Science Behind Sleeve Gastrectomy
Laparoskopická sleeve gastrektomie je restriktivní zákrok bez malabsorpční složky přítomné u jiných bariatrických zákroků. Zahrnuje resekci dvou třetin žaludku, která má zajistit zvýšení sytosti a snížení chuti k jídlu.1 Díky omezení velikosti žaludku je intragastrický objem méně schopný pojmout velký objem potravy, což vede ke snížení konzumace jídla. Menší objem potravy navíc vede k dřívější distenzi žaludku, která způsobuje spuštění receptorů pro roztažení v žaludeční stěně. Tyto signály jsou prostřednictvím bloudivého nervu přenášeny do jádra solitárního traktu v mozkovém kmeni, které pak vysílá signály do hypotalamu a následně do mozkové kůry, což vede k vnímání pocitu sytosti.2 Snížená hladina ghrelinu, ke které dochází v důsledku resekce žaludečního fundu, místa produkce ghrelinu, pravděpodobně také vede k větší sytosti.3 Jiné čistě restriktivní postupy, jako je laparoskopické zavedení žaludeční bandáže, zahrnují chirurgické implantabilní zařízení, které ponechává cizí těleso pro případné budoucí větší omezení, zatímco rukávová gastrektomie chirurgicky a trvale zmenšuje velikost zbytku žaludku.
Historie
Rukávovou gastrektomii pro snížení hmotnosti poprvé popsal Marceau v roce 1993 jako součást biliopankreatické diverze.1 Laparoskopická sleeve gastrektomie (LSG) byla provedena jako součást biliopankreatické diverze s duodenálním switchem (BPD-DS) v roce 2000 Renem a kol. a následně použita jako počáteční fáze dvoustupňového přístupu pro supermorbidně obézní pacienty. Supermorbidně obézní pacienti mají po operaci na snížení hmotnosti více komplikací4 a vyšší míru selhání.5 Proto byl v roce 2003 Reganem a kol. poprvé proveden dvoustupňový přístup sestávající z LSG a následného laparoskopického Roux-en-y gastrického bypassu (LRYGB), aby se tyto problémy u supermorbidně obézních pacientů překonaly.6 K dosažení podobných výsledků byla popsána také LSG revidovaná na laparoskopickou BPD-DS.7 Postupem času se operační přístup k morbidní obezitě s využitím LSG modifikoval a LSG se nyní často používá samostatně vzhledem k její prokázané účinnosti s ohledem na EWL a řešení komorbidních stavů obezity. LSG byla také využita v řadě dalších situací, což vytvořilo velký zájem o tento postup.
Indikace
- Primární postup pro snížení hmotnosti
- Počáteční fáze dvoustupňového přístupu ke snížení hmotnosti
- Součást laparoskopické BPD-DS
- Pacient musí splňovat směrnice NIH, které jsou obvykle vyžadovány pro úhradu pojišťovnou, i když mohou být použity jiné požadavky v závislosti na individuální situaci pacienta. Rozsáhlou diskusi na toto téma naleznete na webových stránkách SAGES na níže uvedeném odkazu.8
Technika
Přijímají se antiembolická opatření a podávají se vhodná předoperační antibiotika. Pod přímou kontrolou je zaveden 12mm optický trokar přibližně 15 cm pod xifoidem a 3 cm vlevo od midliny. Skrze port je do peritoneální dutiny zaveden laparoskop pod úhlem 45 stupňů a 12mm port je umístěn do levého laterálního boku, mediálně od okraje tlustého střeva, přičemž pacient je v poloze na zádech a ve stejné úrovni jako periumbilikální port. Dále je podél levého podžebří mezi xifoidálním výběžkem a portem na levém boku umístěn 5mm trokar. Další 12mm port je umístěn v pravé epigastrické oblasti a čtvrtý 12mm port byl umístěn ve střední epigastrické oblasti kaudálně a mediálně od předchozího portu. Játra jsou vyvýšena, což umožňuje dostatečnou vizualizaci celého žaludku během gastrektomie. Poté je identifikován pylorus žaludku a elevována větší křivka žaludku. Ultrazvukovým skalpelem se pak vstoupí do většího vaku rozdělením většího omenta. Pomocí laparoskopického ultrazvukového skalpelu se pak větší zakřivení žaludku oddělí od omenta a krátkých žaludečních cév. Disekce je zahájena 5 cm od pyloru a pokračuje k Hisovu úhlu. Poté se pod přímou vizí projde jícnem, žaludkem a první částí dvanáctníku gastroskop o průměru 9,8 mm. Gastroskop se zarovná podél menšího zakřivení žaludku a použije se jako šablona k provedení vertikální sleeve gastrektomie, která začíná 2 cm proximálně od pyloru a pokračuje k Hisovu úhlu. Endoskopický lineární stapler se používá k sériovému sešívání a transekci žaludku, přičemž se zůstává vlevo a laterálně od endoskopu. Během zákroku je gastrektomie vizualizována endoskopem. Transekovaný žaludek, který zahrnuje i větší zakřivení, je zcela uvolněn a odstraněn z peritonea přes řez na levém boku. Linie staplerů podél zbývajícího tubulizovaného žaludku je poté testována na případnou netěsnost pomocí insuflace gastroskopem, zatímco je zbytek žaludku ponořen pod irigační tekutinu. Linie staplerů je současně hodnocena na krvácení jak intraperitoneálně pomocí laparoskopu, tak intraluminálně pomocí gastroskopu. V levém horním kvadrantu podél staplerové linie sleeve gastrektomie je ponechán 19frankový Blakeův drén. Fascii v místě portu na levém boku uzavíráme vstřebatelným stehem na transabdominálním šicím zařízení, abychom zabránili herniaci střeva, ale neuzavíráme defekty fascie v ostatních místech portu.
