Konjunktivitida

Synonyma: pinkeye, pink eye

Přehled

Termín konjunktivitida označuje zánět spojivky; přidružené postižení rohovky dává vzniknout keratokonjunktivitidě a postižení očních víček naznačuje blefarokonjunktivitidu. Tento článek se zabývá diagnostikou různých typů konjunktivitidy.

Konjunktivitidu lze klasifikovat jako infekční nebo neinfekční a jako akutní, chronickou nebo recidivující. Mezi příčiny infekční konjunktivitidy patří viry a bakterie. Typy neinfekčních konjunktivitid jsou alergické, mechanické/dráždivé/toxické, imunitně zprostředkované a neoplastické. Příčiny neinfekční konjunktivitidy se mohou překrývat.

Konjunktivitida je celosvětově rozšířené onemocnění, které může postihnout jakoukoli věkovou skupinu. Neexistuje žádná genderová, etnická nebo sociální převaha. Ačkoli se obvykle jedná o relativně malý problém, může mít konjunktivitida značný dopad na ztrátu pracovního času a velmi vzácně může vyústit v trvalé nebo zrak ohrožující následky.

Pokud posuzujete problém se spojivkou, který nemusí být konjunktivitidou, viz samostatný článek Diagnostika problémů se spojivkou, kde najdete více informací o posouzení spojivky a podrobnosti o:

• Traumatu spojivky.
• Degenerativní stavy spojivky (pinguecula, pterygium, konkrementy, retenční cysty).
• Jiné zánětlivé stavy (mucus fishing syndrom, ligneózní konjunktivitida).
• Blisterující slizniční onemocnění (cicatriciální pemfigoid, Stevens-Johnsonův syndrom).
• Konjunktivální léze (pigmentové, dlaždicové a jiné nádory).

Prezentace

Příznaky

• Zčervenání oka, které je obvykle generalizované, často oboustranné.
• Typické je podráždění, skřípavost a nepříjemné pocity; výrazná bolest naznačuje alternativní diagnózy.
• Výtok, který může být vodnatý, hlenovitý, lepkavý nebo hnisavý v závislosti na příčině.
• Fotofobie není typická: naznačuje postižení rohovky.
• Zraková ostrost by neměla být změněna. Jakákoli změna vidění souvisí se slzením a výtokem rozostřujícím zorné pole; v případě skutečného snížení ostrosti zvažte diferenciální diagnózu.

Příznaky

• Spojivková injekce s rozšířenými spojivkovými cévami.
• Spojivková chemóza (otok spojivky).
• Folikule nebo papily:
• Spojivkové folikuly jsou okrouhlé sbírky lymfocytů, nejvýraznější v dolním fornixu, které se jeví jako malé kopulovité uzlíky, nahoře bledé a bez výrazných centrálních cév, i když je mohou překrývat cévy. Typicky se vyskytují u konjunktivitid způsobených viry, atypickými bakteriemi a toxiny, včetně některých lokálních léků (zejména brimonidinu).
• Papily mají vzhled dlažebních kostek zploštělých uzlíků s centrálními cévními jádry, na povrchu se jeví červené a na bázi bledé. Nejčastěji jsou spojeny s alergickou imunitní reakcí, jako je tomu u vernální a atopické keratokonjunktivitidy, nebo jako reakce na cizí těleso, například kontaktní čočku. Papily pokrývají tarzální plochu horního víčka a mohou dosahovat velkých rozměrů (obří papilární konjunktivitida).
• Postižení rohovky (vyskytuje se vzácně): edém, neovaskularizace a bodové epiteliální eroze.

Posouzení

Anamnéza

Zjistěte úplnou anamnézu stavu, včetně začátku, povahy příznaků a zhoršujících nebo zmírňujících faktorů.

Poptejte se konkrétně na:

• Předchozí onemocnění horních cest dýchacích.
• Předchozí infekční kontakty, zejména s jinými případy zánětu spojivek.
• Ranní výtok a ulpívání, protože je pravděpodobné, že si jej pacient vyčistil.
• Nosení brýlí nebo kontaktních čoček (a jejich hygiena).
• Expozice chemickým látkám (včetně expozice v zaměstnání).
• Léky.
• Expozice ultrafialovému záření (včetně slunečních lamp a svářečských lamp).
• Jakákoli anamnéza cizího tělesa nebo úrazu oka.

Všeobecná anamnéza by měla obsahovat:

• Známé systémové onemocnění (zejména diabetes, autoimunitní a zánětlivé stavy, HIV).
• Příznaky a projevy potenciálně související se systémovým onemocněním, alergií, zánětem, aktivací herpes zoster a autoimunitními stavy.

