Design studie:
Syntéza pozorovacích dat shromážděných prostřednictvím Mapy mobilního zdraví a publikované literatury týkající se mobilních klinik.
Metody:
Analýza údajů z projektu Mobile Health Map, online platformy, která shromažďuje údaje o mobilních zdravotních klinikách ve Spojených státech, doplněná komplexním přehledem literatury.
Výsledky:
Mobilní kliniky představují nedílnou součást systému zdravotní péče, která slouží zranitelným skupinám obyvatel a podporuje vysoce kvalitní péči za nízké náklady. Odhaduje se, že v celé zemi existuje 1500 mobilních klinik, které ročně přijmou 5 milionů návštěv. Mobilní kliniky zlepšují přístup zranitelných skupin obyvatelstva, podporují prevenci a léčbu chronických onemocnění a snižují náklady. Rozšířená úhrada a reforma poskytování péče zvyšují možnosti mobilních klinik spolupracovat s nemocnicemi, zdravotnickými systémy a pojišťovnami s cílem zlepšit péči a snížit náklady.
Závěry:
Mobilní kliniky hrají zásadní roli při poskytování vysoce kvalitní a levné péče zranitelným skupinám obyvatel. Postreformní prostředí s rostoucí odpovědností za řízení zdravotního stavu populace a rozšířenou dostupností mezi historicky nedostatečně obsluhovanými skupinami obyvatel by mělo posílit schopnost mobilních klinik spolupracovat s nemocnicemi, zdravotnickými systémy a plátci na zlepšení péče a snížení nákladů.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Mobilní kliniky jsou nedílnou součástí systému zdravotní péče, slouží zranitelným skupinám obyvatel a podporují vysoce kvalitní péči při nízkých nákladech.
- Odhaduje se, že v celé zemi existuje 1500 mobilních klinik, které ročně navštíví 5 milionů nebo více lidí.
- Mobilní kliniky zlepšují přístup zranitelných skupin obyvatel, posilují prevenci a léčbu chronických onemocnění a snižují náklady.
- Rozšířené pokrytí a reforma poskytování péče zvyšují příležitosti pro mobilní kliniky spolupracovat s nemocnicemi, zdravotnickými systémy a pojišťovnami s cílem zlepšit péči a snížit náklady.
Zákon o dostupné péči (ACA) rozšířil pojistné krytí pro miliony lidí, ale další překážky v přístupu zůstávají. Mobilní kliniky jsou přizpůsobená vozidla, která cestují do center komunit, městských i venkovských, a poskytují preventivní a zdravotní služby tam, kde lidé pracují, žijí a baví se. Překonávají časové, finanční a důvěryhodné bariéry a poskytují zranitelným skupinám obyvatelstva péči na míru.
Přes jejich rozsah a význam při poskytování péče celému spektru ohrožených skupin obyvatelstva nebyl nikdy vyhodnocen společný dopad mobilních klinik. Mobilním klinikám historicky chyběly zdroje na hodnocení, propagaci a šíření osvědčených postupů, což snížilo jejich viditelnost v oblasti zdravotní péče. Nedávná spolupráce a iniciativy sdílení dat v rámci komunity mobilních klinik poskytují první příležitost shromáždit data a charakterizovat sektor mobilních klinik ve Spojených státech.
Projekt Mobile Health Map byl zahájen, aby komunitě mobilních klinik umožnil první příležitost shromáždit o sobě data. Mobile Health Map je online platforma, kde komunita mobilních klinik shromažďuje svá data za účelem dokumentace rozsahu, geografického dosahu a hodnoty poskytovaných služeb. V tomto článku využíváme údaje shromážděné v rámci tohoto projektu a také malé množství publikovaných výzkumů, abychom poskytli první komplexní popis sektoru mobilních klinik a jeho role ve vyvíjejícím se prostředí poskytování péče. Konkrétně poskytujeme popis demografických údajů o sektoru mobilních klinik a dokumentujeme jeho dopad na dostupnost, kvalitu a náklady. V diskusi využíváme tyto výsledky ke zkoumání role mobilních klinik v éře formy poskytování a rozšířeného přístupu.
