Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (VT) je porucha srdečního vedení, při níž změny v intracelulární regulaci vápníku zvyšují náchylnost ke komorovým arytmiím s následným rizikem náhlé smrti i přes strukturálně normální srdce. U postižených jedinců se obvykle vyskytuje synkopa vyvolaná námahou a arytmie je charakteristicky obousměrná VT.1
Povrchový elektrokardiogram obvykle nevykazuje žádné abnormality a diagnostika je komplexní a je založena na 24hodinovém elektrokardiografickém monitorování a zátěžovém testu. Užitečné jsou také testy s adrenalinem nebo izoproterenolem. I přesto zůstávají některé případy nediagnostikovány, přestože se klinicky projevují závažnou fibrilací komor (VF), původně klasifikovanou jako idiopatickou.2,3 V poslední době je k dispozici genetické testování. Byly identifikovány mutace až v 5 genech: v genu pro ryanodinový receptor (RyR2), který je nejčastější genetickou abnormalitou, v genu pro srdeční kalekvestrin (CASQ2),1 v genech kódujících proteiny těsného spojení, v genu pro kalmodulin a v genu KCNJ2.
Cílem této studie bylo zjistit klinické charakteristiky a užitečnost různých diagnostických testů u série 9 pacientů s katecholaminergní polymorfní VV.
Důvodem ke studiu těchto 9 pacientů (průměrný věk 16 let; 55,5 % žen) byla synkopa u 7, resuscitace po VF u 1 a patologický elektrokardiogram s mnohočetnými komorovými extrasystolami u 1. VF byla zaznamenána jako součást klinického průběhu u 3 pacientů (33,3 %), všichni před zahájením léčby betablokátory a po synkopě. Po zahájení léčby nebyly hlášeny žádné další arytmické příhody s výjimkou pacienta 2, u kterého došlo k příslušnému šoku v jediný den, kdy neužíval betablokátory (obrázek).
Pacient 2. A: Výchozí elektrokardiogram pacienta. B: Elektrokardiogram po intravenózní infuzi adrenalinu. C: Epizoda fibrilace komor s nástupem po sérii obousměrných komorových tachykardií zaznamenaná implantabilním kardioverterem-defibrilátorem po dočasném přerušení (na 1 den) léčby beta-blokátorem.
U 55,5 % pacientů nebyl na elektrokardiogramu zaznamenán žádný patologický nález (tabulka). Průměrný interval QTc byl 385 (SD, 26) ms (rozmezí 347-425 ms) a průměrná hodnota napětí vlny U byla 0,14 (SD, 0,12) mV.
Klinické a genetické charakteristiky 9 pacientů zařazených do série
| Pacienti | Pohlaví | Věk při stanovení diagnózy | Přítomný příznak | EKG | Zpoždění v diagnóze, měsíců | Vyšetření | Holterův | Epinefrinový test | Genetická studie | Definitivní diagnostika test | Léčba |
| 1 | F | 37 | Synkopa | Prodloužená PR | 0 | + | NSVT | NP | Negativní | Cvičební testování | BB |
| 2 | M | 14 | Synkopa | U vlna | 30 | – | NSVT | + | Ryanodin | Epinefrin | BB+ICD |
| 3 | M | 16 | Synkopa | U vlna | 14 | – | VF | – | Ryanodin | Genetický | BB+ICD |
| 4 | F | 19 | Synkopa | Normální | 2 | + | VE | NP | Ryanodin | Testování při cvičení | BB |
| 5 | F | 16 | Synkopa | Normální | 1 | + | VE | NP | Negativní | Cvičební testování | BB |
| 6 | M | 5 | Synkopa | Normální | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB |
| 7 | M | 1 | Synkopa | Normální | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB |
| 8 | F | 28 | SD/CRA | Normální | 156 | – | NP | – | Ryanodin | Genetický | BB+ICD |
| 9 | F | 8 | Abnormální EKG | VE | 6 | + | NP | NP | Negativní | Vyšetření | BB |
BB, beta-blokátory; CRA, kardiorespirační zástava; EKG, elektrokardiogram; F, žena; ICD, implantabilní kardioverter; LV, levá komora; LVEF, ejekční frakce levé komory; M, muž; NSVT, neudržovaná komorová tachykardie; PVT, polymorfní komorová tachykardie; SD, náhlá smrt; VE, komorové extrasystoly; VF, fibrilace komor.
