi zad. Samotná doba skenování není v našich podmínkách hlavní nevýhodou, protože získávání dat probíhá bez intravenózní nebo perorální kontrastní látky. V této aplikaci je potenciálním limitujícím faktorem časový součin proudu v trubici: vzhledem k obrovskému nárůstu výkonu rentgenky bylo možné u všech pacientů udržet časový součin proudu v trubici v diagnosticky přesných mezích (250 mAs).
Zvýšené rozlišení v axiálním směru (z-rozlišení) vyžaduje optimalizované specializované následné zpracování souboru CT dat. Rekonstrukci vysoce kvalitních multiplanárních reformací celé páteře lze začlenit do rutinního pracovního postupu pomocí efektivní a rychlé jednotky postprocesingu, která je integrována do CT balíčku.
Vzhledem k vysoce překrývajícím se přírůstkům rekonstrukce obrazu se všechny naše vysoce kvalitní datové sady skládaly až z 800 axiálních snímků. Pro interpretaci snímků byl počet snímků redukován na omezený a přiměřený počet s použitím multiplanárních reformací páteře v sagitální a koronální orientaci. Ve srovnání s MR zobrazením a radiografií umožňuje multiplanární rekonstrukce souborů dat MDCT přizpůsobení individuálním rysům pacienta (např. skolióza). V případě abnormálního nálezu mohou axiální zdrojové řezy dané oblasti poskytnout další informace o velikosti nádoru a postižení měkkých tkání.
Podle stagingového systému zavedeného Duriem a Salmonem před více než 20 lety má kostní infiltrace u mnohočetného myelomu významný vliv na terapii. Pacienti trpící mnohočetným myelomem stadia I s pouze omezenými změnami krevních parametrů a méně než dvěma skeletálními lézemi na radiografii jsou sledováni klinicky bez terapie, zatímco pacienti s mnohočetným myelomem stadia II nebo III vyžadují chemoterapii. Proto je důležité dostatečně posoudit kostní rozšíření u mnohočetného myelomu při počátečním stagingu.
Radiografické snímky jsou nepostradatelné pro poskytnutí podrobných informací o kortikální a trabekulární kosti. Nahrazení radiografie páteře a pánve MR zobrazením vede k podhodnocení stádia u přibližně 10 % pacientů s mnohočetným myelomem ve stadiu III . Převahu CT nad radiografií při hodnocení rozsahu nádoru v ohraničených oblastech páteře u pacientů s mnohočetným myelomem prokázalo několik studií (obr. 1A,1B,1C). V našem souboru pacientů jsme při hodnocení výhradně multiplanárních reformací nalezli na MDCT více kostních lézí než na konvenční radiografii (obr. 2A,2B,2C). Zejména v oblasti křížové kosti a pánve odhalilo MDCT výrazně více kostních lézí (obr. 3A,3B). Z omezeného počtu pacientů v naší studii mělo pět (27,8 %) z 18 pacientů na MDCT dvě nebo více lytických kostních lézí, které nebyly dostatečně rozpoznány pouze na MR zobrazení (obr. 4A,4B,4C). Při použití konvenční radiografie nebyli tři pacienti (16,7 %) s pokročilými lytickými kostními lézemi adekvátně rozpoznáni. Tito pacienti byli tedy při MR zobrazení a radiografii podhodnoceni. Pouze difuzní osteopenie byla na MDCT obtížně hodnotitelná. Protože tento nález je nespecifický, zdá se, že pro další hodnocení osteopenie je nutná korelace MDCT nebo konvenční radiografie s MR zobrazením (obr. 5A,5B,5C,5D,5E). Nicméně až 20 % MR zobrazovacích vyšetření může být bez pozoruhodností navzdory významné infiltraci kostní dřeně .