Technické varianty
Bylo popsáno několik technických variant laparoskopické sleeve gastrektomie. Hlavní rozdíl spočívá ve velikosti dilatátoru použitého k vytvoření rukávu při staplování a transekci. K určení velikosti žaludečního vaku byla použita široká škála velikostí bougie dilatátorů. Ačkoli někteří naznačují, že velikost bougie ovlivňuje %EWL,24 studie nejsou jednotné a poskytují různé výsledky, pokud jde o velikost bougie a úbytek hmotnosti. Různé velikosti bougie použité jednou skupinou navíc neprokázaly žádný vliv velikosti bougie na %EWL,16, 25 což naznačuje, že velikost bougie může mít malý vliv na dosažený úbytek hmotnosti. Některé studie použily pro stanovení velikosti žaludečního rukávu gastroskop o průměru 9,8 mm, který spadá do menšího rozmezí velikostí používaných pro stanovení velikosti žaludečního rukávu. Jeho výhodou je, že umožňuje intraluminální vizualizaci během sešívání žaludku a vizualizaci po sešití pro hodnocení krvácení ze sešívací linie a pro test těsnosti po sešití. Není známo, zda malý průměr vede ke zvýšenému riziku vzniku striktury, ale omezený počet studií využívajících gastroskop neuvádí neobvykle vysokou míru vzniku pooperačních striktur, takže je pravděpodobně bezpečnou a účinnou alternativou Bougieho dilatátorů pro stanovení velikosti žaludečního rukávu.
Pooperační management
Všichni pacienti podstoupí 1. pooperační den vyšetření polknutí žaludku ke zhodnocení netěsnosti nebo striktury. Zjistili jsme, že u některých pacientů dochází ke zpožděnému průchodu kontrastu pravděpodobně v důsledku otoku v úzkém žaludečním zbytku. Opožděný průchod kontrastu však nebrání propuštění z nemocnice, protože se domníváme, že je způsoben pooperačním otokem a během několika následujících dnů po propuštění odezní. Po polknutí gastrografinu, pokud je pacient zdravotně stabilní s dostatečnou kontrolou bolesti, je pacient propuštěn po dietní instruktáži bariatrickým dietologem na kontrolu 7-10 dní po propuštění. Následné kontroly probíhají po jednom měsíci, 3 měsících, 6 měsících a 1 roce po operaci a poté každoročně. Rutinní bariatrická vyšetření ke zhodnocení nedostatku živin se provádějí po 6 měsících, 1 roce a poté každoročně po LSG.
