Abstract
強迫性障害は依然として不安障害と考えられているが、歴史的には強迫性症状が精神病性、いわゆる分裂強迫障害またはサブタイプとしてより適切に考えられるかという問題が常に存在している。 本稿では、10代後半に突然発症した衰弱性強迫症状を有する中年男性の症例を紹介する。 発症と症状の性質、およびこれまでの治療がうまくいかなかったことから、この症例は一次性精神病性障害としてアプローチされた。 神経遮断薬未使用のこの患者は、低用量の抗精神病薬による治療と、神経可塑性をモデルにしたサイコダイナミック心理療法に著しい反応を示した。 この症例は，不安障害，気分障害，精神病の区別があいまいであり，適切な基礎疾患に対処することで転帰が改善することを示すものであった。 はじめに
強迫性障害（OCD）は、少なくともDSM-IVの衰退期には、現象的にはまだ不安障害とみなされている。 しかし，OCDと精神病性障害との関連は1世紀以上前から指摘されており，精神医学的には「分裂強迫症」という俗称が，診断上の下位分類にはないにしても，長年にわたって文献に残っている。 DSMが「洞察力が乏しい」を指定詞として認めたことによって生じた診断上のジレンマは、特に妄想、強迫観念、過大評価の観念を区別することに関して、以前から指摘されてきたことである。 OCDと精神分裂病の併存率に関する初期の研究と最近の研究との間には食い違いがあり、20世紀前半の研究者は1〜3.5%とし、後者の研究者は薬によるOCDをコントロールした上で約14%としている … しかし、より興味深いのは、強迫症状が精神病症状に対する効果的な防御機構であり、時には精神分裂病を完全に寛解させるという初期の理論である。 この理論は、神経伝達物質理論やfMRIの登場によって明らかに無視されるようになった。 しかし、ここでは、思春期後半に発症した重篤で衰弱したOCDの症例が紹介されており、治療における病因としての作業仮説は、この患者が10代から20代前半の青年期に繰り返された精神病の発作を避けるために、大規模な強迫観念-強迫構造を構築したというものであった。
2 症例提示
地域精神保健センターに初めて外来受診した患者は41歳、大学教育を受けた独身男性で、重度のOCDと鬱症状の24年間の既往歴があった。 以前通院していた精神科医が毎月ゾロフトを処方し続けていた以外には、当院に来るまでの10年以上、地域社会で一貫した精神医学的フォローアップを受けていなかった。 患者の主訴は、最近恋愛関係を解消したことによるうつ病の悪化であった。6か月間毎月会っていた19歳のエスコートが、電話にもメールにも応じず、もう会うこともないと言ってきたのである。 この患者は、この数ヶ月前から当センターで毎月開催されているOCDサポートグループに参加しており、インターネット検索で精神科の個別診療が可能であることを知った。
患者には入院歴はなく，自殺未遂やその他の暴力歴はなかった。 17歳から強迫症状に悩まされ，28歳からは同障害による二次障害のために州・連邦政府の補助を受けている。 患者は、現在のOCD行動を4つのカテゴリーに分類している。 (1)顎をハンガーでつつくような感覚、(2)皮膚や髪、特に髭を整えることに執着し、会話中にしばしば思考停止状態に陥る、(3)ガラス面や光沢のある表面の傷にこだわる、(4)女性や身体的完璧さの観念にとらわれる、である。 このような場合，”next “をクリックすると，”next “が表示されます。 現在、患者は毎日の身づくろいに数時間かかり、シャワーは時間がかかるため週に2回、排便は同じ理由で3日に1回である。 食事は一日一食、コートは着ず、運動もしない。 歯磨きは時間がかかるのでしなくなったが、毎月クリーニングをしている。 掃除に時間がかかるので、オナニーもしない。 月に1回程度、エスコート嬢に会っている。 ゾロフトによる性的副作用を経験したことはないと否定しているが、経験を最大にするために、性行為の予定日の4日前に薬を休んでいる。 この患者はOCDについて非常によく読んでおり、しばしばニュースレターに寄稿し、研究、論文、権威あるものを頻繁に引用している。
患者の抑うつ症状は、特定のOCD症状の強さによって異なるが、全体的にゾロフトでよく管理されている。 薬物療法の増強として非定型抗精神病薬を提案したところ、以前は快く受け入れてもらえたが、断固として抵抗された。
