研究デザイン
本研究は、2014年5月から2018年6月の間にオハイオ州立ウェクスナー医療センターで食道癌に対する胸腔鏡および腹腔鏡下Ivor Lewis食道全摘術を受けた患者112人の後ろ向き観察研究である。 この期間、食道がんに対するIvor Lewis食道切除術は171例実施された。 開腹（右後側胸部切開）食道切除術は41例、腹腔鏡および胸腔鏡下Ivor Lewis食道切除術は130例であった。 本研究では、腹腔鏡および胸腔鏡下Ivor Lewis食道切除術を受ける前にネオアジュバント化学放射線療法を受けた患者112例を選択した。 全患者のカルテと電子カルテをレビューし、非識別化された方法でデータを収集した。 本研究は、オハイオ州立大学施設審査委員会の承認を受け、インフォームドコンセントの要件が免除された。 すべての患者は、内視鏡検査、コンピュータ断層撮影（CT）スキャン、臨床歴、身体検査により、治療開始前に臨床的な病期分類が行われた。 内視鏡的超音波検査（EUS）は83.93％（94/112例）で、Positron Emission Tomography（PET）スキャンは食道切除術の前に112例すべて（100％）で実施された。 全例が胸腔鏡および腹腔鏡下食道全摘術の前にネオアジュバント化学放射線療法を受けた。 ネオアジュバント化学放射線療法はCarboplatinとPaclitaxelからなり、同時照射線量は45Grayから50.4Grayであった。 術前化学放射線療法は6-8週間で終了した。
全例に心負荷試験、肺機能試験、病歴聴取、身体検査を行い、術前リスク評価を行った。 急性心筋梗塞の既往、冠動脈バイパス術や経皮的冠動脈ステント留置術の既往がある場合は、心臓の併存状況を記録した。 慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、喘息、肺気腫、慢性気管支炎の診断歴がある場合に併存疾患として記録された。 術前の駆出率は心エコー図から求めた． 強制呼気1秒量（FEV1）および拡散能（DLCO）％予測値は、術前の肺機能検査報告書から記録された。 ECOG performance status scoreが2以上の患者は、腹腔鏡および胸腔鏡下Ivor Lewis食道切除術を受けることは通常選択されない。 患者は食道切除術の平均18.2日±14.7日前に診断的腹腔鏡検査と胃の血管除去術を受けた。 腹腔鏡下および胸腔鏡下Ivor Lewis食道全摘術の術式
本シリーズの全例に対する腹腔鏡下での胃管移動および準備作業は、minimal access general surgeonである著者KAPが行った。 患者は仰臥位で手術台上に位置する。 麻酔科医によりダブルルーメンチューブ、動脈ライン、硬膜外カテーテルが留置される。 食道腫瘍の位置を確認するため、食道胃十二指腸内視鏡検査（EGD）が行われる。 腹部の針による気腹の後、腹部手術のために5つの腹腔鏡ポートが設置される。 その内容は、臍の上約4cmの正中線左側に10mmポート、左上腹部12mmポート、左中腹部5mmポート、右上腹部15mmポートである。 自己保持型リトラクターを心窩部位に設置し、肝臓の左側節を後退させ、食道裂孔を露出させる。 右胃上行動脈を温存しながら超音波解離で胃靭帯を切断し、大弯部を移動させる。 この剥離は胃上膜動脈起始部の高さまで行う。 正式なKocher maneuverは幽門が食道裂孔の高さまで到達するために必要な場合を除き行わない。 胃底部靭帯を切開し、食道裂孔を円周方向に剥離し、遠位食道周囲にPenroseドレーンを留置する。 遠位食道は下肺静脈の高さまで移動し、上腹部および下縦隔リンパ節を標本と一緒に維持するように注意する。 胃を完全に動かした後、小弯に沿ってEndo GIA endoscopic stapler (Medtronic, Boulder, CO)を複数回使用し、5cm幅の胃導管を作成する。 その後、胃管は食道胃切除片の遠位側に縫合される。
すべての症例の胸腔鏡部分は、一般胸部外科医である著者REMによって行われた。 右胸腔鏡検査では、患者を左側臥位とし、3つの右胸腔鏡ポートと肋骨を広げない小さなアクセス切開が利用された。 10mm胸腔鏡は第8肋間腔後腋窩線に12mmポートを設置。 第5肋間前腋窩線に12mmポートを設置し、第9肋間に3cmのアクセス切開を行い、検体の取り出しとEEAサーキュラー・ステープラーの設置を行う。 肩甲骨の先端下に12mmポートを設置する。 食道とリンパ組織は裂孔から周方向に奇静脈の上約2cmまで剥離する。 食道は奇静脈の高さでEndo GIAステープラーで直線的に切開する。 その後、胃管にねじれが生じないように注意しながら、胃管と検体を右胸に静かに引き込む。 25mmのアンビル（OrVil, Medtronic, Boulder, CO）を食道切開部のステープルラインの小さな食道切開部から経口腔的に通過させる。 胃管先端の胃切開部から挿入した25mmエンドツーエンド吻合（EEA）ステープラー（Medtronic, Boulder, CO）でアンビルを接合し、吻合を完了する。 EEAステープラーピンを大弯にそって展開し、食道胃吻合を形成する。 その後、直視下で経鼻胃管を胃管に通す。 その後、Endo GIAステープラーを2-3回使用し、胃切開部を切除する。 吻合部は冗長な卵膜または縦隔胸膜で覆われる。 術後6日目にバリウム嚥下検査を行い、食道胃吻合部の漏れを評価する。
術後合併症として、吻合部漏れ、導管壊死、吻合部狭窄、肺炎、呼吸不全、気胸、気道瘻、心房細動、気胸、無気肺が報告されている。 術後合併症の重症度はClavien-Dindo重症度分類システムを用いて評価した。 吻合部リークは、造影食道図上で食道胃吻合部の経口造影剤の滲出を観察し、および／または直接臨床観察により診断した。 コンジットネクローシスは、完全な吻合部剥離とコンジット虚血を伴い、完全胃切除と食道迂回術を必要とした症例が報告されている。 呼吸不全は，術後の孤立性呼吸機能障害に対して再挿管が必要となった症例，または急性低酸素血症に対して高流量酸素吸入を開始した症例と定義した。 肺炎は、胸部画像検査で発熱を伴う浸潤が認められ、抗生物質による治療が行われた場合に診断した。 術後死亡は、入院中または食道切除術後90日以内に発生した死亡と定義した。 術後のICUへの入室、退院後30日以内の再入院も記録した
統計解析
カテゴリー変数は絶対数および頻度で報告した。 連続変数は正規分布の有無を検定し、必要に応じて標準偏差（SD）付きの算術平均値、または中央値および四分位範囲（IQR）で報告された。 全生存期間は、手術日から死亡日まで算出し、生存者については最後の追跡調査の日で打ち切った。 無病生存率は、手術から疾患の再発または死亡までの期間と定義され、最終フォローアップで打ち切られた。 全生存期間と無病生存期間はKaplan Meier法により推定し、log-rank検定を用いて比較した。 統計解析は、SAS 9.2統計ソフトウェアパッケージ（SAS Institute, Cary, NC）を用いて行った。 有意差は確率が0.05未満である場合に有意とした。