 Zobrazit větší verzi (89K) |
Obr. 1A. -77letý muž s mnohočetným myelomem ve stadiu III podle kritérií Durieho a Salmona . Boční rentgenový snímek bederní páteře ukazuje mnohočetný myelom postihující L2-L4.
|
 Zobrazit větší verzi (106K) |
Obr. 1B. -77letý muž s mnohočetným myelomem ve stadiu III podle kritérií Durieho a Salmona . Sagitální reformace souboru dat multidetektorového CT zobrazuje difuzní osteopenii a ložiskové léze jako známky infiltrace celé páteře mnohočetným myelomem. Fokální léze v blízkosti koncové ploténky L1 (šipky) není na konvenčním rentgenogramu viditelná (A).
|
 Zobrazit větší verzi (125K) |
Obr. 1C. -77letý muž s mnohočetným myelomem ve stadiu III podle kritérií Durieho a Salmona . Sagitální T1 vážený MR obraz (TR/TE, 487/20) ukazuje infiltraci celé páteře mnohočetným myelomem, včetně léze L1 (šipky).
|
 Zobrazit větší verzi (91K) |
Obr. 2A. -68letý muž s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Boční rentgenový snímek bederní páteře odpovídající multidetektorovému CT (MDCT) a MR obrazu ukazuje velkou osteolytickou lézi postihující zadní hřeben L5 (šipky). Další léze větší než 1 cm v průměru v bederní páteři a v T3 a T9 nejsou na konvenčních rentgenových snímcích rozpoznatelné.
|
 Zobrazit větší verzi (98K) |
Obr. 2B. -68letý muž s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Sken MDCT zobrazuje léze o průměru větším než 10 mm v L5 (šipky) a také v L1-L4, T3 a T9 (hroty šipek). Difuzní osteopenie nebo léze o průměru mezi 5 mm a 1 cm jsou patrné ve všech zobrazených obratlích. Otisk základní desky je patrný v L1.
|
 Zobrazit větší verzi (81K) |
Obr. 2C. -68letý muž s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Sagitální T2 vážený MR obraz (TR/TE, 2957/120; délka echo-trainu, 13) ukazuje nádorovou infiltraci všech zobrazených obratlů. Zřetelně jsou zobrazeny léze větší než 1 cm v bederní páteři (šipky), zejména v L5 (šipka).
|
 Zobrazit větší verzi (152K) |
Obr. 3A. -77letý muž s dlouhou anamnézou mnohočetného myelomu. Rentgenový snímek pánve zobrazuje rozsáhlou osteolýzu pravé kyčelní kosti (šipky), včetně kyčelního hřebene. Osteosyntéza byla provedena vlevo po patologické zlomenině krčku levé kosti stehenní v důsledku infiltrace mnohočetným myelomem.
|
 Zobrazit větší verzi (120K) |
Obr. 3B. -77letý muž s dlouhou anamnézou mnohočetného myelomu. Multiplanární reformace souboru dat multidetektorového CT odhaluje destrukci pravého acetabula (přímé šipky) a menší metastatické postižení levého acetabula (hvězdička). Je patrná osteolýza pravé kyčelní kosti (zakřivené šipky). Je patrná další metastáza levé kyčelní kosti (šipky), která není vidět na konvenčním rentgenogramu (A).
|
 Zobrazit větší verzi (79K) |
Obr. 4A. -68letý muž s anamnézou mnohočetného myelomu, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Boční rentgenový snímek bederní páteře ukazuje několik lytických kostních lézí, jednu v L5 (šipka).
|
 Zobrazit větší verzi (109K) |
Obr. 4B. -68letý muž s anamnézou mnohočetného myelomu, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Stejná léze v L5 je patrná na multiplanární reformaci vypočtené ze souboru dat multidetektorového CT (šipka).
|
 Zobrazit větší verzi (111K) |
Obr. 4C. -68letý muž s anamnézou mnohočetného myelomu, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Sagitální T1 vážený MR obraz (TR/TE, 48/20) zobrazuje homogenní signál L5 bez ložiskové léze.
|
 Zobrazit větší verzi (86K) |
Obr. 5A. -82letá žena s mnohočetným myelomem, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Boční rentgenový snímek hrudní páteře ukazuje difuzní osteopenii všech obratlů.
|
 Zobrazit větší verzi (116K) |
Obr. 5B. -82letá žena s mnohočetným myelomem, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Rentgenový snímek bederní páteře představuje stejný nález jako A.
|
 Zobrazit větší verzi (84K) |
Obr. 5C. -82letá žena s mnohočetným myelomem, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Sagitální multiplanární reformace bederní a hrudní páteře vypočtená ze souboru dat multidetektorového CT rovněž zobrazuje difuzní osteopenii. Viditelné jsou i některé léze větší než 5 mm, ale menší než 1 cm.
|
 Zobrazit větší verzi (65K) |
Obr. 5D. -82letá žena s mnohočetným myelomem, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Sagitální T1 vážený MR obraz (TR/TE, 487/20) zobrazuje difuzní nádorovou infiltraci všech bederních a hrudních obratlů.
