Methicilin-rezistentní S. aureus je velmi pravděpodobně korezistentní vůči fluorochinolonům, včetně levofloxacinu. Proto se levofloxacin nedoporučuje k léčbě známých nebo podezřelých infekcí vyvolaných MRSA, pokud laboratorní výsledky nepotvrdily citlivost organismu na levofloxacin (a běžně doporučované antibakteriální přípravky pro léčbu infekcí vyvolaných MRSA se považují za nevhodné).
Levofloxacin lze použít při léčbě akutní bakteriální sinusitidy a akutní exacerbace chronické bronchitidy, pokud byly tyto infekce adekvátně diagnostikovány.
Rezistence E. coli – nejčastějšího patogenu podílejícího se na infekcích močových cest – na fluorochinolony se v Evropské unii liší. Předepisujícím lékařům se doporučuje vzít v úvahu místní prevalenci rezistence E. coli na fluorochinolony.
Inhalační antrax: Použití u lidí je založeno na údajích o citlivosti Bacillus anthracis in vitro a na experimentálních údajích u zvířat spolu s omezenými údaji u lidí. Ošetřující lékaři by se měli řídit národními a/nebo mezinárodními konsenzuálními dokumenty týkajícími se léčby antraxu.
Použití levofloxacinu je třeba se vyhnout u pacientů, u kterých se v minulosti vyskytly závažné nežádoucí reakce při použití přípravků obsahujících chinolony nebo fluorochinolony (viz bod 4.8). Léčba těchto pacientů levofloxacinem by měla být zahájena pouze při absenci alternativních možností léčby a po pečlivém posouzení poměru přínosu a rizika (viz také bod 4.3).
Vzácně se může vyskytnout tendinitida a ruptura šlachy
Tendinitida. Nejčastěji se týká Achillovy šlachy a může vést k její ruptuře. Tendinitida a ruptura šlachy (zejména, ale nejen Achillovy šlachy), někdy oboustranná, se může objevit již do 48 hodin po zahájení léčby chinolony a fluorochinolony a byl hlášen výskyt i několik měsíců po ukončení léčby u pacientů, kteří dostávali denní dávky 1000 mg levofloxacinu. Riziko tendinitidy a ruptury šlach je zvýšené u starších pacientů, pacientů s poruchou funkce ledvin, pacientů s transplantovanými solidními orgány a pacientů léčených současně kortikosteroidy. Proto je třeba se vyhnout současnému užívání kortikosteroidů.
Při prvních příznacích tendinitidy (např. bolestivý otok, zánět) je třeba léčbu levofloxacinem přerušit a zvážit alternativní léčbu. Postižená končetina (končetiny) by měla být vhodně ošetřena (např. imobilizací). Kortikosteroidy by se neměly používat, pokud se objeví příznaky tendinopatie.
U starších pacientů by měla být denní dávka upravena na základě clearance kreatininu (viz bod 4.2). Proto je nutné pečlivé sledování těchto pacientů, pokud je jim levofloxacin předepsán.
Onemocnění spojené s Clostridium difficile
Průjem, zejména pokud je závažný, přetrvávající a/nebo krvavý, během léčby levofloxacinem nebo po ní (včetně několika týdnů po léčbě), může být příznakem onemocnění spojeného s Clostridium difficile (CDAD). Závažnost CDAD se může pohybovat od mírné až po život ohrožující, přičemž nejzávažnější formou je pseudomembranózní kolitida(viz bod 4.8). Proto je důležité zvážit tuto diagnózu u pacientů, u kterých se během léčby levofloxacinem nebo po ní objeví závažný průjem. Při podezření nebo potvrzení CDAD je třeba levofloxacin okamžitě vysadit a neprodleně zahájit vhodnou léčbu. Antiperistaltické léčivé přípravky jsou v této klinické situaci kontraindikovány.
Pacienti se sklonem k záchvatům
Quinolony mohou snižovat záchvatový práh a mohou vyvolat záchvaty. Levofloxacin je kontraindikován u pacientů s epilepsií v anamnéze (viz bod 4.3) a stejně jako ostatní chinolony by měl být používán se zvýšenou opatrností u pacientů se sklonem k záchvatům nebo při současné léčbě účinnými látkami, které snižují práh mozkových záchvatů, jako je teofylin (viz bod 4.5). V případě křečových záchvatů (viz bod 4.8) je třeba léčbu levofloxacinem přerušit.
Pacienti s deficitem G-6-fosfátdehydrogenázy
Pacienti s latentním nebo skutečným defektem aktivity glukózo-6-fosfátdehydrogenázy mohou být při léčbě chinolonovými antibakteriálními přípravky náchylní k hemolytickým reakcím. Pokud je tedy nutné u těchto pacientů použít levofloxacin, je třeba sledovat možný výskyt hemolýzy.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Protože se levofloxacin vylučuje převážně ledvinami, je třeba u pacientů s poruchou funkce ledvin dávku levofloxacinu upravit (viz bod 4.2).
