幻覚とは、外部刺激のない状態で知覚され、それが現実であるという強い感覚を伴うものである。 統合失調症の診断上の特徴であり、この障害を持つ人の60％～70％に生じると推定され、幻聴が最も一般的であるとされている。 しかし、幻覚は病気と関連するだけでなく、健常者にも起こる可能性があります。 例えば、様々な国で行われた6つの地域調査のデータによると、小児および青年の7％～30％が幻覚を経験したと報告しています1。配偶者の死後の悲しみという背景では、遺された配偶者の3分の1から2分の1が故人の幻覚を報告します2、3。異文化の影響も現実と想像の区別や、イメージや考えを視覚化することの正常性に影響を与えている可能性があります4。 例えば、ピンポン玉の半分を目の上に置き、滝の音の録音を数分間流すと、鮮明な夢のような視覚イメージが引き起こされる人もいる5。幻覚の神経生物学的基盤は、統合失調症患者を対象に最も頻繁に研究されているが、健常者の幻覚現象を調べる研究も有益である場合がある。 しかし、患者と健常者で同様のメカニズムで幻覚が生じるかどうかは、現在のところ不明であることに注意が必要である。
統合失調症などの精神疾患における幻覚の原因となる脳メカニズムの解明は、どの程度進んでいるのだろうか。 精神疾患の様々な複雑な症状の中で、幻覚は比較的個別的で正確に定義された症状であり、それゆえ関連する脳内メカニズムを理解するのに適しているのではないかと思われる。 幻覚のメカニズムを研究する最初のアプローチとして、心理的に正常な人に病変による幻覚が起こることが研究され、一般に病変は幻覚の感覚様式（例：聴覚、視覚、体性）の脳経路にあることが判明している6）。 例えば、シャルル・ボネ症候群で見られる複雑な幻覚は、黄斑変性症などの視覚系の損傷や、眼球と視覚野の間の中枢神経系経路の病変によって起こることが多い7
最近では、幻覚の発生に関わる脳領域や回路を理解しようと、神経画像技術がかなり広範囲に使用されてきている。 幻聴を経験する統合失調症患者が最もよく研究されている。 幻聴の基盤は、正常な聴覚、言語知覚、言語産生を司ることが知られている脳領域にあると予想される。 これらを簡単にまとめると、純音とピッチの知覚に関与する一次聴覚皮質は、上側頭回の背面に位置する。 この周囲には、音声の音素的特徴（意味ではない）のような、より複雑な聴覚シーケンスの識別に関わる二次聴覚連合野がある。 中側頭回には、理解可能な音声に反応する連合皮質もある。 2つの主要な言語中枢は、言葉の意味を物体や概念と結びつける、後側頭葉と頭頂葉にあるウェルニッケ野と、文の生成に関わる下前頭回にあるブローカ野である。 さらに、情動や注意に関与する前帯状皮質は、発話を行う行動的な駆動力に関与していると考えられ、背外側前頭前皮質は、聴覚的認識の自発性と非自発性の感覚を提供すると考えられる。
Allen and colleagues8は、”幻覚する脳 “に関する神経画像所見の優れた総説を最近提供している。 精神分裂病患者における幻覚は、中枢神経系の構造、機能、接続性の変化と関連して研究されてきた。 幻聴患者の構造的神経画像研究において最も一貫した所見は、一次聴覚皮質を含む上側頭回における灰白質体積の減少であった。 ある大規模な研究では、背外側前頭前野の体積減少も報告されており、前頭葉と側頭葉の相互作用に欠陥があることが、幻聴が不随意であることの経験に寄与している可能性が示唆されている。 幻覚体験者の機能賦活研究では、一般に言語野と一次聴覚野の活動増加が報告されており、上・中側頭回が強く関与しているが、他の様々な非感覚皮質および皮質下領域も関与していた。 幻聴を経験する統合失調症患者の拡散テンソル画像や機能的磁気共鳴画像による神経結合を調べたいくつかの研究では、側頭、前頭前野、前帯状領域の間の結合が変化していることで一致している。
幻聴の起源に関する主要な概念の1つに、幻聴を感じる人は内部から生じた音声（または感覚刺激）を外部からのものとして誤って帰属しているかもしれないという考え方がある9。 興味深いことに、Blakemoreら10は、「なぜ自分をくすぐることができないのか」に注目することで、この現象に対する窓口が得られる可能性を示唆した。 彼らは、自分で生成した触覚刺激やその他の刺激（例えば、自分でくすぐる）の経験は、外部から生成された刺激（例えば、他人にくすぐられる）に比べて減衰するが、それは、自分で生成した刺激の感覚的結果を予期しているからだと提唱している。 彼らは、健常対照者は、実験者による触覚刺激よりも、自分でくすぐった方が、強くない、くすぐったいという経験をすることを示した。 一方、幻聴や受動性現象（自己と他者の境界感覚の喪失）を持つ参加者は、2種類の刺激を弁別しなかった。 このような自己生成行為の誤帰属の基礎となるメカニズムは、まだ解明されていない。 このような自己監視の欠陥は、行為を開始する脳領域とその行為の感覚的結果を知覚する領域との間の結合の欠如（すなわち、付随的放電機構の不全）から生じるという仮説がある11。この概念を支持する証拠として、いくつかの研究では、発話または文章を完成するよう求められた統合失調症患者において前頭側頭部の機能結合の低下が認められ、これは特に幻聴のある患者において顕著に見られた12,13。 Blakemoreら14は、自己生成刺激と外部刺激を識別するために必要なもう一つの要素が、感覚刺激の空間と時間における正しい配置であるという実験的証拠を示している。 