Výsledky po laparoskopické sleeve gastrektomii
Původně se LSG využívala jako součást dvoufázového chirurgického přístupu k morbidní obezitě, po kterém následovala LRYGB nebo BPD-DS. Při využití LSG jako počáteční fáze dvoufázového přístupu došlo u pacientů po první fázi LSG před LRYGB ke snížení hmotnosti, komorbidit a snížení skóre fyzického stavu podle Americké společnosti anesteziologů (ASA),9 což naznačuje, že LSG může snížit potenciální morbiditu a/nebo mortalitu u vysoce rizikových pacientů před LRYGB. Studie uvádějící výsledky po využití dvoustupňového přístupu uvádějí %EWL 35-45 %10, 11 před revizí na LRYGB, přičemž další úbytek hmotnosti dosahuje až 64 % EWL předoperační hmotnosti po revizi.10 Ačkoli je %EWL ve srovnání s jinými studiemi LSG nižší, sledování bylo kratší, což pravděpodobně vysvětluje tyto rozdíly. Bylo hlášeno vyřešení komorbidních stavů včetně hypertenze, diabetes mellitus, obstrukční spánkové apnoe, hyperlipidemie a gastroezofageální refluxní choroby s pokračujícím zlepšením po revizi. Cottam a kol. zaznamenali významný pokles komorbidních stavů z 9 stavů přítomných před LSG na 6 stavů přítomných po LSG a před LRYGB s dalším poklesem na 2 stavy po LRYGB. Ačkoli byla LSG původně využívána ke snížení perioperační morbidity/mortality během rizikovějších, ale potenciálně přínosnějších zákroků, první údaje ukázaly, že LSG byla vysoce účinná jak z hlediska %EWL, tak z hlediska vymizení komorbidit. Průměrné %EWL bylo hlášeno v rozmezí 33-83 % při sledování 6-36 měsíců, pokud byla LSG provedena jako primární zákrok nebo jako součást dvoufázového zákroku.12-14 Průměrné očekávané %EWL bylo odhadnuto na 61 %.15 Nedávná retrospektivní studie 247 pacientů prokázala údaje z jednoletého a dvouletého sledování s %EWL 78, resp. 75 %16. Ačkoli o tom nebylo podáno mnoho zpráv, bylo prokázáno, že po LSG dochází ke zmírnění četných komorbidit. Nejčastějšími studovanými komorbiditami jsou hypertenze, diabetes mellitus, obstrukční spánková apnoe, hyperlipidemie a gastroezofageální reflux. Míra vymizení zahrnuje hypertenzi 15-100 %, diabetes mellitus 47-100 %, obstrukční spánkovou apnoe 56-100 %, hyperlipidémii 45-73 % a gastroezofageální refluxní chorobu 70-80 %.12, 14 Ačkoli jsou tyto výsledky různé, jsou slibné a je nutné další dlouhodobé sledování s randomizovanými kontrolovanými studiemi porovnávajícími jiné postupy snižování hmotnosti.
Komplikace
Výskyt komplikací po LSG je uváděn v rozmezí 0-24 %.14 Několik velkých sérií prokázalo, že mezi nejčastější závažné komplikace patří netěsnost (0-10 %), krvácení ze šicí linie (0-10 %) a poranění větších orgánů (0-5 %).17 Míra výskytu pooperační striktury je uváděna méně než 1 %10, 18 Celková mortalita je v literatuře odhadována na 0,39 %.14
LSG vs. LRYGB
Vzhledem k vnímaným zvýšeným rizikům spojeným s LRYGB je velký zájem o poměr rizika a přínosu LSG oproti LRYGB. Primární LSG byla nedávno srovnávána s primárním LRYGB u skupiny indických pacientů.19 Při ročním sledování bylo %EWL 76 % ve skupině LSG a 62 % ve skupině LRYGB. Řešení komorbidity u LSG/LRYGB bylo 83/92 % vyřešeno u hypertenze, 78/98 % vyřešeno u diabetes mellitus, 75/78 % vyřešeno u dyslipidemie a 91/100 % vyřešeno u gastroezofageální refluxní choroby. V každé skupině se vyskytla pouze jedna závažná a jedna méně závažná komplikace. Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující 16 pacientů v každé skupině prokázala signifikantně vyšší %EWL u LSG ve srovnání s LRYGB po 6 měsících a jednom roce po operaci.20 Nedávno provedená prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie však uvádí časné 3měsíční výsledky, které prokazují rovnocennost mezi LSG a LRYGB, pokud jde o %EWL a vyřešení diabetes mellitus.21 Zatím není jasné, který postup dosahuje většího vyřešení komorbidit a %EWL, protože srovnávací studie mají stále krátkodobé sledování. Ve velké metaanalýze bylo prokázáno, že LRYGB má %EWL 63 %, ačkoli několik velkých studií prokázalo EWL v rozmezí 68-77 %.22 Ačkoli se výsledky dosahované jednotlivými chirurgy a centry liší, tento odhad spadá do rozmezí pozorovaného u LSG, ačkoli je na horní hranici uváděného rozmezí EWL po LSG. Pro LSG zatím není k dispozici velké množství údajů, což ztěžuje srovnání s LRYGB. Kromě toho je obtížné porovnávat mezi oběma technikami řešení komorbidit a míru komplikací. Mezi dvě hlavní komplikace po LRYGB patří anastomotický únik (2-4 %) a gastrojejunální striktura (0,5-4,9 %).22 Mortalita je nízká jak u LSG, tak u LRYGB. Řešení komorbidit je u obou technik dobré, ale v literatuře není jednoznačně uvedeno, která technika je lepší ve zmírnění běžných komorbidit obezity. Jednou z výhod LSG ve srovnání s malabsorpčními postupy, jako je LRYGB a laparoskopická BPD-DS, je, že po LSG jsou možné endoskopické postupy, které nejsou možné po chirurgické rekonstrukci tenkého střeva. To nabývá na významu zejména při hodnocení pacientů s podezřením na gastritidu nebo biliární patologii, které se po LRYGB nebo BPD-DS obtížně hodnotí endoskopicky.
