Meralgia Paraesthetica

Definice / popis

Meralgia Paraesthetica (MP), známá také jako Bernhardt-Rothova nebo LFCN (lateral femoral cutaneus nervus) neuralgie, pochází z řeckého termínu meros algos, což znamená bolest stehen.
MP je způsobena poškozením nervus cutaneus femoris lateralis (LFCN). Nejčastější příčinou poškození tohoto nervu je zachycení na úrovni tříselného vazu.

Klinicky relevantní anatomie

Laterální stehenní kožní nerv (LFCN) stehna je za normálních okolností větví zadní rozsochy míšních nervů L2 a L3. Prochází pánví a směřuje k přední horní kyčelní páteři (ASIS) a vystupuje z malé pánve pod tříselným vazem (IL), před ASIS. Poté se rozdvojuje na přední a zadní dělení po délce stehna; tam zásobuje senzorickou inervací kůži anterolaterální a laterální strany stehna.

Epidemiologie / etiologie

Ačkoli se spontánní MP může vyskytnout v jakékoli věkové skupině, nejčastěji je zaznamenána ve věku 30 až 40 let. Její výskyt u dětí může být vyšší, než se dosud předpokládalo. U jedné třetiny všech dětí léčených pro osteoidní osteom se MP vyvinul. Zatím neexistuje shoda, zda existuje převaha pohlaví nebo rasy. Ale v jedné studii, která hodnotila 150 případů MP, byl vyšší výskyt u mužů.
Jak již bylo zmíněno, mononeuropatie LFCN je běžně způsobena zachycením tohoto nervu při jeho průchodu tříselným vazem. Uvíznutí může mít idiopatickou nebo iatrogenní příčinu.

• Idiopatické (nebo spontánní) příčiny

Mechanické faktory: obezita, ale také u jiných stavů, které zvětšují objem nitrobřišní dutiny, jako je těsné oblečení, těhotenství a ascites, při nichž může být nerv při opouštění pánve zalomen nebo stlačen vyklenutým břichem.
-Metabolické faktory: diabetes mellitus, alkoholismus a otrava olovem.

• Iatrogenní příčiny

Iatrogenní příčiny mohou být způsobeny náhradou kyčelního kloubu nebo operací páteře. Při operaci zad může dojít ke stlačení přední části kyčelního kloubu chirurgickým vybavením používaným při operaci, když je pacient v poloze na zádech. Také incidenty související s vybavením u osob, které podstoupily přímou laterální a posteriorní operaci bederní páteře, mohou způsobit MP.

Charakteristika / klinický obraz

Pacienti mohou mít příznaky jako bolest, pálení, necitlivost, bolesti svalů, chlad, blesková bolest nebo bzučení na anterolaterální straně stehna. Jak již bylo zmíněno v „klinicky relevantní anatomii“, tam dodává senzorickou inervaci kůži anterolaterálního a laterálního aspektu stehna. Pacient s MP bude pociťovat příznaky, povrchové i hlubokotkáňové, v této části stehna.

Pacient může mít lehkou bolest se spontánním odezněním nebo může mít silnější bolest, která omezuje funkci. Pacienti mohou udávat bolest při dlouhém stání nebo chůzi. Bolest se může snížit vsedě, protože při sezení se snižuje napětí v LCTN nebo tříselném vazu. Toto snížení napětí může vést ke zmírnění příznaků. Každý pacient má svůj specifický klinický obraz a rozložení příznaků.
Jak již bylo zmíněno v „klinicky relevantní anatomii“, LFCN zásobuje senzorickou inervací kůži anterolaterální a laterální strany stehna.

Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnóza zahrnuje lumbální radikulopatii L3 nebo femorální neuropatii, ačkoli obě způsobují kromě senzorických příznaků i motorickou ztrátu. Radikulopatie je onemocnění, kdy stlačený nerv v páteři způsobuje bolest, necitlivost, brnění nebo slabost podél průběhu nervu. Femorální neuropatie nastává, když nemůžete hýbat nebo cítit nohu v důsledku poškozených nervů. Příčinou může být úraz, dlouhodobý tlak na nerv nebo poškození v důsledku onemocnění.

