Anatomické úvahy
U správného pacienta mohou být kůže a podkožní tuk anterolaterálního stehna poměrně tenké, což z tohoto laloku činí potenciálně velké dárcovské místo pružné a někdy citlivé fasciokutánní tkáně. Kožní lopatka může být velká až 8 x 25 cm s dosažitelným primárním uzávěrem. Pokud je chirurg připraven transplantovat dárcovskou oblast, lze odebrat širší lopatky. Lalok má pedikl velkého kalibru, ale anatomie perforátorové cévy nebo cév může být variabilní. Většina ALT laloků podle našich zkušeností vyžaduje disekci muskulokutánního perforátoru (perforátorů) a zřídka jsou zásobovány pouze septokutánními perforátory. Disekce perforátorů může být pro nezkušeného mikrochirurga obtížná a zdlouhavá.
Anatomie
Arteriální přítok do anterolaterálního laloku stehna zajišťuje sestupná větev laterální femorální cirkumflexní tepny. Tato větev vychází z kmene profunda femoralis. Laterální femorální cirkumflexní tepna rozvádí jak vzestupnou, tak sestupnou větev, která zásobuje perforátory anterolaterální stehenní lalok. Tato sestupná větev se pohybuje hluboko v prostoru mezi přímým svalem stehenním a svalem vastus lateralis (na povrchu svalu vastus intermedius) – často hluboko v rovině septa a příležitostně vstupuje do substance svalu vastus lateralis, když se pohybuje distálně. K identifikaci krevního zásobení tepny a perforátoru laloku lze použít septální rovinu. Ve většině případů rozvádí sestupná větev muskulokutánní perforátory do laloku.
Vzestupná větev z laterálního femorálního cirkumflexu, zásobuje lalok TFL. Může také zásobovat perforátorem horní část anterolaterálního stehna. Tento horní perforátor je užitečný jako záchranný člun, když jsou normální ALT perforátory nedostatečné.
Cévní anatomie laterálního stehna. ALT lalok je vyživován perforačními větvemi (PBS) ze sestupné větve (DB) laterálních femorálních cirkumflexních cév (LFC).
(PF) profunda femoralis
(AB) vzestupná větev
(*) perforátor přes sval TFL do kůže.
Anterolaterální lalok stehna leží na ose septa rozdělujícího svaly vastus lateralis a rectus femoris.
Lalok je vytyčen na ose přední horní kyčelní páteře a laterální pately. Perforátory lze označit dopplerovskou tužkou, která pomůže navrhnout obrys laloku.
Pedikula může být dlouhá až 7 nebo 8 cm. V závislosti na místě podvazu se může velikost tepny pohybovat od 1 do 3 milimetrů, přičemž hlavní drenážní žíla probíhá o něco větší. Obvykle tepnu doprovázejí dvě žíly, které se pak v místě spojení s profunda femoralis spojují v jednu. Lalok může být inervován hlavní větví laterálního kožního nervu stehna. Tato větev vstupuje do laloku na horní straně a může být vedena proximálně, aby poskytovala délku.
Disekce laloku
Osa povrchu septa mezi přímým stehenním svalem a vastus lateralis je vyznačena linií spojující přední horní kyčelní trn a laterální patelu. Tato linie je pro účely obkreslení laloku rozdělena na třetiny.
Maximální šířka laloku se posuzuje pomocí pinch testu. Dárcovská místa, která nelze primárně uzavřít, se transplantují kůží.
Spojení proximální a střední třetiny je často místem perforátoru, který proniká tensor fascia lata. Toto místo může být začleněno do laloku, aby byl perforátor TFL zachován jako „záchranný člun“ ve vzácných případech, kdy jsou distální perforátory nekvalitní nebo poraněné během disekce. Spojení střední a distální třetiny je označeno a je rovněž začleněno do laloku. Konstrukci laloku lze upravit v závislosti na nálezech dopplerovského vyšetření.
Přední lalok se zvedne a identifikují se perforátory k laloku a ušetří se.
Nejprve se zvedne přední lalok, přičemž se zaznamenají všechny cévy perforující substanci přímého femuru. Cévy blížící se k septu nebo v jeho blízkosti jsou zachovány, dokud není elevován zadní lalok a nejsou s jistotou identifikovány vyživující cévy k laloku.
Zadní lalok je elevován a jsou obklopeny perforátory k laloku. Je vybrán dominantní perforátor (perforátory).
Zadní lalok je elevován směrem k septu, opět se zkontrolují hlavní perforující cévy, tentokrát přes vastus lateralis. Zde je vidět, že dolní perforátor prochází vastem. Měl by být disekován směrem k sestupné větvi LCFA. Identifikuje se septum a zaznamenají se případné septální perforátory. Pokud existují a jsou velké, lze je použít k perfuzi laloku.