Vyšetření

• Při podezření na adenovirovou infekci používejte rukavice – je extrémně nakažlivá (po použití vyčistěte všechny pomůcky).
• Pátrejte po známkách generalizované malátnosti a preaurikulárních lymfatických uzlinách.
• Zkontrolujte zrakovou ostrost.
• Zevní oko: zhodnoťte, zda nejsou známky orbitální celulitidy, blefaritidy, herpetické vyrážky nebo ucpání nosohltanu.
• Sojivka: podívejte se na obraz překrvení, výtok a na přítomnost folikulů nebo papil.
• Papily – vznikají, když je spojivkový zánět účinně ohraničen fibrózními septy, takže dávají vzniknout cévním výrůstkům, které se obvykle nacházejí na horní tarzální spojivce. Mohou se spojovat a vytvářet obří (dlaždicové) papily.
• Folikule – jsou to lymfoidní kolekce a vypadají jako vyvýšené želatinové světlé hrbolky (jako malá zrnka rýže). Nacházejí se spíše na dolní tarzální spojivce a podél horního okraje tarzální spojivky.
• Kornea: všimněte si, zda je patrné postižení rohovky. Barvení je nezbytnou součástí vyšetření.
• Fundoskopie: je nutná, pokud si nejste jisti diagnózou. Pátrejte po zkalení přední komory.

Vyšetření

Všeobecně platí, že diagnóza je rychle stanovena na základě anamnézy a vyšetření, ale další vyšetření jsou oprávněná (odeslání ke specialistovi) za následujících okolností:

• Závažný hnisavý výtok.
• Folikulární konjunktivitida.
• Neonatální konjunktivitida.
• Jasná etiologie.
• Nereakce na konvenční léčbu.

Diferenciální diagnóza: stavy, které je třeba vyloučit před stanovením diagnózy konjunktivitidy

• Uveitida: výrazná bolest, světloplachost a případně snížená zraková ostrost by měly vyvolat poplach u „konjunktivitidy“ nereagující na konvenční léčbu, zejména u pacientů s předchozími epizodami. Tyto příznaky naznačují hlubší zánětlivé stavy oka.
• Glaukom: zkontrolujte sníženou zrakovou ostrost, zamlženou rohovku, nehybnou zornici a akutní systémovou nevolnost. Akutní glaukom je extrémně bolestivý a obvykle způsobuje nevolnost a zvracení – je nepravděpodobné, že by se dal zaměnit za konjunktivitidu.
• Herpes zoster ophthalmicus: příznaky zahrnují silnou herpetickou bolest, která se může objevit před vyrážkou, a klasickou vezikulární vyrážku postihující špičku, pokud je nos. Běžně se vyskytuje přidružená konjunktivitida.
• Keratitida: může být spojena s konjunktivitidou, ale může se vyskytnout i samostatně, často jako sekundární infekce (buďte podezřelí u nositelů kontaktních čoček) – pátrejte po jednostrannosti, silné bolesti a světloplachosti. Keratitida se může vyskytnout také nad vyvýšeným pterygiem, které může být suché, zanícené a bolestivé.
• Skleritida a episkleritida: jsou jednostranné, s lokální injekcí a bolestí (episkleritida) nebo intenzivní, nudnou bolestí (skleritida).
• Cizí těleso: pacient si na něj nemusí vzpomenout. Pokud cizí těleso nenajdete, ale přesto na něj máte silné podezření, po vpravení lokálního anestetika dvakrát převraťte víčka nebo se obraťte na oftalmologický tým.
• Trauma: pacient si ho nemusí vždy pamatovat a může být mechanické nebo chemické. Nezapomeňte, že v případě poranění oční koule a v případě anamnézy svařování, broušení nebo vrtání, kdy mohly do oka vlétnout částice, zvažte možnost průniku do oční koule a obarvěte oko, abyste zjistili únik tekutiny. Penetrace koule, která nezahrnuje oblasti rohovky, může být relativně asymptomatická.

Identifikace různých typů konjunktivitidy

Konjunktivitidy různé etiologie se mohou projevovat podobně. Existuje několik užitečných rozlišovacích znaků:

Akutní příznaky

Akutní příznaky jsou charakteristické pro infekční a alergické formy konjunktivitidy a méně často se vyskytují také u infestací.

Mezi charakteristické znaky infekční konjunktivitidy patří úzký kontakt s jinou postiženou osobou v anamnéze, příznaky infekce horních cest dýchacích a konjunktivitida začínající v jednom oku a šířící se na druhé. Oči jsou často po spánku slepené, při vyšetření může být přítomen hlenovitý výtok a může být přítomna zvětšená lymfatická uzlina před uchem.

