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はじめに

心筋挫傷は、胸部外傷ではまれな合併症であり、車速が急激に低下した事故による損傷で起こりやすい1。 心筋梗塞の検出には、心電図（ECG）、心エコー、心臓核医学画像、心臓バイオマーカーなどいくつかの方法がありますが、いずれも感度100％ではありません2、3。心筋梗塞の疑いのある患者に対して段階的にアプローチすることにより、入院する外傷患者の数を大幅に減少させ、不必要な診断処置の数を減少させることに繋がります4。 胸部の外傷性挫傷（重大な胸部外傷）を持つ人の治療の第一段階で心電図を実施すると、挫傷の可能性が高いかどうかが分かることが記録されています。したがって、クラスI推奨診断検査です5 重大な胸部外傷には複数の肋骨骨折、同時肺挫傷、血胸があります。 しかし、心電図に異常がある場合、入院当初と4～6時間後に再度バイオマーカーを測定すれば、この方法だけで陰性的中率を高めることができる。 バイオマーカーの測定はclass IIの予測陰性度の一部である。5, 6 ステップ1と2の検査結果が異常である場合、または患者がショック状態で心因性の原因が考えられる場合は、エコー検査または長期モニタリング（24～48時間）を推奨する。7-10 最新の研究では、胸骨骨折における心エコーの必要性は最小であるとされている1。 したがって、ルーチンの心エコー検査の推奨は限られた価値しかない。

救急部での外傷患者の心筋挫傷の診断はまだ困難であり、最も高度な診断検査は高価で、イランの現在の悲惨な状況下では利用できない。 この研究では、適切な診断アルゴリズムと、そのような患者に対処する際の多くの不確実性を排除するためのステップを提供することを試みた。

Statement of Problem

都市部における外傷の流行と、挫傷と心筋梗塞の診断のための特定の検査の欠如に基づいて、我々は、外傷患者の不必要な診断費用と長期入院を減らすガイドラインとして、ステップバイステップの診断の論理を提案することに決めた。 心筋挫傷の診断は剖検が唯一の決定的な検査であり，施設レベルの異なる施設に紹介された心筋挫傷疑い患者を管理するのに適した安全なプロトコルを考案する必要がある。 そこで，多くの論文の分析から適切なアプローチを提案し，利用可能な統計データと科学的根拠に基づいて，合理的かつ安価なガイドラインを提示する。 PubMedのインターフェースを用いてMEDLINEのコンピュータ検索を行った。 1977年から2012年までの心筋梗塞について，英語の引用文献を一次検索戦略で照会した。 (心筋梗塞） AND （Blunt Chest Trauma）。 論文は、循環器内科と心臓血管外科の共同研究センターから選択した。 また，PubMedの関連論文も抽出し，一次検索と類似した論文を同定するために使用した。 これら2つの方法によって認識された104の論文のうち，33の論文が鈍的胸部外傷後の心筋挫傷であることが確認された。 各論文は，ワークグループの著者2名により査読された。 このガイドラインに対する最終的な意見と勧告のために、データを収集し、コンセンサスを得た。

Questions to be addressed

外傷患者への対応における最も重要な疑問は以下のとおりである：

心筋梗塞の疑いのある患者にどう対応するか？

検査結果が正常な場合と異常な場合では、どのような対応が必要ですか？

どの程度の入院期間が必要で、どの程度の患者が退院可能ですか？

退院後の追加措置は必要ですか？

どの重大な胸部外傷患者が手術を必要とするか？

心筋梗塞の疑いがある患者の治療に対するロジスティックなアプローチは、いくつかの重要な質問に答えることによって説明できる：

1. 鈍的胸部外傷（BTT）後に心筋挫滅損傷（MCI）が疑われるのはどの患者か5, 11

MCI はBTTの珍しい副作用で、通常は自動車事故や突然の速度低下による事故（減速損傷と呼ばれる）に起因している。 また、胸部への直接打撃によって生じることもある。

BTT後のMCIの正確な発生率は不明であるが、ある研究では8%から71%であると報告している。11 確定診断は、解剖時に直接見ることによってのみ達成可能である。 MCIを診断するには強い疑いが必要である。 重大な胸部外傷を負った患者は、MCIになりやすい。 このような状況において、重大な外傷とは、多発性肋骨骨折、血胸、肺挫傷、胸腔内血管損傷などである。 これらの外傷を受けた患者は、13％の確率で鈍的心筋挫滅を起こす。 また、鎮痛剤で軽減できない狭心症や梗塞のような痛みを感じることがあります。 息切れがすることがあるので、診察は非特異的であるべきである。 胸部虚脱、胸壁圧痛、不整脈や異所性拍動、洞性頻脈を認めることもある。 一般的な症状を伴わないこともある。 胸骨骨折は必ずしも重大な損傷を示すものではないことに留意する必要がある。 したがって、患者の症状や身体検査は、MCIの診断に特化したものではない。 外傷の重症化のメカニズムに基づき、適切な診断手段を講じる必要がある。