|
 Zobrazit větší verzi (69K) |
Obr. 5E. -82letá žena s mnohočetným myelomem, stadium III podle kritérií Durieho a Salmona . Po podání gadopentetát dimegluminu ukazuje sagitální T1 vážený MR obraz (487/20) hrudních a bederních obratlů difuzní kontrastní zesílení.
|
Dalším problémem u pacientů s mnohočetným myelomem je hodnocení rizika zlomenin obratlů. Předchozí studie neprokázaly korelaci mezi ložiskovými lézemi kostní dřeně na MR snímcích a kompresivními zlomeninami obratlů . Protože mnohočetný myelom vede nejen k fokálním kostním lézím, ale také k difuznímu snížení trámčité struktury, které se na CT a konvenčním rentgenovém snímku projevuje jako osteopenie, bude odhad rizika zlomenin těchto obratlů stále náročný. Proto jsme hodnotili pouze fokální léze obratlů z hlediska potenciální nestability. Na MDCT jsme viděli dvakrát více potenciálně nestabilních lézí než na konvenční radiografii a stále více lézí považovaných za rizikové z hlediska zlomeniny než na MR zobrazení.
Hlavní výhodou CT ve srovnání s MR zobrazením pro hodnocení kostní stability je zřetelné ohraničení kortikálních kostních struktur. Přesto jsme během jednoročního sledování zaznamenali pouze dvě nové drobné fraktury. Obě byly správně předpovězeny pomocí MDCT, zatímco na MR zobrazení a konvenční radiografii bylo možné předpovědět pouze jednu z těchto zlomenin. Pozoruhodné je, že sedm obratlů považovaných za rizikové pro zlomeninu na MDCT a šest obratlů považovaných za rizikové pro zlomeninu na MR zobrazení se nacházelo v hrudní páteři; na konvenční radiografii byly rozpoznány pouze tři z těchto lézí. Toto pozorování odráží obtížnost hodnocení rentgenových snímků hrudní páteře. Superpozice plicními strukturami a ramenním pletencem je v tomto ohledu známým handicapem. Proto je pro posouzení mnohočetného myelomu, zejména v oblasti hrudníku, užitečné příčné zobrazení. CT navíc umožňuje zhodnotit hrudní koš a rameno, které jsou častými oblastmi pro infiltraci mnohočetným myelomem, v rámci jednoho vyšetření.
Závěrem lze říci, že MDCT umožňuje zobrazit celou páteř pomocí protokolů s tenkou kolimací. Multiplanární reformulace souborů dat MDCT snižují počet snímků, které je třeba vyhodnotit, a poskytují podrobné informace o kostním postižení u mnohočetného myelomu. Zejména v anatomicky složitých oblastech, jako je pánev a hrudní páteř, je MDCT lepší než konvenční radiografie. Vzhledem k vysoké dávce expozice je však pro tento vyšetřovací protokol nezbytný přísný režim. Vzhledem k tomu, že mnohočetný myelom postihuje převážně starší pacienty, domníváme se, že tento vysokodávkový protokol je vhodný pro hodnocení kostní tkáně u mnohočetného myelomu. Úvahy o dávce proto v tomto ohledu nepředstavují zásadní nevýhodu. Pro následná vyšetření je třeba zvážit protokoly se sníženou dávkou.
V porovnání s konvenční radiografií a MR zobrazením poskytuje MDCT podrobnější informace o riziku zlomenin obratlů. Hodnocení osteopenie pomocí CT a konvenční radiografie je nespecifické a může vést k nesprávné interpretaci zobrazovacích nálezů, pokud se MDCT nebo konvenční radiografie použije bez korelace s MR zobrazením. Pro hodnocení difuzních změn kostní dřeně je MR zobrazení stále zobrazovací metodou volby. Vzhledem k tomu, že MR zobrazení páteře vykazuje normální nálezy až u 20 % pacientů s prokázanou infiltrací kostní dřeně, mělo by počáteční staging mnohočetného myelomu zahrnovat MR zobrazení v kombinaci s MDCT páteře.
Předložená metoda je navíc vhodná pro hodnocení kostních lézí u jiných nádorů a lze ji použít jako doplněk kombinovaného MDCT hrudníku a celého břicha v rámci jednoho vyšetření.
.