メンタルヘルスに関する法律と制度
精神患者が精神病院と刑務所を行き来する二重回転ドア現象により、法医学精神医学者は精神保健制度における相互作用と司法・矯正制度との関連について深く認識するようになりました。 法医学者は、法的な問題に関与することによって、精神衛生法の立案と適用、特に多くの国で治療の必要性とは対照的な危険性の判断に基づく強制収容、精神障害者の管理、無能力者の法的保護といった問題に大きな関心を持つようになった(5)。 法医学精神科医は、暴力や将来の暴力的行動の可能性を評価することが専門領域であることから、通常、暴力的な市民収容患者によってもたらされるリスクについて決定を下すよう求められる。 精神保健に関する法律では、短期間の入院であっても拘束が強すぎること、古い精神病院の閉鎖による脱施設化、一般精神科への短期入院とその後の地域治療への医療提供体制の変化、刑務所に入ることになる多くの精神患者の存在が、多くの国で精神保健システムの漂流を感じさせている。法医学的精神医学の発展は、法律の改正や精神医学による行動の説明がより自由に受け入れられるようになったことが原因かもしれませんが、より直接的な理由は、法医学施設、刑務所、刑罰施設に多くの精神患者が収容されていることなのです。 2690>
司法・矯正制度に現れる多数の精神患者を説明するために最もよく唱えられる理由のひとつは、過去50年間に政府が実施した脱施設化政策である。 一般に、脱施設化とは、大規模な精神病院を閉鎖し、一般病院の精神科病棟への短期入院、外来治療、心理社会的リハビリテーション、代替住宅、その他の地域サービスを提供し、患者を地域社会に移住させるという立法決定のことである。 しかし、このような決定は、計画や、再定住または脱施設化される患者のニーズの評価に対応していないことがあります。 また、提供されるサービスの性質や、患者の移転先となるコミュニティの特徴についても、明確な考えはなかった。 したがって、その決定は、適切な科学的推論というよりも、むしろ修辞的で政治的な信念に基づいてなされたのである。 脱施設化は、多くのコミュニティで精神障害者のニーズを前面に押し出した、賢明で進歩的で人道的な政策であるとする者もいる。 この点で、脱施設化は非常に効果的であった。 脱施設化は、患者が自分自身のケアやリハビリテーションに関与するようになったこと、以前の時代に蔓延していた治療的ニヒリズムに疑問を投げかけたこと、地域社会や一般病院、学術センターにおける精神患者の可視性を高めたこと、以前は長期間の施設収容の悪影響で歪められた病気の過程をよりよく理解できるようになったこと、研究・学習の推進力を与えたこと、精神患者の人権や公民権に対する認識を高めたこと、などが評価されている。
一方、脱施設化にはさまざまな負の効果もあるとされている。 法的には、脱施設化は、法律活動家とともに、精神科診療に訴訟やコストのかかる過剰な法律化・過剰な規制を与えるものとして非難されている(7)。社会的には、一連の有害な影響が、コミュニティにおける精神障害者の運命に直接影響を及ぼしている。 社会的には、「回転ドア患者」（繰り返し頻繁に入院する必要のある患者）の報告(8)や、ホームレス集団のうち少なくとも30％が慢性的な精神障害者であるという報告(9)などがある。 住居があったとしても、それは都心の荒れ果てた長屋や大都市の精神科のゲットーにあることが多く、そこでは、奪われ、混乱した精神患者が独り言を言いながらボーッと歩いており、強盗、レイプ、虐待、身体的暴力の犠牲者になりやすい場所である。 脱施設化はまた、犯罪化(11)や精神保健制度から司法・矯正制度への精神患者の移行、地域社会で一部の精神患者が見せる暴力的な行動についても非難されてきた。 財政的な制約からか、あるいは近視眼的な行政からか、多くの地域では、当初の政策で想定されていたような適切な地域資源や地域代替策の開発よりも早く、精神病院が空っぽになってしまったというのが実情である。
脱施設化の不幸な後遺症は、広く利用できるようになった有効性と効果を高めたよりよい薬物や、心理社会的治療戦略という形で、保護観察に代わる治療法が存在することを認識して、対抗すべきであり、それは地域社会の精神障害者の管理のための新しい実証済みの方法を提供している（12）。 この点で、いくつかの国における精神保健裁判所の発展、投獄に代わる転換、断固たる地域治療、強力なケース管理様式、地域治療命令の使用（13）、および住宅に関するより良い政策は、精神障害者の地域居住を安定させるために脱施設化の不公平を解決しようとする社会的動きを指し示している。 同時に、反スティグマプログラムの評価では、これらの取り組みの一部が、精神疾患に対する国民の意識を変えるのに役立ち（14）、多くの国で精神障害者の治療と管理における人権問題についての認識を高めていることが示されているようだ（15、16）＜2690＞。