2.MCIが疑われる患者に対する合理的で適切な診断手段とは？

そのような患者を対象とした試験に基づいて、クラスIの推奨は12誘導心電図である。 特に、右心室（RV）に適応した右心電図（V4R）や誘導数が限られた心電図は有用ではない。そのため、12誘導心電図はMCIを疑う患者の最初のステップとなる12、13

ECGは感度が高く、MCIの最良の単一予測因子である。 実際、MCI患者の40%から83%は心電図に異常があるとされる。 心電図で確認できる最大の異常は不整脈で、一般に最初の24～48時間以内に確認される。 心室細動は最も一般的な死因である。 左心室（LV）挫傷は、ST-Tと病的Q波の異常として現れます。 心房細動は予後不良と相関がある。 右脚ブロックは一般的である。 第一度房室ブロック、左房室ブロック、半ブロック、第三度房室ブロックも見られる。

残念ながら、挫傷の重症度と不整脈の間には関係がなく、外傷の影響に伴う心電図の変化は弱い。15-18 MCIが疑われる患者において、トロポニン値と心電図を評価すれば判断できるだろう：

1. 心電図が正常でトロポニン検査が陰性であれば、MCIはほぼ否定され、安定していれば退院できる

2. 最初の心電図が異常であれば、24～48時間の監視が勧められる。 感度を上げるために、2回目の心電図を前回の心電図と比較するのがよい。

3. 最初の心電図が異常でトロポニン検査が陽性の場合、次の診断ステップが必要である。 5, 6

経食道心エコー（TEE）は、経胸壁心エコー（TTE）よりも感度が高いが、（TTEとは異なり）正しい姿勢を保つ必要がないため胸部大動脈が見えず、大動脈破裂の90％が破裂をよく示す峡部で発生するため、経胸壁心エコーは経食道心エコーよりも感度が高い。 RV流出路はTTEでは見えないが、TEEでは検出できる。 TTEは心電図や酵素検査との相関が良くない。 心エコー検査は、以下の条件下で合理的かつ必要である：

1. 初回心電図が異常でトロポニン検査が陽性の場合

2. 外傷患者がショック状態にあり、非心臓的原因が否定される場合

3. 心電図で血行動態不安定または不整脈が認められる場合

3. TTEが有用でなく，心因が疑われる場合はTEEを推奨する5, 6, 19-22

胸骨骨折があってもMCIとはならず，心電図正常，トロポニン試験陰性であればモニタリングは不要であることは特筆される。 胸部X線、心電図、トロポニン値が正常であれば、退院可能である。

あるレトロスペクティブな研究では、100人中67人が孤立性胸骨骨折で、心電図の異常結果に基づいて、MCIは4％と報告されています23。したがって、孤立性胸骨骨折では心エコーは推奨されません。 従って、MCI患者における以下の観察可能な障害に基づいて、その後の治療ステップを決定することができる。

1. 心電図異常で壁運動異常と駆出率の低下が見られる場合、血管造影が必要である＜8248＞＜9433＞2.著しい胸水とタンポナーデがあり、介入と手術が必要な場合＜8248＞＜9433＞3.心電図異常で心電図が異常な場合、心電図が異常な場合＜8248＞＜9433＞4.心電図の異常で心電図が異常な場合＜8248＞＜9433＞ 5. 心エコーで重大な心臓弁膜症や即時手術を要するLV機能障害が認められる場合

4. 外傷後の急性心機能悪化例では、正常血管造影による陽電子輸液や大動脈内バルーンポンプによる治療が不可欠である

5. 破裂構造は、心室中隔、心室瘤、心室への大動脈瘻などの目に見える異常の重症度から判断する6

MCI患者のうち心筋梗塞症状を持つ患者は、ごく一部ですが病院に紹介されることがあります。 そのほとんどは実際の冠動脈狭窄ではなく、外傷後5-7日目にST変化を示す。 これらの患者は間違いなく血管造影を必要とするが，多くの場合，冠動脈の活動性は正常である。 これらの患者が心筋梗塞を起こした理由は、その場での血栓症や解離である可能性がある。 抗凝固剤の服用が禁止されていなければ、経皮的冠動脈インターベンションを行うことができる

3. 核医学検査はどんな場合に妥当か

TC99による心筋灌流は心筋灌流の低下を示すことができるが、MCI診断には推奨されずルーチン使用としては妥当でない

。

タリウムによる心筋灌流は左室（LV）評価に有用であるが，右室（RV）位置のため，右室（RV）挫傷がLVを倍増させている24-27 いくつかの研究では，スキャンはMCIの検査に有用ではないことが示されている．