Diagnostické postupy

Diagnóza MP je obvykle klinická, založená na příznacích zjištěných při souvislé anamnéze a fyzikálním vyšetření. Kromě vyšetření může být diagnóza založena na dalších doplňkových testech, jako je test vedení nervů LFCN.
Je velmi důležité si uvědomit, že MP se někdy může vyskytovat v kombinaci s určitými červenými příznaky. Těmito červenými praporky může být přítomnost nádoru nebo hernie disku v popisované oblasti. Při podezření na pánevní nádory včetně retroperitoneálního nádoru se provádí MRI nebo ultrazvukové vyšetření. Proto je třeba je při vyšetření rozpoznat a vhodně léčit.

Měření výsledků

Kvantifikace celkového zdravotního stavu
– SF-12
– skóre neuropatické bolesti Ke kvantifikaci úrovně aktivity
– UCLA activity scale

Kvantifikace bolesti, ztuhlosti a fyzické funkce
– WOMAC

Vyšetření

• Vyšetření koherentní anamnézy

MP je charakterizována přítomností a anamnézou různých příznaků uvedených v „Charakteristice & klinického obrazu“.

• Fyzikální vyšetření

Při fyzikálním vyšetření je palpace na laterální části tříselného vazu – v místě, kde nerv kříží tříselný vaz – obvykle bolestivá. U některých pacientů se také objevuje vypadávání vlasů v oblasti LFCN, protože si tuto oblast neustále třou.

• Další vyšetření

K vyloučení červených příznaků se k vyloučení kostních nádorů používá rentgenové vyšetření pánve. Krevní testy a testy funkce štítné žlázy se používají, pokud se předpokládá metabolická příčina.

Léčba

Cíl léčby MP je zaměřen na zmírnění komprese LFCN. Prvním krokem by měla být konzervativní léčba. Pokud ta nepomůže, dalším krokem by byla medikamentózní léčba. Chirurgická léčba je indikována v případě, že všechny výše uvedené postupy nevedou ke zmírnění příznaků.

• Konzervativní léčba

Při konzervativní léčbě se identifikují vyvolávající faktory. Tyto faktory se snažíme ovlivnit konzervativním přístupem. Tento konzervativní management zahrnuje např. snížení hmotnosti, informování a poradenství pacientovi (doporučujeme nosit volné oblečení a žádné těsné opasky). Bolest lze snížit přikládáním studených obkladů v bolestivé oblasti. (Úroveň důkazu 2c)

• Léčebný management

Nervová blokáda: lokalizovaná infiltrace LFCN. Tato injekce s kortikosteroidy a analgetikem nebo častěji s kortikosteroidy a lokálním anestetikem sníží bolest a zlepší pohyblivost u většiny pacientů s MP. (úroveň důkazu 2c)
Protizánětlivé léky a léky proti bolesti ke snížení (zánětlivé) bolesti. (úroveň důkazu 2b)
U pacientů s MP, kteří byli neřešitelní konzervativní léčbou a neměli jinou příčinu, jsme zvažovali pulzní radiofrekvenční (PRF) neuromodulaci LFCN. (úroveň důkazu 4) PRF je léčebná metoda, která snižuje bolest generováním rádiových vln
, které produkují teplo. Tyto rádiové vlny se aplikují prostřednictvím jehel do kůže nad páteří. Použití zobrazovacích snímků může pomoci při určování místa, kam mají být jehly zavedeny.

• Chirurgický zákrok

Chirurgický zákrok by měl být přijat pouze v případě, že selhaly všechny neoperační způsoby léčby. (úroveň důkazu 4) Konzervativní léčba MP je účinná u více než 90 % pacientů, ale pacienti se silnou a přetrvávající bolestí navzdory adekvátní konzervativní léčbě by měli zvážit chirurgickou léčbu. (úroveň důkazu 4)
K vyléčení MP byly vyvinuty dvě chirurgické techniky. (úroveň důkazu 4)
– Dekomprese (známá také jako neurolýza): zákrok, při kterém je nerv uvolněn od okolní tkáně.
– Neurektomie: malý segment nervu je vyříznut v místě jeho průchodu tříselným vazem. (úroveň důkazu 4)

Neurektomie odstraňuje pozitivní příznaky, ale zanechává okrsek necitlivosti v anterolaterální části stehna, který se obvykle časem zmenšuje a je často vyhrazen pro pacienty s dlouhotrvající MP, zejména pro ty, u nichž selhala časná dekomprese. (úroveň důkazu 4)
Úspěšné zmírnění bolesti je významně vyšší při neurektomii než při neurolýze. (úroveň důkazu 4)