METODY
Analýza ve studii vychází z údajů získaných z projektu Mobile Health Map ke dni 11. března 2013. K tomuto datu bylo na Mobile Health Map zaregistrováno 644 klinik. Počet mobilních klinik poskytujících údaje i typ poskytovaných údajů byl následující: 528 o typu služby, 282 o průměrném ročním počtu návštěvníků, 65 o statusu pojištění návštěvníků, 69 o pohlaví návštěvníků, 38 o rase návštěvníků, 72 o hispánském statusu, 69 o věku návštěvníků a 104 o statusu venkov/město. Údaje z projektu Mapy mobilního zdravotnictví byly doplněny obsáhlým přehledem literatury o mobilních zdravotnických klinikách a jejich vlivu na dostupnost, kvalitu a náklady.
VÝSLEDKYRozsah a působnost sektoru mobilních klinik
Rozsah. Mobilní kliniky působí ve všech státech po celé zemi a ve Washingtonu a Portoriku (obrázek). Epidemiologické modelování odhaduje, že v celé zemi existuje 1500 až 2000 mobilních klinik, a to na základě 644 mobilních klinik, které jsou v současné době registrovány v projektu Mobile Health Map.1 Každá mobilní klinika obslouží v průměru 3100 návštěvníků ročně, což v rámci celého sektoru představuje přibližně 5 až 6 milionů návštěv ročně.
Populace, kterým jsou poskytovány služby. Mobilní kliniky slouží komunitám, které mají nejhorší přístup ke zdravotním službám ve Spojených státech. Mezi cílové skupiny patří lidé z rasových a etnických menšin, bezdomovci, vysídlené obyvatelstvo, nedávní přistěhovalci, migrující pracovníci, lidé bez pojištění a děti. Kliniky obvykle slouží nepojištěným osobám a osobám s nižšími příjmy: Z toho 57 % návštěv připadá na nepojištěné osoby a 35 % na osoby veřejně pojištěné. Muži využívají mobilní kliniky téměř ve stejné míře jako ženy (46 % návštěv uskuteční muži, 54 % ženy). Osoby z řad rasových a etnických menšin jsou pro mobilní kliniky klíčovou demografickou skupinou: Na 37 % návštěv se podílejí osoby, které se identifikují jako osoby jiné než bílé pleti, a na 43 % návštěv se podílejí osoby, které se identifikují jako Hispánci nebo Latinoameričané. Mobilní kliniky oslovují osoby všech věkových kategorií: 42 % návštěv připadá na osoby mladší 18 let, 50 % na osoby ve věku 18 až 65 let a 8 % na osoby starší 65 let. Mobilní kliniky slouží jak venkovskému, tak městskému obyvatelstvu:
Poskytované služby: 14 % klinik slouží venkovským oblastem, 41 % městským oblastem a 44 % oběma oblastem. Mobilní kliniky poskytují širokou škálu služeb přizpůsobených potřebám komunity. Některé fungují jako komplexní lékařské domy zaměřené na pacienty, jiné se zaměřují na specifická onemocnění, například dětské astma. Celkem 44 % mobilních klinik poskytuje primární péči, 42 % poskytuje preventivní služby a 31 % poskytuje stomatologickou péči. Mnohé z nich poskytují také mamografii, duševní zdraví a různé specializované služby.