4.ポジトロンCT（PET）による心筋代謝の研究は外傷に価値があるか28, 29

心エコーと心電図の結果が異常で、冠動脈造影が正常であれば、PETと単光子放出コンピュータ断層法（SPECT）による潅流で代謝を評価することが可能です。 灌流と代謝の異常が一致すれば、梗塞診断が確立される。 心筋梗塞が疑われた45歳の患者にPET代謝を用いた最初の報告がPai M.らの研究で取り上げられている29

今日、心筋の生存率を評価する最善の方法は、ルーチンでの使用は推奨されていないが、フッ素18 (18F-FDG) を用いたPETである。

MCIが疑われる人でエビデンスが十分でない場合は、クラスIIIの勧告にあり、以下の点が参考になる：

1. すべての外傷患者に対する定期的なトロポニンチェックと異常がある場合の連続チェックが推奨される。 (最適な管理時期については言及されていません。)

2. 心エコー、CTスキャン、心臓磁気共鳴画像などが正常な患者には、血管造影や薬物療法は有効ではありません。

3. 心臓病や心電図異常に伴う不安定な状態の高齢者では、肺動脈カテーテル30（スワンガンツ）を使用したモニタリングと手術が妥当です。

   つまり、外傷救急病棟に入院した外傷患者のMCI発見のための新しいアルゴリズムは図1に示す通りです。

   Blunt chest trauma algorithm for detection of myocardial contusion injury (MCI) in trauma patients.の略で、外傷患者の心筋挫傷（MCI）を検出するためのアルゴリズム。

   ECHO、心エコー；TEE、経食道心エコー；TTE、経胸壁心エコー；ECG、心電図；CXR、胸部X線

   心筋酵素

   心筋酵素は心筋細胞膜へのダメージを受けて何らかの理由で血液循環中に放出される低分子である。 心筋酵素にはいくつかの種類があり、最も特異的なのはトロポニンIとトロポニンTである。ケラチンホスホキナーゼやミオグロビンなどの他の酵素は筋肉量外傷の観点からCPK MBの増加で偽陽性が大きく、外傷患者には推奨されない。

   胸骨骨折今日、胸骨骨折は外傷の重症度を反映せず、心エコーとトロポニン酵素正常の表示で診断の付加価値はない。 したがって、これらの外傷患者を安全に退院させることができるだろう。

   外科的修復

   外傷患者において、重大で深刻な弁膜症の損傷では外科的修復が必要である。 弁膜症が心不全やショックにつながる場合は、手術による修復や弁置換が避けられない。 心タンポナーデに至る心筋破裂、冠動脈裂傷や大動脈の場合は、外科的修復が妥当かつ必要である。

   その他の診断検査

   打撲傷の疑いのある状態でのルーチン、時間効率、コスト効率の良い検査の適応は本文で述べたとおりである。 心臓核医学検査や心筋灌流検査などの検査はコストがかかりすぎる。 心臓挫傷につながる事故に関連した肋骨や肺の損傷を経験した患者の中には、心臓、肋骨、動脈に重大な損傷があるかどうか、または骨折があるかどうかを判断するために他の手段を用いることがある。 これらのツールには、心臓のコンピュータ断層撮影（CT）ス キャン、胸部X線撮影、心臓の活動を監視する心電図、心臓を通 る血液の流れを可視化する心エコー図などがある31。 Elieらの研究結果によると、適切な患者には心エコー、心電図、トロポニン検査を組み合わせて利用することで、鈍的外傷患者の診断とリスク層別化を進めることができるかもしれない。 胸部外傷の管理・診断に胸腔鏡の使用は増加するであろう。 血胸や心タンポナーデのような症例の診断に超音波を使用することは、より普及するでしょう。 最後に、CTスキャン技術は、胸部大動脈とその分枝の大きな損傷の診断に、より頻繁に使用されるようになるであろう。 血管内治療法はさらに発展し、大血管の損傷を修復するために、より頻繁に使用されるようになるでしょう。 33

   Recommendations

   • 診断およびクラスIの推奨事項の最初のステップは、外傷メカニズムに基づく心筋挫傷の疑いのあるすべての外傷患者における心電図である。

   • 心筋酵素のコントロールはクラスIで推奨されていませんが、挫滅が強く疑われる患者においてECGと同時に心筋酵素のコントロールを行うことはクラスIIで推奨されています。

   心電図は診断のファーストラインではありません。 心電図が異常な場合、外科的原因に基づいて心筋酵素とショックが正当化されないので、心電図は論理的であり、クラスIIの構成要素として推奨される

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