Fyzikálně-terapeutický management

• Kinesio-Taping

Malé pilotní studie tvrdí, že Kinesio-Taping musí být součástí terapie u pacientů s MP. Kinesio-Taping by snížil příznaky, které pacient pociťuje. Přesné fyziologické mechanismy nejsou dosud známy. Předpokládá se, že tato metoda pomáhá zvýšit průtok lymfy a cév, snížit bolest, posílit normální funkci svalů, zvýšit propriocepci a pomoci korigovat případné kloubní deformity. Navzdory předpokládaným přínosům jsou současné důkazy pro MP nedostatečné. Je třeba provést budoucí randomizované placebem kontrolované studie. (úroveň důkazu 5)

• Akupunktura

Přínos akupunktury jako intervence (např. jehličkování a baňkování) u MP byl prokázán v klinických studiích. Z dostupné literatury vyplývá, že akupunktura může být při léčbě MP účinná. Přesné fyziologické mechanismy jsou však stále předmětem zkoumání. Je zapotřebí dalšího zkoumání. (úroveň důkazu 5)

• Transkutánní elektrická stimulace nervů

Transkutánní elektrická stimulace nervů (TENS nebo TNS) je účinná při léčbě bolestivé periferní neuropatie, jako je MP. (Úroveň důkazu 1a) Předpokládá se, že TENS aktivuje centrální mechanismy, které poskytují analgezii. Nízkofrekvenční TENS aktivuje μ-opioidní receptory v míše a mozkovém kmeni, zatímco vysokofrekvenční TENS vyvolává svůj účinek prostřednictvím δ-opioidních receptorů. (úroveň důkazu 1a)

• Neurostimulační techniky

Neurostimulační techniky včetně transkraniální magnetické stimulace (TMS) a kortikální elektrické stimulace (CES), míšní stimulace (SCS) a hluboké mozkové stimulace (DBS) byly rovněž shledány účinnými při léčbě neuropatické bolesti jako MP. (úroveň důkazu 1a)

• Cvičení

Cvičení po dobu pouhých 30 minut denně alespoň tři nebo čtyři dny v týdnu vám pomůže s léčbou chronické bolesti tím, že zvýší: (úroveň důkazu 5)

-Svalová síla
-Vytrvalost
-Stabilita v kloubech
-Pružnost svalů a kloubů

Možné příklady cvičebního tréninku jsou:
1. Aerobní cvičení (úroveň důkazu 5)
-Svižná chůze (venku nebo uvnitř na běžeckém pásu)
-Cvičení aerobiku s nízkou zátěží
-Plavání nebo aerobní cvičení ve vodě
-Stojanové kolo v interiéru
2. Cvičení na flexibilitu (strečink) (úroveň důkazu 5) Patří sem cvičení proti zvyšujícímu se odporu, používání závaží a izometrické cvičení. Protahování nervů může snížit napětí v nervech a také pomoci zmírnit bolest, která je spojena s napjatými nervy. (Úroveň důkazu 5)

3. Silové cvičení (Úroveň důkazu 5)
Svalové tréninkové programy (s použitím zařízení s lineárním tlakovým odporem) mohou u pacientů s DAN (diabetická autonomní neuropatie) zlepšit sílu inspiračních svalů a modulovat autonomní funkce. (Úroveň důkazu 1B)

4. Cvičení rovnováhy (úroveň důkazu 5)
Programy, které zahrnují multisenzorický trénink rovnováhy, mají potenciál vyvolat adaptivní reakce v nervosvalovém systému, které zlepšují posturální kontrolu, rovnováhu a funkční schopnosti žen. Trénink pomocí BOSU může pomoci zlepšit statickou rovnováhu a funkční schopnosti žen. (Úroveň důkazu 2B)

• Nízkoúrovňová laserová terapie (LLLT)

Podle dostupných výzkumů má LLLT pozitivní účinky na kontrolu analgezie u neuropatické bolesti, ale jsou zapotřebí další studie s vysokou vědeckou přísností, aby bylo možné definovat léčebné protokoly, které optimalizují působení LLLT u neuropatické bolesti. (úroveň důkazu 4)