Příčiny virové konjunktivitidy
Mezi ně patří:

• Adenovirus (nejčastější virová konjunktivitida, která může být izolovaná nebo součástí epidemie).
• Herpes simplex virus (HSV).
• Herpes zoster ophthalmicus (HZV).
• Molluscum contagiosum.
• Několik systémových virových onemocnění má jako příznak konjunktivitidu, včetně spalniček, zarděnek, příušnic, infekční mononukleózy, varicely a HIV.

Příčiny bakteriální konjunktivitidy
Mezi ně patří:

• Bakteriální konjunktivitida – nejčastěji způsobená Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis.
• Hyperakutní konjunktivitida je vzácná, ale závažná konjunktivitida, která se velmi rychle rozvíjí v důsledku infekce kapavkou.
• Chlamydiová konjunktivitida se častěji projevuje chronickým zánětem spojivek u novorozenců (ophthalmia neonatorum) a u osob, které jsou sexuálně aktivní.
• Konjunktivitida se někdy vyskytuje u boreliózy, i když častěji vede k dalšímu, hlubšímu zánětu oka.

Alergická/vertikální atopická konjunktivitida
Mezi ně patří:

• Sezónní alergická konjunktivitida : opakující se záněty spojivek ve stejném období každého roku.
• Celoroční alergická konjunktivitida: každodenní příznaky v průběhu celého roku, často po probuzení.
• Obří papilární konjunktivitida: na vnitřní straně horního víčka jsou přítomny velké papily. Vyskytuje se převážně u osob používajících kontaktní čočky nebo po operaci očí. Příznaky obvykle postupují pomalu.
• Kontaktní dermatokonjunktivitida: souvisí s používáním očních kapek.

Infekce
Pedikulóza (vši hlavové, vši pubické).

Chronické příznaky (>4 týdny)

Většina bakteriálních a virových infekcí spontánně odezní do dvou týdnů. Chlamydiové infekce a některé bakteriální infekce mohou způsobit chronickou konjunktivitidu trvající týdny nebo měsíce, pokud se neléčí.

Mikrobiologické vyšetření se nepovažuje za nutné v případě krátké anamnézy infekční konjunktivitidy, protože většina případů spontánně ustoupí. Léčba chronických infekcí však vyžaduje mikrobiologickou identifikaci původce. Mezi příčiny chronické konjunktivitidy patří:

• Persistující/recidivující infekční konjunktivitida.
• Chlamydie/trachom.
• Molluscum contagiosum.
• Toxická reakce.
• Přední limbická keratokonjunktivitida.
• Blefaritida.

Pokud jsou přítomny folikuly

S preaurikulárními lymfatickými uzlinami
Svědčí o toxické konjunktivitidě, molusku, pedikulóze.

Bez preaurikulárních lymfatických uzlin

• S herpetickými příznaky: naznačuje HSV konjunktivitidu.
• Bez herpetických příznaků: naznačuje adenovirovou konjunktivitidu nebo chlamydie.

Jsou-li přítomny papily

Zjistit typ výtoku

• Silný hnisavý výtok, otok víček: gonokoková infekce.
• Malý hnisavý výtok: bakteriální, jiný než gonokokový.
• Vodnatý výtok: alergický, atopický.
• Mukoidní výtok: zvažte vernální konjunktivitidu.

Viz také samostatný článek Červené oko, který se zabývá obecným posouzením a diagnostikou červeného oka v primární péči.

Léčba

Viz samostatné články Infekční konjunktivitida, Alergická konjunktivitida a Ophthalmia Neonatorum, kde jsou uvedeny další podrobnosti o léčbě těchto stavů.

Jiné typy konjunktivitidy

Cikatriciální konjunktivitida

Tím se rozumí skupina zánětlivých stavů postihujících spojivku. Vedou k jizvení (termín cicatricial znamená zjizvení), ztrátě funkce a případně i ke ztrátě zraku. Všechny by měly být urychleně odeslány k oftalmologickému vyšetření.

Příčiny primární cicatriciální konjunktivitidy
Mezi ně patří:

• Pemfigoid oční sliznice: předpokládá se, že jde o reakci přecitlivělosti II. typu postihující bazální membránu slizničních povrchů. Nejčastěji jsou postiženy ústní sliznice a spojivky. Léčba probíhá pomocí lokálních steroidů a antibiotik, ale akutní fáze onemocnění může vyžadovat systémovou imunosupresi.
• Erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza: tyto stavy jsou akutní vaskulitidy, které mohou být různými formami stejného onemocnění. Předpokládá se, že jsou výsledkem hypersenzitivní reakce III. typu. Léčba závisí na základním onemocnění; oční zánět však může být závažný a pravděpodobně bude vyžadovat jak lokální, tak systémovou léčbu.