Organizace a financování. Mobilní kliniky mají různorodé spektrum organizačních a finančních uspořádání. Mohou existovat jako nezávislé subjekty (45 %) nebo být provozovány nemocnicemi (25 %), komunitními zdravotnickými centry (16 %) nebo akademickými lékařskými centry (15 %). Zdroje financování jsou podobně rozmanité. Mobilní kliniky jsou financovány především prostřednictvím filantropie (38 %), ale častým zdrojem finanční podpory jsou i státní a federální programy (17 %) a také nezávislé společnosti a soukromé pojišťovny (10 %).2
Vliv mobilních klinik na přístup, kvalitu a náklady
Tabulka
Rozšíření přístupu pro zranitelné skupiny obyvatel. Mobilní kliniky jsou obzvláště úspěšné při oslovování zranitelných skupin obyvatelstva, které mají horší zdravotní stav a méně než optimální přístup ke zdravotní péči (). Tím, že mobilní kliniky cestují do těchto komunit a nabízejí cenově dostupné nebo často bezplatné služby, odstraňují logistická omezení, jako jsou problémy s dopravou, potíže s objednáním, dlouhé čekací doby, složité administrativní procesy a finanční překážky, jako jsou požadavky na zdravotní pojištění a spoluúčast.3-6 Mobilní kliniky také překonávají jemnější překážky při udržování důvěrných vztahů mezi poskytovateli zdravotní péče a členy komunity. Kvalitativní výzkum zjistil, že skloubení profesního a osobního diskurzu pracovníků mobilních klinik podporuje důvěryhodné vztahy, což jim umožňuje udržet si kontakt s klienty a podporovat je při změnách chování a orientaci v systému zdravotní péče.5,7-11 Podpora prevence. Na národní úrovni se věnuje značná pozornost potřebě, aby programy záchranné sítě poskytovaly komunitní prevenci, screening a léčbu chronických onemocnění, zejména pro nízkopříjmové, menšinové a venkovské komunity. Několik studií zjistilo, že mobilní kliniky jsou úspěšné při zlepšování screeningu a zjišťování vysoké míry chronických a infekčních onemocnění mezi populací s nedostatečnou péčí.3,7,8,12-16 Zlepšení screeningu umožňuje mobilním klinikám nasadit intervence, které zlepšují léčbu a prognózu. Studie například zjistily, že ženy s nedostatečnou péčí využívající služeb dodávek pro prenatální péči zahajují péči dříve než ženy využívající jiné služby.12,14
Zlepšení léčby chronických onemocnění. Mnoho mobilních klinik poskytuje zranitelným skupinám obyvatelstva průběžnou podporu při zvládání chronických onemocnění. U pacientů, kteří se dostavili na kliniku Family Van v Bostonu s vysokým krevním tlakem, došlo během následných návštěv ke snížení systolického a diastolického krevního tlaku o 10,7, resp. 6,2 mm Hg. To souviselo s 32% snížením relativního rizika srdečního infarktu a 45% snížením relativního rizika mozkové mrtvice.17 Podobně školní mobilní klinika péče o astmatiky pro městské znevýhodněné děti byla spojena se zvýšeným denním užíváním protizánětlivých léků, snížením počtu návštěv pohotovosti, hospitalizací a absencí ve škole ve srovnání s obdobím před zařazením.18
Kontrola nákladů. Mobilní kliniky mohou přinést významné úspory nákladů v důsledku své schopnosti poskytovat komunitní péči na míru ve vysoce rizikových oblastech. Hlavním zdrojem úspor je snížení počtu návštěv v nemocnici a na pohotovosti, kterým se lze vyhnout. Mobilní klinika zaměřená na astma přinesla úspory ve výši 3500 USD na dítě v důsledku snížení počtu návštěv ED a hospitalizací v důsledku lepší kontroly astmatu.19 Studie, která shrnula údaje z 10 větších, komplexnějších mobilních klinik, odhadla úspory nákladů ve výši 6,8 milionu USD v důsledku vyhnutelných návštěv ED za období jednoho roku.1 Významné úspory nákladů je možné dosáhnout také díky lepšímu zvládání onemocnění a zvýšenému využívání preventivních služeb. Zlepšená kontrola hypertenze v mobilní klinice Family Van byla spojena s dolní hranicí odhadu návratnosti investice ve výši 1,3 v kombinaci se zamezenými návštěvami ED.17 Při zohlednění dlouhodobého přínosu prevence je návratnost investice podstatnější. Studie Family Van v Bostonu použila odhady hodnoty kvalitních let života ušetřených díky preventivním službám a nákladů na vyhnutelné návštěvy ED k odhadu ohromující návratnosti investice ve výši 30 USD na každý 1 USD investovaný do programu.20
DISKUSE
Mobilní kliniky představují nedílnou součást systému zdravotní péče, která poskytuje péči populacím, jež jsou pro tradiční systém obtížně dosažitelné, zlepšuje přístup a podporuje prevenci a léčbu chronických onemocnění. Mobilní kliniky jsou schopny využít své schopnosti překonávat překážky v přístupu a budovat důvěryhodné vztahy ke snižování rozdílů, zlepšování zdravotního stavu a snižování nákladů.