• Snížení hmotnosti u obézních pacientů

Fyzioterapeuti se snaží podpořit úspěšnou regulaci hmotnosti a zlepšení celkového zdravotního stavu vhodným zvýšením úrovně fyzické aktivity pacientů. Při jejich hodnocení se zjišťuje současná úroveň aktivity pacientů a případné překážky, které pacientovi brání ve zvýšení aktivity. Fyzioterapeuti poté navrhnou léčebný plán zaměřený na odstranění těchto překážek a podporu optimální aktivity pacienta. (úroveň důkazu 5)

• Manuální terapie

Existují případové studie týkající se MP s využitím manuální terapie. V těchto studiích jsou použity následující techniky: Active_Release_Techniques (ART), mobilizace/manipulace pro pánev, myofasciální terapie pro přímý sval stehenní a illiopsoas, příčná třecí masáž tříselného vazu, protahovací cvičení pro kyčelní a pánevní svalstvo a cvičení pro stabilizaci pánve/břišního jádra. Podle dostupných důkazů mohou být tyto intervence účinné a bezpečné při zmírňování příznaků MP. K posouzení těchto možností terapie je zapotřebí dalšího kvalitního výzkumu. Existuje studie Terreta uvádějící případ, kdy chiropraktická manuální léčba kyčle a pánve vedla k MP. (úroveň důkazu 4)

Klíčový výzkum

Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB (2010) Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 89: 10- 15

Clinical Bottom Line

MP je také známá jako Bernhardt-Rothova nebo LFCN neuralgie. Je způsobena poškozením nervus cutaneus femoris lateralis. Diagnóza se stanoví na základě souvislé anamnézy a fyzikálního vyšetření. MP léčí především fyzioterapeuti pomocí TENS. Všechny ostatní léčebné techniky jako KT, akupunktura, LLT a manuální terapie postrádají silné vědecké důkazy a vyžadují další zkoumání. Kromě použití TENS mohou fyzioterapeuti léčit příčiny MP také zvýšením úrovně aktivity pacientů trpících obezitou.

Reference se sem přidávají automaticky, viz návod na přidávání referencí.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. „Treatment for meralgia paraesthetica“. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004159. doi: 10.1002/14651858.CD004159.pub2.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Anloague PA, Huijbregts P. Anatomické variace bederního plexu: deskriptivní anatomická studie s navrhovanými klinickými důsledky. J Man Manip Ther. 2009;17:107-114. doi: 10.1179/106698109791352201
3. Goldberg V, Jacobs B. Osteoid osteoma of the hipin children. Clin Orthop. 1975;106:41-7.
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Medicine. 2007; 8(8): 669-677. (úroveň důkazu 4)
5. 5.0 5.1 http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/ehost/pdfviewer/pdfvie wer?sid=9073c4b6-c3fd-4df5-877a- 2839b981c0d0%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4104
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Harney, Donal a Jacob Patijn. „Meralgia paresthetica: diagnostika a strategie léčby“. Pain Medicine 8.8 (2007): 669-677
7. 7.0 7.1 7.2 Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. MERALGIA PARESTHETICA: A REVIEWfckLROFTHELITERATURE.InternationalJournalofSportsPhysicalTherapy. 2013;8(6):883-893. (úroveň důkazů 4)
8. 8.0 8.1 Tharion, George a Suranjan Bhattacharji. „Maligní sekundární ložisko v hřebeni kyčelního kloubu maskující se jako meralgia paresthetica“. Archives of physical medicine and rehabilitation 78.9 (1997): 1010-1011
9. 9.0 9.1 9.2 Jason C. Eck, D. M. (b.d.). Radiculopathy (Radikulopatie). Získáno 11. 05. 2016 z medicinenet.com: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm
10. 10.0 10.1 Delgado, A. (2015, 2. října). Femorální neuropatie. Retrieved 11 05, 2016, fromHealthline:http://www.healthline.com/health/femoral-nerve- dysfunction#Overview1
11. 11.0 11.1 11.2 de Ruiter, Godard CW, and Alfred Kloet. „Srovnání účinnosti offckLR fckLRrůzných chirurgických léčebných postupů u meralgia paresthetica: Výsledky prospektivní observační studie a protokol pro randomizovanou kontrolovanou studii“. Klinická neurologie a neurochirurgie 134 (2015): 7-11.