Tension-free vaginal tape (TVT): our modified technique-effective solutions for postoperative TVT correction

Steps

Step 1

患者を水平背割りの体位にさせます。 消毒後、経尿道的フォーリーカテーテルで膀胱を空にする。 局所麻酔薬(0.5%リドカインとスプラレニン)を恥骨門のすぐ上の腹部皮膚から恥骨の裏側に沿ってRetzius腔まで注射する(Fig. 1)。 恥骨の上縁の上に小さな切開を2箇所入れますが、ここは後でTVTの針を上まで持ってくる場所です。 次に腟壁の下と尿道口の下約1cmのところに局所麻酔薬を塗布する。 指先で操作しながら、恥骨の周囲に長く曲げた針を誘導し、Retzius腔と骨盤筋膜に膣内浸潤させるのです。 局所麻酔薬は50-80mlまで追加され、しばしば静脈内鎮静剤（例えばレミフェンタニルやウルティバ）が補充される。

Step 3

この切込みから側方に、レキサーシザーで尿道の両側まで鈍感で厳密に膣下離開する（図3）。 プロリーンテープの幅に合わせた2本のトンネルを膣筋膜の下に作り、挿入されたプロリーンテープが膣粘膜に影響を与え、問題を起こさないようにします（

Step 4

準備した右の傍尿道切開部にTVT針を挿入するとき、ストレートメタリックインサーターは尿道や膀胱を左、背側に寄せる働きをします (図4)。 まず、針の先端を右膣下トンネルから尿道横隔膜に向けて曲げ、正確に斜めに回転させます。

Step 5

針のハンドルを下げ、指先のコントロール下で、骨盤内筋膜を穿刺します。 針は恥骨の裏側に沿って後腹膜腔からレツィウス腔を通り、腹部皮膚切開の方へ導かれ、そこで針は引き上げられる。 そこで針を固定し、金属製のハンドルを切り離します（図5）。 骨の裏側を “削る “ように、恥骨に沿って針を（鋭角に）誘導することが重要です（Fig.6）。 この方法は膀胱穿孔などの合併症を防ぐもので、特に以前の手術で Retzii 空洞の周りに術後瘢痕が残っていた場合などに有効である

膀胱鏡検査に入る前に、尿道の左側で2番目の針でステップ4と5が繰り返されます。

ステップ6

金属製の直進カテーテルガイドを取り外し、膀胱を400mlの生理食塩水で細胞診の準備にします。 細胞診は70度のStorz光学系で行うため、膀胱粘膜の全領域を検査することができる（図7）。 穿通した場合は、TVT針を膣から抜去し、再度、膀胱鏡検査を行う。

合併症の治療

手術中に見られる合併症としては、膀胱穿孔（最大11.6%）と出血（最大3.3%）である。 排尿障害（最大17%）は術後最もよく見られる合併症で、しばしば再手術につながる。 スリングが尿道周囲にきつく配置されると（図9）、傾斜角度が45度未満になるため、尿閉のリスクが高まり、超音波検査で診断されます

テープが張る原因は単なる異所性でなくてもよいのである。 Proleneメッシュの構造が牽引力を保持するため、スリングが正しく設置されたにもかかわらず、術後の閉塞や尿道の隆起のリスクとなるのです。 例えば、プラスチックシートの剥離により、術中にテープ構造内の牽引が起こり、それが術後、尿道周囲のスリングに移行することがある。 したがって、同じスリングを緩めたり締めたりするような術中調整を繰り返すことは避けるべきです。

尿閉（>100ml）および／またはTVTがきつく装着されている場合（超音波診断で診断）、以下のように進めています。 (尿道の拡張やヘガーハンドルによるテープの伸展など、テープを狭め、メッシュの安定性を低下させる一般的な方法は、もはや使用しません。)

局所麻酔や鎮静剤（静脈注射）によりTVTを緩める

プロリーンテープの露出には、尿道下コロトミーに用いたVicryl縫合を外す必要があります (図 10). その後、スリングの片側をOverhold clampで把持する。 患者さんに咳をしてもらいながら、術者は矯正をしすぎないように常に注意を払いながら、慎重にTVTの緩みを進めていきます。 ほとんどの症例で、Proleneテープの緩みは成功した。 しかし、TVT Proleneメッシュ以外のテープ材では、メッシュの構造が異なるため、困難であった。 TVTの矯正が成功すれば、通常の方法で大腸切除術は終了する。 このようにTVTを緩めることができるのは、術後14日間だけである。 しかし、テープがきつすぎて、数週間、数ヶ月、あるいは数年後に患者に症状（例えば、痛みや性交疼痛症、尿閉など）が現れたらどうするのだろうか？ 文献には2つの解決策が示されている。 1つ目は、テープを完全に除去し、新しく調整したTVTを挿入することです。 この方法はかなりの組織外傷を伴い、術後合併症がないとは言い切れません。 もう一つは、テープの尿道下分割術である。 この方法は、ストレス性尿失禁の再発を抑えるために、術後2ヶ月以内に組織が一定の硬さになることが望ましいとされています。 そこで、我々はプロレンインターポネートによるテープ伸展の個別調整法を開発した。

TVT長さの延長

ステップ1

配置したテープのすぐ下に、水平距離約1.5cmにわたって腟粘膜を切離します（Fig. 11）。 露出したスリングは結合組織から慎重に剥離し、両側（約3cm）に移動させる。 オーバーホールドクランプが両側の端を固定すると同時に、テープは尿道下で半分に切断できる。

Step 3

新たに調整したテープの張力をテストし、出血を抑え、膣粘膜を再縫合します (図13). 術後は抗生物質を投与します。 これまでに12例のTVT延長術を施行した。 患者は18ヶ月間、眼圧計と超音波検査でフォローアップされ、良好な臨床結果を示した。 しかし、3例でテープの浸食が見られた。 1例では、局所的なエストロゲン療法によって解決することができた。 もう1例では、エストロゲン療法はうまくいかなかった。 そのため、テープを露出させ、動員された膣組織で覆う必要がありました。 その後、術後1年間は合併症もなく経過した。 性交疼痛症の患者1例は他院で治療し、TVTを完全に除去した。 ここでは、その結果に関するデータはない。 私たちの経験から、現在ではTVT延長のたびに、持続的な局所エストロゲン療法を勧めています。 さらに、可能であれば、結腸切除術の閉鎖時に、TVTをさらに動員した膣組織でカバーする必要がある。 新しく適応したTVTの張力を確認し、小腸切開を閉じる

TVT長さの短縮

尿道周囲のテープが緩すぎるとTVTは効果的ではありません。

ステップ1

再びテープを露出し、結合組織から切り離し、2つのオーバーホールドクランプで固定します（図14）。

ステップ2

Prolene-interponate (4 cm×1.5 cm) を切断したテープの後ろに貼り、個々に修正した端を一つ結びで縫合します（図15）。 再び、膣粘膜の一般的な閉鎖が続きます。

で閉鎖する。