患者は17歳のときに初めてOCDと診断された。 発症は突然で，高校の体育館でサッカーの練習のための撮影をしているときに，ドアの裏にぶら下がっている針金のコートハンガーに目が留まったと報告している。 彼は、ハンガーがほどけ、内側から顎を突いてくるという考えに、突然、強くとらわれるようになったのです。 その思いがあまりに鮮明だったので、実際にその痛みを感じていることを報告した。 それ以来、彼の強迫観念は、それに付随する進化した強迫観念とともに成長し、繁栄していった。 彼の病歴で不変なのは、この突き刺すような感覚であり、それは一度も改善されたことがない。 この患者は優れた記憶力を誇っているが、17歳から18歳の間の出来事を思い出すのは非常に困難である。 しかし、一流大学の大学1年生のときに症状が悪化したことは覚えている。大学時代には、世界でもトップクラスの2つの施設でセラピストや行動学の専門家に診てもらい、そのときに複数の医学試験を受けたが、いずれもわずかな成功に終わっている。
患者はまた、大学3年のときに、顔の手入れをよく管理するために電気分解治療を開始したという、特に注目すべきエピソードも報告している。 彼は、これが暴露療法の一環であったことを断固として否定している。 彼は、最初の治療の最初の1分間で、自分の顔が赤くなるのを見てパニックになったと報告している。 彼は施設から逃げ出し、車の中で過呼吸になり、この出来事が不安の水門を開けてしまい、それ以来ずっと苦しんでいると報告しています。
患者は大学卒業後、数年間精神分析医に会い、現在も服用しているゾロフトも処方された。 ボストンとニューヨークで断続的に専門職として働き、仕事の合間に実家に戻り、それぞれの場所で異なる臨床家に診てもらった。 1年以上仕事を続けたことはなく、初級職以上に昇進したこともない。 若い頃に恋愛関係になったことはあるが、数カ月以上続いたことはない。 2005年からは専らエスコート役として診察を受けている。 1999年に生活保護を受けるようになってからは、それ以上の治療を受ける余裕がなくなり、本人が言うように、”自分の強迫観念や強迫を論理的な結論まで自由に探求することができた”。 儀式の強度と長さは大幅に増加した。 この時期の唯一の治療的交流は，地域の様々な支援グループに参加することであり，そこでは「OCD-light」を持つ人々の先輩としての役割を楽しんでいた。 自殺や同性愛の既往はないが，自殺について哲学的・実存的な話をすることが多い。 皮肉なことに，彼は自分の無神論を自殺に対する主な防御因子として指摘しており，これが自分のすべてであることを知っているから，決して自殺はしないと述べている。 本人に重大な薬物使用歴はない。
患者の病歴は，強迫性障害発症の1週間前にサッカーをしていて脳震盪を起こしたことが重要であった。 意識障害や入院はなく，それ以外の副作用はないと報告されている。
発達面では，患者と母親は出生前あるいは周産期の問題を否定している。 患者はトイレトレーニングに問題があったと報告しているが，母親は問題を否定している。 身体的・性的虐待の既往はないが、患者は父親が「ひどい気性」で「仕事や家庭に対応できない感情的な人」であったと述べている。 子供の頃、父親を “嫌い “と言っていたこともある。 彼の唯一の兄弟は弟で、「平凡を絵に描いたような人」であり、彼は自営業を営み、結婚して2人の幼い子供がいる。 姪、甥、義妹との関係は良好で、幼少期には母親と兄との関係も良好であったとのことである。 両親は教育者であり、彼は中学2年生まで公立学校に通っていた。 高校は私立の高級校に通い、「適応不良」のため1年生を留年している。 患者は、その学校で周囲の経済的な不一致を強く意識していたことを認めている。 彼はスポーツ万能選手で、1年目から学業成績もよく、不登校もありませんでした。 治療中にもかかわらず、患者は大学を4年で卒業し、教育学の学位を取得した。
この患者は、溜め込みのためにアパートに住むことができず、現在は離婚した両親の家を週替わりで行き来する生活をしています。 高校や大学時代の親しい友人とは今でも交流があり、文学的な職業に就きたいという願望も持っている。 また、政治的な関心も高く、時事問題を読み、強い意見を持ち続けており、OCDに関する最新の文献にも目を通している。 議論
Ptは当初、魅力的で、明らかに知的であり、洞察力があり治療に対して熱心であると思われた。 しかし、この患者は自分自身を「このOCDの体に閉じ込められている」と考え、明らかに自分の運命に諦めているため、治療は当初困難であった。 彼は自分の苦境を非常に知的なものにしており、強迫観念や衝動、不安などを淡々と、しかも長々 と述べていました。 彼は、最初から行動療法に興味がないことを明言していた。 「先生、悪気はないんですが、私は世界最高の医者に診てもらったんですが、助けてもらえなかったんです」。