Příčiny sekundární cicatriciální konjunktivitidy
Mezi ně patří:

• Trauma: jakákoli forma traumatu včetně chirurgického zákroku a tepelného, chemického a radiačního poškození může způsobit cicatrici.
• Chronická a závažná přední blefaritida: snížení slzného filmu spojené s blefaritidou může způsobit chronické podráždění a jizvení.
• Léky: mohou způsobit mírné až závažné podráždění. Tento účinek mohou mít systémové léky, jako je penicilamin, a lokální léky (mnohé, včetně timololu a pilokarpinu).
• Dědičná onemocnění: ektodermální dysplazie vede k abnormalitám vlasů nebo zubů, které mohou být spojeny s jizvením spojivky.
• Systémové problémy: mnoho zánětlivých a autoimunitních stavů může způsobit cicatriciální konjunktivitidu, včetně růžovky, Sjögrenova syndromu a nemoci štěpu proti hostiteli.
• Neoplazie: jednostranné onemocnění spojivky může vzácně představovat karcinom z mazových buněk, konjunktivální intraepiteliální neoplazii nebo spinocelulární karcinom. To je velmi vzácné, ale v případě obav se obraťte na urgentní oftalmologické stanovisko.

Léčba těchto stavů se bude lišit podle příčiny.

Syndrom povislých víček

Tento syndrom se nejčastěji vyskytuje u obézních pacientů se spánkovou apnoe. Noční ektropium víček má za následek kontakt spojivky s podestýlkou. Příležitostně může vést k jizvení rohovky. Dojde k otoku horního víčka a difuzní papilární reakci a může se objevit pannus. Dočasné úlevy lze dosáhnout mazáním a zalepením víčka. Definitivní léčba je chirurgická.

Obří papilární konjunktivitida

Jedná se o iritační konjunktivitidu, která vzniká postupně v reakci na dlouhodobé nošení kontaktních čoček, na obnažené rohovkové stehy nebo na přítomnost oční protézy. Je charakterizována hypertrofií papil, hlenovitým výtokem a v závažných případech ptózou. Léčba zahrnuje odstranění dráždivé látky spolu s použitím chladivých obkladů, lubrikantů a lokálních stabilizátorů žírných buněk.

Parinaudův okuloglandulární syndrom

Tento vzácný stav může vzniknout v důsledku nemoci z kočičího škrábnutí, tularémie, sporotrichózy, tuberkulózy, syfilis a infekční mononukleózy. Projevuje se celkovou malátností a jednostranným zánětem spojivek. Reaguje na léčbu základní příčiny.

Pedikulóza (vši hlavové, vši pubické)

Jednostranné/oboustranné onemocnění vznikající v důsledku kolonizace řas vší hlavovou nebo vší pubickou. Vyvolává svědění a na víčkách se objeví dospělé vši. Je třeba provést mechanické odstranění vší a jejich vajíček; na řasy se používá oftalmologická antimikrobiální mast. V případě výskytu vší na hlavě je třeba ošetřit i pokožku hlavy, zatímco v případě výskytu vší na stydkém pysku je nutná léčba proti vším na zbytku těla (léčba by měla být rozšířena i na sexuální partnery).

Přední limbická keratokonjunktivitida

Jedná se o neobvyklé, chronické onemocnění, které postihuje především ženy po padesátce s poruchou funkce štítné žlázy. Pacienti si stěžují na nespecifické příznaky typu konjunktivitidy (pocit cizího tělesa, pálení, hlenovitý výtok), které po mnoho let slábnou a nakonec odezní. V okolí horního limbu rohovky dochází ke ztluštění spojivky a vzniku rohovkového panusu. Mohou být přítomny bodové epiteliální eroze. Ke zvládnutí stavu se používají chladivé obklady, pravidelné mazání a příležitostně protizánětlivé léky.

Toxická konjunktivitida

Dlouhodobé (>1 měsíc) užívání aminoglykosidů, antivirotik nebo kapek s konzervačními látkami a nevhodné užívání volně prodejných přípravků obsahujících vazokonstriktory může vést ke vzniku iritační konjunktivitidy. Diagnóza se stanoví na základě vyloučení. Objeví se hyperémie spojivek a folikuly. Léčba spočívá v přerušení podávání inkriminovaného přípravku a používání podpůrných opatření (chladivé obklady, mazání bez konzervačních látek), dokud se příznaky nezklidní.