Doplňujícím vyšetřením, které doplnilo diagnózu, bylo zátěžové vyšetření ve 44,4 %, 24hodinové Holterovo monitorování ve 22 %, epinefrinový test v 11,1 % a genetické vyšetření (včetně RyR2 a CSQ2) ve 40 %. Přestože u všech pacientů byly příznaky vyvolány značnou fyzickou nebo psychickou zátěží, někteří pacienti neměli patologické hodnoty při zátěžovém testování ani při epinefrinovém testu (tabulka). Zajímavé je, že zátěžové testy byly pro diagnózu neprůkazné u 3 ze 7 pacientů (42,8 %). U těchto pacientů bylo nutné provést epinefrinový nebo genetický test (tabulka). U pacientů 6 a 7 nebylo zátěžové testování provedeno, protože při 24hodinovém holterovském monitorování byla zjištěna obousměrná VT. Při všech 7 provedených zátěžových testech dosáhli pacienti submaximální tepové frekvence pro svůj věk. Proto byla kumulativní diagnostická míra pro jednotlivé diagnostické kroky 6 z 9 případů pro první krok zátěžového testu nebo 24hodinového Holterova monitorování, 1 ze 3 pro druhé vyšetření epinefrinového testu a 2 ze 2 pro genetický test, provedený jako poslední po negativních výsledcích všech předchozích testů. Celková citlivost genetického testu (výskyt mutací RyR2 a CSQ2) byla 6 z 9 (66,6 %), tedy podobná jako v předchozích studiích.
Důležitým parametrem je doba do definitivní diagnózy po vzniku příznaků. V našem souboru bylo průměrné zpoždění diagnózy 23,2 měsíce (medián 2 měsíce; rozmezí 0-156 měsíců). Během doby, kdy byla diagnóza opožděna, došlo u 3 pacientů ke klinickým příhodám. Některé z těchto příhod, jako například VF (1 příhoda) nebo synkopa (2 příhody), byly závažné.
Je vhodné poznamenat, jak navrhují Kraha et al ve svých studiích idiopatické VF2, že v naší studii bylo nutné rozsáhlé diagnostické vyšetření zaměřené na odhalení subklinických poruch vedení. Toto diagnostické vyšetření zahrnovalo genetické testy. V tomto ohledu byli zajímaví zejména pacienti 2 a 3.
Pacient 2 přišel na kliniku jako 11letý chlapec se synkopou vyvolanou cvičením. Výsledky všech konvenčních testů byly normální, a proto bylo nasazeno implantabilní Holterovo zařízení a zjištěna polymorfní VT. Po letech, při aplikaci diagnostického protokolu pro pacienty s idiopatickou VF, který zahrnoval farmakologické a genetické testy,2 byla epinefrinovým testem3 zjištěna obousměrná VT odpovídající polymorfní katecholaminergní VT (obrázek).
Pacient 3 je 16letý chlapec, který prodělal synkopu při plavání v bazénu. Doplňkové testy byly negativní (tabulka). Během jednoho roku měl epizodu VF. Epinefrinový test byl negativní, ale genetický test byl pozitivní na gen RyR2 s heterozygotní missense mutací K337N/g398923A>C. Stejná mutace byla zjištěna také u jeho otce a sestry.
Jak se odráží v našem souboru pacientů, katecholaminergní polymorfní VT představuje diagnostický problém, ačkoli včasná detekce je nezbytná vzhledem k vysokému riziku náhlé smrti u neléčených pacientů a dobré odpovědi na beta-blokátory.1 Společným jmenovatelem u našich pacientů bylo vyvolání synkop nebo komorové arytmie cvičením nebo psychickým stresem. Na tento stav je třeba myslet i v případě, že konvenční testy přinášejí negativní výsledky. Provedení genetických testů může být u těchto pacientů velmi užitečné a může pomoci stanovit diagnózu, a tím zajistit volbu vhodné léčby, která se někdy řídí aktuální zjištěnou mutací.2,4