LSG vs. laparoskopická nastavitelná páska
LSG byla také srovnávána s laparoskopickou bandáží žaludku. Himpens a kol. uvedli údaje ze střednědobého sledování v prospektivní randomizované studii, která prokázala, že LSG vedla k významně vyššímu %EWL než žaludeční bandáž po jednom roce, 41 %, resp. 58 %, a po třech letech, 48 %, resp. 66 %. Komplikace byly v obou skupinách minimální.23
1. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Wachtel MS. Laparoskopická sleeve gastrektomie s endoskopickou navigací u morbidní obezity. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5):575-9; diskuse 580.
2. Squire LR. Fundamental Neuroscience. Druhé vydání: Academic Press, 2003.
3. Frezza EE. Laparoskopická vertikální sleeve gastrektomie pro morbidní obezitu. Budoucí postup volby? Surg Today 2007; 37(4):275-81.
4. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10(6):514-23; diskuse 524.
5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Pozdní výsledky izolovaného žaludečního bypassu. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.
6. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Časné zkušenosti s dvoufázovým laparoskopickým Roux-en-Y žaludečním bypassem jako alternativou u superobézních pacientů. Obes Surg 2003; 13(6):861-4.
7. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Účinnost laparoskopické sleeve gastrektomie (první fáze biliopankreatické diverze s duodenálním switchem) na komorbidity u superobézních pacientů s vysokým rizikem. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.
8. https://www.sages.org/publication/id/30/.
9. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Klinické využití laparoskopické bariatrické chirurgie: přehled založený na důkazech. Surg Endosc 2009; 23(5):930-49.
10. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Staged laparoscopic sleeve gastrectomy followed by Roux-en-Y gastric bypass for morbidly obese patients: a risk reduction strategy. Obes Surg 2008; 18(12):1575-80.
11. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoskopická sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006; 20(6):859-63.
12. Akkary E, Duffy A, Bell R. Dešifrování rukávu: technika, indikace, účinnost a bezpečnost sleeve gastrektomie. Obes Surg 2008; 18(10):1323-9.
13. Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. Analýza výsledků sleeve gastrektomie u morbidní obezity a role ghrelinu. Surg Today 2008; 38(6):481-3.
14. Sleeve gastrektomie jako bariatrický výkon. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(6):573-6.
15. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Sleeve gastrectomy. Minerva Chir 2009; 64(3):285-95.
16. Jacobs M, Bisland W, Gomez E, et al. Laparoskopická sleeve gastrektomie: retrospektivní přehled 1 a 2letých výsledků. Surg Endosc 2009.
17. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York, 25.-27. října 2007. Obes Surg 2008; 18(5):487-96.
18. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Komplikace po laparoskopické sleeve gastrektomii. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(1):33-8.
19. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, et al. Srovnání výsledků laparoskopické sleeve gastrektomie a laparoskopického Roux-en-Y žaludečního bypassu u indické populace: A Retrospective 1 Year Study. Obes Surg 2009.
20. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Úbytek hmotnosti, potlačení chuti k jídlu a změny hladin ghrelinu a peptidu-YY nalačno a postprandiálně po Roux-en-Y žaludečním bypassu a sleeve gastrektomii: prospektivní, dvojitě zaslepená studie. Ann Surg 2008; 247(3):401-7.
21. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Zlepšení metabolismu glukózy po bariatrické operaci: srovnání laparoskopického Roux-en-Y žaludečního bypassu a laparoskopické sleeve gastrektomie: prospektivní randomizovaná studie. Ann Surg 2009; 250(2):234-41.
22. Nguyen NT, Wilson SE. Komplikace operací proti obezitě. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):138-47.
23. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. Prospektivní randomizovaná studie mezi laparoskopickou bandáží žaludku a laparoskopickou izolovanou sleeve gastrektomií: výsledky po 1 a 3 letech. Obes Surg 2006; 16(11):1450-6.
24. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Laparoskopická sleeve gastrektomie jako léčba morbidní obezity: technika a krátkodobé výsledky. Obes Surg 2006; 16(10):1323-6.
25. Parikh M, Gagner M, Heacock L, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: does bougie size affect mean %EWL? Krátkodobé výsledky. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):528-33.