最近の研究では、統合失調症患者、特に受動性症状を示す患者では、時間間隔の判断に障害があることが示されており、これが情報の時間的調整の障害に寄与している可能性があると考えられている15,16。 自己と他者をどのように区別するかについて神経生物学的レベルでより深く理解することは、明らかに幻覚の理解に関連し、タイミングの神経生物学への洞察もまた関連することが証明されるだろう。 Szechtmanら17は、催眠状態にある人において、実際の外部の話し声を聞いたときや催眠下で幻覚を見るように指示されたときに右前帯状皮質が活性化し、話し声を想像したときには活性化しないことを報告した。 このことから、前帯状皮質は、音声を外部に帰属させることに関与している可能性が示唆された。 しかし、Allenらが指摘するように、この研究では、（催眠下で幻覚を見ることができない）対照者も、実際の発話を聞いたときに前帯状皮質が活性化すると予想されたが、そうならなかった。 興味深いことに、Razら18人は、催眠暗示に反応する催眠効果の高い人（幻覚を伴わない）において、前帯状皮質の活性化が変化することを実証している。 このことは、前帯状皮質が催眠暗示それ自体に関与している可能性（または、外部ソース（おそらく催眠術師）にコントロールを帰属させること）を提起し、この種のモデルの解釈が複雑であることを示している。 幻覚と妄想はREM睡眠の典型的な特徴であるため、幻覚に対する洞察を提供する可能性が示唆されてきたもう1つの正常状態は急速眼球運動（REM）睡眠である19。 例えば，Blagroveら20は，レム睡眠中に夢から覚めたとき，女性（男性ではなく）は自己生成刺激と外部生成刺激のモニタリングに欠損を示したと報告している。 また、前帯状皮質、前頭前野、運動前野、小脳皮質によるこれらのシステムの制御が弱くなることも、このモデルの特徴である。 基本的には、幻覚には、正常な聴覚や言語とそれらの制御に関与することが知られている神経回路の活動の変化が関与しているという予想が、神経画像データによって確認されたようである。 しかし、この変化した活動がどのようにして生じるのかという大きな疑問は、まだ解決されていない。 Behrendt21は、視床皮質ネットワークにおけるガンマ振動の同期から知覚経験が生じるという考え方に基づき、示唆に富む仮説を提示している。 この振動活動は通常、感覚入力と前頭前野および大脳辺縁系の注意メカニズムによって制約を受ける。 統合失調症患者では、外部からの感覚入力による視床皮質ガンマ活動の変調が損なわれており、感覚入力がないときには注意メカニズムが優位な役割を果たすようになっているという証拠が得られている。 これが幻覚の原因となることもある。 さらに、統合失調症に特徴的なストレス・過覚醒状態や神経化学的変化（ニコチン受容体異常、ドーパミン作動性亢進など）は、感覚入力と視床皮質活動の切り離しや注意メカニズムによる視床皮質回路の病的活性化を促す要因になり得る。 したがって、ガンマリズムの調節と情報処理におけるその役割の理解は、幻覚やその他の統合失調症の症状の神経生物学を理解する上で特に適切であると思われる。 最近，パルバルブミンを含む介在ニューロン（統合失調症では減少することが知られている）がガンマ振動の生成に重要な役割を果たすことを立証した優れた研究22,23は，実験動物における基礎的な神経科学研究がこの分野にいかに貢献しているかを示す例となっている。 これらの試験では、治療抵抗性の幻聴を経験している精神分裂病患者の右側頭頂葉皮質に低速のrTMSが行われた。 うつ病の治療で脳の興奮性を高めるために用いられる高速のrTMSとは対照的に、低速のrTMSは脳の興奮性を低下させるために用いられた。 これらの研究の最近のメタアナリシス24では、rTMSは平均効果量0.76で、幻聴を有意に減少させたことが示されている。 比較のために、著者らは、治療抵抗性統合失調症患者におけるclozapineと定型抗精神病薬の効果のメタアナリシスでは、Brief Psychiatric Rating Scale25の総得点をアウトカムとして、平均効果サイズが0.48であることを指摘している（ただし後者のメタアナリシスでは、特に幻覚について研究することを目的としていない）。 2074>
全体として、文献は、幻覚のような高次の精神的過程を調査することに固有の不可解な課題を反映している。 ヒトを対象とした研究では、神経過程が幻覚と相関していることが示されるだけで、幻覚を決定的に引き起こすことはない。 因果関係を証明するために、動物モデルがしばしば用いられてきた。 行動観察によれば、サルやイヌのような動物は、発声が自分からなのか他の動物からなのかを識別する能力を持っていることが示唆される。 したがって、異常な状況下では、内部で生成された音の表現を他の動物から来たものと勘違いする可能性があると予想される。 しかし、このような「幻覚」の存在を行動学的に評価することは困難である。 26,27 しかし、幻覚様行動と分類されるような変化（例：非視覚的刺激に対する反応、長時間凝視）は、幻覚のメカニズムを対象とした研究にはあまりに非特異的である。
結論として、有益な知見が得られたものの、統合失調症の「声」や「幻影」の原因を完全に理解するにはまだ長い道のりであった。 この短い論説が、この魅力的で挑戦的なテーマに対する関心と思考を高めるきっかけとなることを期待している。