Reakce přecitlivělosti
Levofloxacin může způsobit závažné, potenciálně fatální reakce přecitlivělosti (např. angioedém až anafylaktický šok), příležitostně po podání první dávky (viz bod 4.8). Pacienti by měli okamžitě přerušit léčbu a kontaktovat svého lékaře nebo pohotovostního lékaře, který zahájí příslušná nouzová opatření.
Závažné kožní nežádoucí účinky
U levofloxacinu byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky (SCAR) včetně toxické epidermální nekrolýzy (TEN: známé také jako Lyellův syndrom), Stevens Johnsonova syndromu (SJS) a lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), které mohou být život ohrožující nebo smrtelné (viz bod 4.8). Pacienti by měli být při předepisování poučeni o příznacích a symptomech závažných kožních reakcí a měli by být pečlivě sledováni. Pokud se objeví známky a příznaky naznačující tyto reakce, je třeba levofloxacin okamžitě vysadit a zvážit alternativní léčbu. Pokud se u pacienta při užívání levofloxacinu objevila závažná reakce, jako je SJS, TEN nebo DRESS, nesmí být léčba levofloxacinem u tohoto pacienta v žádném případě znovu zahájena.
Dysglykémie
Stejně jako u všech chinolonů byly hlášeny poruchy glykémie, včetně hypoglykémie i hyperglykémie (viz bod 4.8), obvykle u diabetických pacientů léčených současně perorálním hypoglykemikem (např. glibenklamidem) nebo inzulinem. Byly hlášeny případy hypoglykemického kómatu. U diabetických pacientů se doporučuje pečlivé sledování glykémie.
Předcházení fotosenzibilizaci
U levofloxacinu byla hlášena fotosenzibilizace (viz bod 4.8). Doporučuje se, aby se pacienti během léčby a po dobu 48 hodin po ukončení léčby zbytečně nevystavovali silnému slunečnímu záření nebo umělému UV záření (např. sluneční lampa, solárium), aby se předešlo fotosenzibilizaci.
Pacienti léčení antagonisty vitaminu K
Vzhledem k možnému zvýšení koagulačních testů (PT/INR) a/nebo krvácení u pacientů léčených levofloxacinem v kombinaci s antagonistou vitaminu K (např. warfarinem), je třeba při současném podávání těchto léčivých přípravků sledovat koagulační testy (viz bod 4.5).
Psychotické reakce
U pacientů užívajících chinolony včetně levofloxacinu byly hlášeny psychotické reakce. Ve velmi vzácných případech přešly do sebevražedných myšlenek a sebeohrožujícího chování – někdy již po jediné dávce levofloxacinu (viz bod 4.8). V případě, že se u pacienta tyto reakce objeví, je třeba levofloxacin vysadit a zavést vhodná opatření. Opatrnost se doporučuje, pokud má být levofloxacin použit u psychotických pacientů nebo u pacientů s psychiatrickým onemocněním v anamnéze.
Prodloužení QT intervalu:
Při používání fluorochinolonů včetně levofloxacinu u pacientů se známými rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu, jako jsou například:
– vrozený syndrom dlouhého QT intervalu
– současné užívání léků, o kterých je známo, že prodlužují QT interval (např.Např. antiarytmika třídy IA a III, tricyklická antidepresiva, makrolidy, antipsychotika)
– neupravená elektrolytová nerovnováha (např. hypokalémie, hypomagnezémie)
– srdeční onemocnění (např. srdeční selhání, infarkt myokardu, bradykardie)
– starší pacienti a ženy mohou být citlivější na léky prodlužující QTc interval.
Při používání fluorochinolonů, včetně levofloxacinu, u těchto skupin obyvatel je proto třeba postupovat opatrně.
(viz body 4.2 Starší osoby, 4.5, 4.8 a 4.9).
Periferní neuropatie
U pacientů užívajících chinolony a fluorochinolony byly hlášeny případy senzorické nebo senzomotorické polyneuropatie vedoucí k parestezii, hypestezii, dysestezii nebo slabosti. Pacientům léčeným levofloxacinem je třeba doporučit, aby před pokračováním léčby informovali svého lékaře, pokud se objeví příznaky neuropatie, jako je bolest, pálení, brnění, necitlivost nebo slabost, aby se zabránilo rozvoji potenciálně ireverzibilního stavu (viz bod 4.8).