治療が進むにつれて、患者はOCDを克服しようとするよりも、自分のOCDに没頭していることが明らかになり ました。 彼は精神薬物療法のすべての試みに、快く、しかし断固として抵抗しました。 行動療法の試みにも断固として抵抗しました。 洞察力重視の治療が持つ自己愛的な性質は明らかに彼にとって魅力的であった。 しかし、この患者は自己愛性人格障害の顕著な徴候を示すことはなかった。 彼はいつも非常に友好的で礼儀正しい人であった。 彼は話をよく聞きます。 彼は感謝し、要求することはない。
代替療法を求めるにあたって、この患者の病歴で最も印象的だったのは、17歳のときにロッカールームで突然劇的に発症したこと、その後の記憶が曖昧であること、そして2年後に電気分解中に2度目の強力な奇妙なエピソードでそれが強化されたことであった。 この2つのエピソードは、患者が自分の歴史の中で最も注目に値すると考えるもので、いずれもその影響は続いている-突き刺すような感覚は残っているし、患者はいまだに髭を剃ろうとしない。 特に突き刺す感覚は身体的な妄想として扱われ、そこから一次精神病性障害とみなすというアプローチがとられた。実際、この患者は17歳のときと19歳のときに、強迫観念と強迫行為の精巧なシステムを構築して精神病性障害をうまくかわしている。 このことは、常にセラピストにオープンであることを要求していた患者と率直に話し合われた。 彼は、その可能性について考え込んでいた。 このアプローチを支持する証拠に、この患者は低用量であってもリスパダール増強剤に顕著な反応を示した。 最終的に増量作戦に同意させるのは苦労しましたが、夜間0.5mgの用量で、白人はOCDはそれほどでもないが、気分は劇的に改善したと報告しました。 彼は自分で増量するようになったが、それは薬を飲むときの儀式によって妨げられている。 現在、夜間2mgまで投与しているが、気分の持続的な改善とともに、儀式的行動にも若干の主観的な改善が見られる。
心理療法的には、ジェフリー・シュワルツのOCDにおける神経可塑性に関する研究により、アプローチしています。 このアプローチは、一般的に従来の行動療法とは逆で、セッション中は基本的にOCDを完全に無視し、そこから神経回路を再構築しようとするものです。 シュワルツ博士は通常マインドフルネスをセッションで用いますが、このケースではより伝統的なサイコダイナミックコースを選択しました。 これは、数週間後、患者がセッションで儀式をほとんど行わなくなるという顕著な効果をもたらしました。
この患者は、研修生である筆者が他の施設でのフェローシップに移らなければならなくなるまでの1年間、こうした方法で毎週治療を受けていた。 改善は、1年の間にその患者において心理社会的に測定され、彼が再びスポーツを見ることができたこと（彼は護衛と別れて以来できなかった）、彼が再び護衛に会うことができたこと（奇妙な方法で成功を測定）、そして彼の父親との関係が大幅に改善したことが報告された。 一次精神病性障害のさらなる証拠は、終了段階で明らかになった。このとき、患者は、さまざまな形で、しかも異例なことに、絶対的な激怒や病的な落ち込みを示しながらセッションに参加した。 それによって、根底にある感情の深さが証明された。そのため、患者は、またしても非常に常軌を逸して、あるときは地元の自殺ホットラインに電話をかけ、別のときは地元の入院患者研究への入院のための審査手続きを行った。 これらの不安は、患者、その両親、この臨床医、そして次の臨床医が参加する家族会議で解決された。 精神外科手術という選択肢について患者とその家族と率直に話し合い、イライラや怒りといったよりネガティブな思考を、反省的あるいは執着的でない方法で解釈する方法を患者に再教育するプロセスが開始された。 結論として，この症例は気分障害，不安障害，精神病の重なりの複雑さを示している。 しかしまた、主な根本的な問題をうまくターゲットにすることで、たとえ何年も治療がうまくいかなかった後でも、劇的な効果が得られることを説明している。 このケースはまた、精神分裂病の初期の理論家たち、つまり強迫症状が実際には精神病の予防になるかもしれないと示唆した人たちの小さな正当性を証明するものでもある。 また、PANDASの可能性については、検索しても10代の症例は見つかりませんでした
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