I přes tento potenciál má mnoho mobilních klinik často problémy s uzavřením finančně udržitelných dohod s organizacemi poskytujícími péči a plátci. Nedávné reformy systému poskytování a úhrady zdravotního pojištění mají potenciál zlepšit integraci mobilních klinik do stávajících struktur poskytování péče.
Od přijetí zákona ACA v roce 2010 federální a soukromí plátci stále častěji sjednávají s nemocnicemi a zdravotnickými systémy smlouvy o rizikové odpovědné péči. Od těchto ujednání se očekává nejen zlepšení zdravotního stavu a zkušeností s péčí pro jednotlivce, ale také zlepšení zdravotního stavu populace při současném snížení tempa růstu nákladů. Nemocnice a zdravotnické systémy však často nemají přístup k pákám nezbytným pro kontrolu zdraví na komunitní úrovni nebo nemají dostatečné odborné znalosti v této oblasti. Místo toho, aby se organizace poskytující péči snažily tyto kapacity rozvíjet, mohou spolupracovat s mobilními klinikami, které mají zkušenosti s řešením zdravotních potřeb komunit. Mobilní kliniky mají jedinečnou kvalifikaci pro poskytování vysoce kvalitní péče populacím s nedostatečnou péčí a mohou tak činit se značnými úsporami nákladů. Ukázkovým příkladem je St Joseph Health, neziskový katolický zdravotnický systém v hodnotě 4,4 miliardy dolarů se 14 nemocnicemi v Kalifornii, Texasu a Novém Mexiku. St Joseph Health investuje ročně 5 milionů dolarů do mobilních zdravotních klinik, z čehož 11 % je kompenzováno úhradami. Tyto mobilní kliniky poskytují péči prostřednictvím svých více než 32 000 setkání s pacienty ročně a nabízejí služby, jako je primární péče a péče o zuby a zrak potřebným lidem.
Historicky bylo jednou z hlavních výzev pro mobilní kliniky prokázání návratnosti pro investory. Reforma poskytování služeb zaměřená na řízení zdravotního stavu obyvatelstva má potenciál pomoci mobilním klinikám zajistit stabilní zdroje financování. Existují důkazy, že mobilní kliniky mohou přinést úspory nákladů a značnou návratnost investic. Tradičně však tyto úspory nepřipadaly na organizace poskytující služby. Rozšíření smluv, které odměňování nemocnic vážou na výsledky v oblasti kvality a nákladů, posílí obchodní důvody pro investice do mobilních klinik; úspory generované mobilními klinikami budou připadat přímo nemocnici.