Perforátory obvykle procházejí svalem a je třeba je uvolnit. Lze použít bipolární kauter.
Pokud jsou v septu vizualizovány jeden nebo dva kvalitní perforátory, lze pokračovat v přední elevaci, dokud není septum izolováno mediálně i laterálně. Pokud je krevní zásobení zcela septální, nalezne se sestupná větev laterální femorální cirkumflexní tepny na bázi septa mezi přímým svalem stehenním a vastus lateralis a sleduje se proximálně. Pokud je lalok perfundován z transsvalového perforátoru, je tento perforátor veden přes sval k sestupné větvi. Velikost perforátoru určí, zda je zapotřebí další céva. Cévy mohou být dočasně sevřeny mikrovaskulárními svorkami, aby se určila dominance přítoku.
K získání délky lze stopovat pedikl až k počátku.
Celý lalok lze poté izolovat na dominantním perforátoru (dominantních perforátorech) a sestupné větvi laterálních cirkumflexních femorálních cév.
Pro uzavření se laloky kůže a podkožní tkáně vyvýší mediálně a laterálně v úrovni povrchové fascie. Tyto laloky se uzavřou přerušovaným stehem a kůže se poté aproximuje. Ačkoli lze na stehno po operaci aplikovat lehký obvodový tlak, používáme uzavřený odsávací drén.
Varianty laloků
Anterolaterální adipofasciální lalok stehna: lalok je odebrán bez kožní lopatky. Tenká vrstva tuku pod Scarpovou fascií je zachována spolu s hlubokou fascií, čímž vznikne tenký tukový a fasciální lalok.
Anterolaterální fasciální lalok stehna: odebírá se svalová fascie a pedikl a neodebírá se kůže ani tuk.
Lap může být odebrán pouze s fascií a malým množstvím překrývajícího tuku, čímž vznikne tenký fasciální lalok.
Pooperační péče
Serom se tvoří zřídka, ale může být po operaci nepříjemný. Pacientovi je umožněna ambulance, jakmile je to klinicky indikováno pro rekonstrukci laloku. Drén se obvykle vytáhne před propuštěním.
Bibliografie
- Begue T, Masquelet AC, Nordin JY: Anatomical basis of the anterolateral thigh flap. Surg Radiol Anat 12:311, 1990.
- Cormack G: Anterolaterální lalok stehna: technická rada k usnadnění elevace. Br J Plast Surg 45:74., 1992.
- Demirkan F, Chen HC, Wei FC, Chen HH, Jung SG, Hau SP, Liao CT: The versatile anterolateral thigh flap: a musculocutaneous flap in disguise in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 53:30, 2000.
- Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T, Harii K: Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg 102:1517, 1998.
- Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T, Harii K: Anterolateral thigh flap donor-site complications and morbidity. Plast Reconstr Surg 106:584, 2000.
- Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Soeda S: The anterolateral thigh flap; variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg 42:260, 1989.
- Koshima I, Fukuda H, Soeda S: Free combined anterolateral thigh flap and vascularized iliac bone graft with double vascular pedicle. J Reconstr Microsurg 5:55, 1989.
- Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama H: Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions: an introduction to the chimeric flap principle. Plast Reconstr Surg 92:411, 1993.
- Koshima I: Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Head and Neck Defects following Cancer Ablation [Volný anterolaterální lalok stehna pro rekonstrukci defektů hlavy a krku po ablaci nádoru]. Plast Reconstr Surg 105:2358, 2000.
- Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, Huang MN, Liu YT, Chiang YC, Yeh MC, Wei FC: Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction: clinical experience and functional assessment of donor site. Plast Reconstr Surg 107:1766, 2001.
- Luo S, Raffoul W, Luo J, Luo L, Gao J, Chen L, Egloff DV: Anterolaterální stehenní lalok: A review of 168 cases (Přehled 168 případů). Microsurgery 19:232, 1999.
- Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA: Anterolaterální stehenní volný lalok. Ann Plast Surg 34:585, 1995.
- Song YG, Chen GZ, Song YL: The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 37:149, 1984.
- Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi H, Matsuda K, Yano K, Hosokawa K: A new way of elevating the anterolateral thigh flap. Plast Reconstr Surg 108:1677, 2001.
- Zhou G, Qiao Q, Chen GY, Ling YC, Swift R: Clinical experience and surgical anatomy of 32 free anterolateral thigh flap transplantations. Br J Plast Surg 44:91, 1991.