Hepatobiliární poruchy
U levofloxacinu byly hlášeny případy jaterní nekrózy až fatálního jaterního selhání, především u pacientů se závažnými základními onemocněními, např. sepsí (viz bod 4.8). Pacientům je třeba doporučit, aby přerušili léčbu a kontaktovali svého lékaře, pokud se objeví známky a příznaky jaterního onemocnění, jako je anorexie, žloutenka, tmavá moč, pruritus nebo citlivé břicho.
Zhoršení myasthenia gravis
Fluorochinolony, včetně levofloxacinu, mají neuromuskulární blokovací aktivitu a mohou zhoršit svalovou slabost u pacientů s myasthenia gravis. S užíváním fluorochinolonů u pacientů s myasthenia gravis byly po uvedení na trh spojeny závažné nežádoucí účinky, včetně úmrtí a nutnosti podpory dýchání. Levofloxacin se nedoporučuje podávat pacientům se známou anamnézou myasthenia gravis.
Poruchy zraku
Pokud dojde ke zhoršení zraku nebo se projeví jakékoliv účinky na oči, je třeba okamžitě vyhledat očního lékaře (viz body 4. a 5.).7 a 4.8).
Superinfekce
Používání levofloxacinu, zejména pokud je dlouhodobé, může vést k přemnožení necitlivých organismů. Pokud během léčby dojde k superinfekci, je třeba přijmout příslušná opatření.
Aneuryzma a disekce a regurgitace/nedomykavost srdeční chlopně
Epidemiologické studie uvádějí zvýšené riziko aneuryzmatu a disekce aorty, zejména u starších pacientů, a regurgitace aortální a mitrální chlopně po užívání fluorochinolonů. U pacientů užívajících fluorochinolony byly hlášeny případy aneuryzmatu a disekce aorty, někdy komplikované rupturou (včetně smrtelných), a regurgitace/neschopnosti některé ze srdečních chlopní (viz bod 4.8).
U pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou onemocnění aneuryzmatem nebo vrozeným onemocněním srdečních chlopní by proto měly být fluorochinolony používány pouze po pečlivém posouzení poměru přínosu a rizika a po zvážení jiných terapeutických možností, nebo u pacientů, u nichž bylo diagnostikováno již existující aneuryzma aorty a/nebo disekce aorty nebo onemocnění srdečních chlopní, nebo v přítomnosti jiných rizikových faktorů nebo stavů predisponujících
– jak k aneuryzmatu a disekci aorty, tak k regurgitaci/inkompetenci srdečních chlopní (např.např. poruchy pojivové tkáně, jako je Marfanův syndrom nebo Ehlers-Danlosův syndrom, Turnerův syndrom, Behcetova choroba, hypertenze, revmatoidní artritida) nebo navíc
– pro aneuryzma a disekci aorty (např.Takaysuova arteritida nebo obrovskobuněčná artritida, nebo známá ateroskleróza, nebo Sjögrenův syndrom) nebo přídatně
– pro regurgitaci/neschopnost srdeční chlopně (např.např. infekční endokarditida).
U pacientů léčených současně systémovými kortikosteroidy může být také zvýšeno riziko aneuryzmatu a disekce aorty a jejich ruptury.
V případě náhlé bolesti břicha, hrudníku nebo zad je třeba pacientům doporučit, aby okamžitě vyhledali lékaře na pohotovosti.
Pacientům je třeba doporučit, aby v případě akutní dušnosti, nového výskytu bušení srdce nebo vzniku otoků břicha nebo dolních končetin okamžitě vyhledali lékaře.
Velmi vzácné případy dlouhodobých, invalidizujících a potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků
U pacientů užívajících chinolony a fluorochinolony byly hlášeny velmi vzácné případy dlouhodobých (trvajících měsíce nebo roky), invalidizujících a potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků postihujících různé, někdy i více tělesných systémů (muskuloskeletální, nervový, psychiatrický a smyslový) bez ohledu na jejich věk a již existující rizikové faktory. Podávání levofloxacinu by mělo být okamžitě přerušeno při prvních příznacích nebo symptomech jakékoliv závažné nežádoucí reakce a pacientům by mělo být doporučeno, aby se obrátili na svého lékaře s žádostí o radu.
Interference s laboratorními testy
U pacientů léčených levofloxacinem může stanovení opiátů v moči poskytovat falešně pozitivní výsledky. Může být nutné potvrdit pozitivní screening opiátů specifičtější metodou.
Levofloxacin může inhibovat růst Mycobacterium tuberculosis, a proto může poskytovat falešně negativní výsledky při bakteriologické diagnostice tuberkulózy.
Pomocné látky
Laktosa
Levofloxacin 250 mg potahované tablety obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, celkovým deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat.
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné tabletě, tedy v podstatě „bez sodíku“.
Tento léčivý přípravek neobsahuje sodík.