S tím úzce souvisí nedávný vývoj v oblasti rozšiřování zdravotního pojištění. Mobilní kliniky slouží především veřejně pojištěným a nepojištěným osobám. Tato skladba se bude měnit s tím, jak se dříve nepojištěné osoby budou zapisovat do programů Medicaid během zavádění reforem pokrytí ACA. Je pozoruhodné, že klinika Family Van v Massachusetts nezaznamenala pokles návštěvníků poté, co v roce 2006 vstoupila v platnost reforma zdravotnictví – 92 % osob, které ji navštěvují, má zdravotní pojištění.17 I s rozšířeným pokrytím stále existují překážky v přístupu ke službám primární péče, jako jsou čekací doby, spoluúčast, složitost orientace v systému a pocity zastrašování.21-23
Rostoucí populace Medicaid by měla usnadnit partnerství s organizacemi poskytujícími péči a posílit zdroje financování. Státní programy Medicaid se obracejí k mechanismům uzavírání smluv, které vystavují poskytovatele finančnímu riziku v oblasti řízení zdraví populace a kontroly nákladů. Tyto reformy by měly podporovat partnerství mezi mobilními klinikami a zdravotnickými centry, které se starají o velké skupiny obyvatel Medicaid v rámci smluv o odpovědné péči. Podobně, jak se programy Medicaid snaží zlepšit hodnotu při stále napjatějších státních rozpočtech, měli by tvůrci politik zvážit zvýšení financování mobilních klinik. Většinu výdajů na Medicaid tvoří nemocní, znevýhodnění pacienti s komplikovanou sociální situací. Schopnost mobilních klinik oslovit zranitelné skupiny obyvatel a podpořit lepší léčbu nemocí naznačuje, že budou efektivní při řešení potřeb této populace:
Zdroj financování: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO): Projekt Mobile Health Map byl podpořen společností Boeing Company, President & Fellows of Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities a Úřadem pro zdraví menšin Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb USA prostřednictvím Hispanic Association of Colleges and Universities Award # 6PCMP111058-01-02.
Author Disclosures: Dr. Vavasis uvádí, že je předsedou představenstva Asociace mobilních zdravotnických klinik, která by mohla mít finanční prospěch ze zvýšení počtu členů, což je možný výsledek tohoto článku. Paní Hillová uvádí, že vykonává placenou práci pro mobilní zdravotní program Family Van a žádá o granty na podporu mobilních zdravotnických programů a získává je. Ostatní autoři (BWP, SHJ, JB, NEO) neuvádějí žádný vztah nebo finanční zájem s jakýmkoli subjektem, který by představoval střet zájmů s předmětem tohoto článku.
2. Fleurant M, Hill C, Bennett J, Simon SR, Oriol NE, Hicks L. The use of health information technology among mobile health clinics in the United States in 2010. Mobile Health Clinics Network Conference 2011. http://www.mobilehealthmap.org/roi.php. Accessed April 11, 2013.
3. Harris DE, Hamel L, Aboueissa AM, Johnson D. A cardiovascular disease risk factor screening program designed to reach rural residents of Maine, USA. Rural Remote Health (Zdraví na dálku na venkově). 2011;11(3):1-15.
5. Hill C, Zurakowski D, Bennet J, et al. Knowledgeable Neighbors: a mobile clinics model for disease prevention and screening in underserved communities. Am J Public Health. 2012;102(3):406-410.
6. US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality 2011. National healthcare disparities report [Národní zpráva o nerovnostech ve zdravotní péči]. http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr11/. Zveřejněno v dubnu 2012. Přístup 23. dubna 2013.
9. Carmack HJ. „What happens on the van, stays on the van“: The (re)structuring of privacy and disclosure scripts on an Appalachian mobile health clinic. Qual Health Res. 2010;20(10):1393-1405.
15. Nuttbrock L, McQuistion H, Rosenblum A, Magura S. Broadening perspectives on mobile medical outreach to homeless people (Rozšíření perspektivy mobilní lékařské pomoci lidem bez domova). J Health Care Poor Underserved. 2003;14(1):5-16.
17. Song Z, Hill C, Bennet J, Vavasis A, Oriol NE. Mobile clinics in Massachusetts associated with cost savings from lowering blood pressure and emergency department use. Health Aff (Millwood) 2013;32(1):36-44.
18. Liao O, Morphew T, Amaro S, Galant SP. The Breathmobile: nová komplexní školní mobilní klinika péče o astma pro znevýhodněné městské děti. J Sch Health. 2006;76(6):313-319.
20. Oriol NE, Cote PJ, Vavasis AP, et al. Calculating the return on investment of mobile healthcare. BMC Medicine. 2009;7:27.
23. Clark CR, Soukup J, Govindarajulu U, Riden HE, Tovar DA, Johnson PA. Nedostupnost kvůli nákladům zůstává pro některé obyvatele Massachusetts problémem i přes zdravotní reformy státu. Health Aff (Millwood). 2011; 30:247-255.